Материал: КР детская урология
ГЛАВА 9 / Уродинамика |
121 |
|
ся у 7-10% детей школьного возраста. Сочетание урологических проблем с функциональными нарушениями кишечника известно в течение многих лет, однако этиология данного состояния до сих пор не выяснена. Функциональные запоры классифицируются по системе ROME III (табл. 1). Одним из критериев является наличие переполненной каловыми массами прямой кишки, что может влиять на функцию мочевого пузыря. Вызываемое при этом хроническое растяжение прямой кишки у детей с наличием нарушений функции НМП или ИМВП может иметь очень важное значение, даже в отсутствие других критериев. Анамнез мочеиспусканий и дефекаций является наиболее информативным источником получения данных о функции НМП и кишечника, и должен выясняться у всех детей перед началом какого-либо обследования. Медицинские работники должны иметь в виду, что родители обычно ничего не знают об особенностях дефекации их детей. При этом рекомендуется заполнение дневника дефекации в течение двух недель, в который вносится частота дефекаций, консистенция стула и эпизоды каломазания. УЗИ также помогает в диагностике нарушения опорожнения кишечника.
Подробности использования дневника мочеиспусканий будут обсуждены в следующей части.
Следующим этапом является клиническое обследование. Необходимо соблюде-
ние определённого протокола во время первого осмотра ребёнка, при этом очень важен тщательный осмотр. Также имеются определённые детали, требующие осо- бого внимания со стороны детского уролога, такие как:
•Неврологический статус: включает срединные аномалии области спины, реф- лексы нижних конечностей и ануса, чувствительность зоны. Некоторым детям показано подробное обследование у детского невролога.
•Общая гипермобильность суставов: нестабильность шейного отдела позво-
ночника встречается у 15% детей с общей гипермобильностью суставов. Тщательный осмотр области гениталий: включает стеноз наружного отверстия
уретры у мальчиков (например, после циркумцизио), аномалии меатуса у девочек или следы насильственных действий.
Табл. 1. Критерии запоров у детей и подростков по системе Rome III (J Neurogastroenterol Mot, 2011, 17: 35-47)
У детей с четырёх лет должно иметься как минимум два из перечисленных
признаков.
1.Два или меньше эпизода дефекаций за неделю.
2.Как минимум один эпизод каломазания за неделю
3.Наличие в анамнезе применения удерживающих поз или произвольное откладывание акта дефекации.
4.Кишечные колики и тенезмы в анамнезе
5.Наличие переполненной каловыми массами прямой кишки
6.Стул большого диаметра, затрудняющий опорожнение
122 |
ГЛАВА 9 / Уродинамика |
3. История (дневник) мочеиспусканий
Дневник мочеиспусканий позволяет оценить функцию нижних мочевыводящих путей в естественных условиях. Он становится показательным после формирования у детей навыков контроля за мочеиспусканием, как правило, в возрасте 5 лет (табл. 2)
Табл. 2. Рекомендации ICCS по заполнению дневника мочеиспусканий (J.urol, 2006)
Продолжительность и объём мочеиспускания |
48 часов |
|
Пробуждение для мочеиспускания ночью |
14 |
ночей |
Дневное недержание мочи |
14 дней |
|
Ночное недержания мочи |
14 |
ночей |
Объём выделенной при недержании мочи |
7 |
дней |
Другие симптомы нижних мочевых путей |
14 дней |
|
Объём, время и тип выпитой жидкости |
48 часов |
|
Время отхода ко сну и время пробуждения |
14 дней |
|
Оценка функции кишечника (описана выше) |
14 дней |
|
Определение объёма выделенной при недержании мочи определяется путём
взвешивания памперсов, но в педиатрической практике применяется редко.
4. Урофлоуметрия и объём остаточной мочи
Урофлоуметрия – неинвазивная и относительно недорогая методика, используе-
мая с диагностической целью, в качестве элемента лечения методом биологической обратной связи и для последующего наблюдения за пациентами.
Измерение характеристик потока и объёма остаточной мочи может пре- доставить очень важную информацию о функции НМП, однако её значение
не должно быть переоценено. Исследование считается объективным лишь у детей, имеющих произвольный контроль мочеиспускания и желающих сотрудничать, что редко встречается ранее 5 лет. Урофлоуметрия должна выполняться как минимум дважды при условии нормального питьевого режима
ребёнка.
4.1. Скорость потока мочи
ICS и ICCS предложены следующие показатели: максимальный поток, сред-
няя скорость потока, длительность потока, длительность мочеиспускания, объ-
ём выделенной мочи и скорость достижения максимального потока мочи. Все
эти параметры обеспечивают дополнительной информацией о функции нижних мочевых путей. Так называемое «правило большого пальца» (The rule of thumb) гласит, что УФМ считается объективной при объёме выделенной мочи более 100 мл или более 50% предполагаемого объёма мочевого пузыря (или, бо- лее приемлемо, не менее 50% максимального объёма выделенной мочи по пока-
заниям дневника мочеиспусканий). Точных показателей нормы потоковых ха-
ГЛАВА 9 / Уродинамика |
123 |
рактеристик как таковых нет, однако считается, что дети опорожняют мочевой пузырь в течение 15 секунд. Максимальный поток должен фиксироваться на пике кривой в течение как минимум 2 секунд. Быстрые острые зубцы на кривой УФМ обычно являются артефактами. Если площадь кривой максимального по-
тока равна или превышает площадь оставшегося общего объёма выделенной
мочи, то максимальный поток считается в пределах нормальных показателей. По сравнению со взрослыми, показатели потока мочи у детей обладают меньшей информативностью.
Предполагаемый объём мочевого пузыря у детей до 12 лет может быть рассчи- тан по формуле:
ОМП (мл) = 30 + возраст в годах х 30.
4.2. Форма кривой УФМ
У детей форма кривой УФМ имеет большее значение. Нормальный график должен быть представлен гладкой кривой в форме колокола (рис. 1).
При описании кривой УФМ применяются следующие термины:
•Башенная форма – кривая с высокой амплитудой и короткой длительностью
мочеиспускания. Возникает при сильном сокращении детрузора, обычно при интенсивном расслаблении мышц тазового дна (рис. 2).
•Кривая в виде плато – увеличено время мочеиспускания, обычно низкие по- казатели максимального и среднего потока, что свидетельствует о возможной инфравезикальной обструкции (рис. 3).
•Стакатто-кривая. Удлинённый изменяющийся по амплитуде поток, обычно
встречается при сокращениях/гиперактивности сфинктера (рис. 4).
•Прерывистая кривая – график представлен отдельными вершинами, разде- лёнными периодами отсутствия потока мочи. Встречается у детей с гипоактив- ным и несократимым мочевым пузырём, которые мочатся при помощи натужи- вания (рис. 5).
Кривая УФМ довольно информативна, но не может использоваться в качестве
самостоятельного метода диагностики определённой патологии.
Рис. 1. Нормальная кривая УФМ – |
Рис. 2. Башенная форма |
в форме колокола |
|
124 |
ГЛАВА 9 / Уродинамика |
Рис. 3. Плато |
Рис. 4. Стакатто |
Рис. 5. Прерывистое |
Рис. 6. Артефакт |
4.3. Остаточная моча
Остаточная моча выявляется при помощи УЗИ. Обычно это делается после УФМ, но может быть выполнено после любого мочеиспускания. Как правило, дети, приученные к горшку, должны опорожнять мочевой пузырь полностью. В соответствии с рекомендациями ICCS, опорожнение мочевого пузыря с наличием остаточной мочи
не более 5 мл является нормой. Объём остаточной мочи от 5 до 20 мл является по- казанием для повторного исследования. Более 20 мл по данным повторных исследований означает несостоятельное опорожнение. На практике при исследовании
должныприниматьсяврасчётизбыточныйприёмжидкостинаканунеисследования
и задержка выполнения УЗИ после микции, что может повлиять на результат.
5. Уродинамические исследования
Уродинамическое обследование изучает функцию детрузора и уретры в течение всего цикла наполнения и опорожнения мочевого пузыря.
Очень важно предоставить исчерпывающую информацию о проведении ис-
следования ребёнку и родителям до его выполнения. Необходимо объяснить по- казания к исследованию, при этом полезно применение буклетов. Большинство
детей с нарушениями функции нижних мочевыводящих путей достаточно взрос-
ГЛАВА 9 / Уродинамика |
125 |
лые, чтобы понять цель исследования и помогают в его проведении. У грудных
детей с врождёнными аномалиями мочевыводящих путей также исследование
проводится без затруднений. Основную проблему составляет возраст от 2 до 4 лет, а также дети с задержкой психического развития. Они слишком беспокойны,
слишком маленькие и/или недостаточно развиты для сотрудничества в исследовании, поэтому перед подобным инвазивным исследованием приходится прибегать к специальным мероприятиям.
5.1. Выполнение уродинамического исследования у детей.
Исследование должно проводиться в располагающей для ребёнка обстановке.
Необходима комфортная температура, особенно в случае необходимости клини-
ческого обследования. Ребёнку позволяют взять с собой любимые игры, книги или
фильмы/мультики, чтобы чувствовать себя более комфортно во время исследования. В редких случаях показано применение премедикации с седативной целью (при этом нужно учитывать возможный эффект данных препаратов на результат исследования). Специальной подготовки кишечника не требуется, однако перед исследованием необходимо избегать задержек стула. Не рекомендуется применение местных анестетиков, однако, они не противопоказаны. Производится катетеризация двухходовым катетером № 6 или 7 Fr. При необходимости используется катетер
Tiemann. Катетер в мочевой пузырь также может быть введён путём надлобковой
пункции. В данном случае исследование необходимо выполнять спустя минимум 5-6 часов после катетеризации. Небольшой баллонный катетер помещается в прямую кишку. Накожные электроды накладываются на перианальную область для регистрации активности сфинктера.
При уродинамическом обследовании у детей используется стандартная система, способная регистрировать электромиографические потенциалы как минимум в 1000 Гц. Жидкость, вводимая в мочевой пузырь, должна быть подогрета до температуры тела. Если имеется возможность, до наполнения мочевого пузыря исследуется профиль уретрального давления, хотя практическое значение измерения уретрального давления в педиатрической практике находится под вопросом.
Во время одного исследования должно проводиться не менее двух циклов наполнения и опорожнения мочевого пузыря.
5.2. Фаза наполнения
Оценка функции мочевого пузыря во время его наполнения также называют цистометрией.
Фаза наполнения начинается с момента введения жидкости и заканчивается с разрешением помочиться. У маленьких детей, которые помочились без разреше-
ния, различия в наполнении и опорожнении могут быть выявлены лишь по окончании исследования.
В соответствии с ICS, физиологическим называется наполнение мочевого пузыря, не превышающее по скорости предполагаемый максимальный диурез (вес тела,
разделённый на 4, выраженный в мл). В повседневной практике скорость введения составляет 5 - 10% предполагаемого объёма мочевого пузыря за 1 минуту. Следует учесть, что максимальный предполагаемый объём может отличаться от реального максимального объёма выделенной мочи по данным дневника мочеиспусканий.