Материал: КР детская урология

При повторном наполнении скорость введения может быть скорректирована в зависимости от показателей результатов первой попытки.

Не существует чётких критериев, определяющих момент остановки наполнения пузыря. Однако существуют определённые рекомендации:

•Ребёнок испытывает сильное желание помочиться или чувствует дискомфорт.

•Возникает мочеиспускание

•Скорость подтекания мочи выше скорости введения жидкости

•Детрузорное давление превышает 40 мм.вод.ст.

•Объём введённой жидкости превышает 150% предполагаемой ёмкости моче- вого пузыря

Если объём выделяемой мочи по данным дневника мочеиспусканий превышает предполагаемыймаксимальныйобъёммочевогопузыря,товведениежидкостимо- жет продолжаться до достижения объёма из дневника.

А) Чувствительность мочевого пузыря во время цистометрии.

•Нормальнаячувствительность.РекомендацииICS(первоеощущениенаполне- ния, первый позыв на мочеиспускание и императивный позыв) применимы лишь к детям старшего возраста. Императивный позыв (сильное, непреодолимое желание помочиться), пожалуй, единственное ощущение, о котором дети могут сообщить.

•Для описания чувствительности мочевого пузыря в фазу наполнения у взрос- лых используются различные термины - сниженная, повышенная, отсутствующая, неспецифическая, болезненный мочевой пузырь и т.д. У детей, если наполнение

мочевого пузыря до предполагаемого возрастного объёма не вызывает никаких

ощущений, может применяться термин «сниженная чувствительность». Б) Функция детрузора.

•Нормальной называется функция детрузора, при которой не происходит из-

менения давления в ответ на провоцирующие факторы (кашель, натуживание)

•Гиперактивностьдетрузора:согласнорекомендациямICS,нетнижнейграницы

амплитуды непроизвольных сокращений детрузора, однако результаты трактовки

амплитуд менее 5 см.вод.ст. могут быть ненадёжными. ICCS определяет гиперак- тивность детрузора, как подъём давления более 15 см.вод.ст. над основной линией.

Термин нейрогенная гиперактивность мочевого пузыря применяется при наличии неврологического субстрата. Идиопатическая гиперактивность детрузора ставится при неясной этиологии заболевания.

•Комплаенс мочевого пузыря. Комплаенс мочевого пузыря характеризует зави- симость между давлением в мочевом пузыре и его наполнением. На сегодняшний день у детей нормативных показателей данного параметра не существует.

•Цистометрическаяёмкостьмочевогопузыря–объёммочевогопузырявконце фазы наполнения или сумма объёмов выделенной и остаточной мочи.

•Согласно определению ICCS, детрузорное давление в 10 см.вод.ст. при до- стижении предполагаемого максимального возрастного объёма мочевого пузыря

является нормальным. Очень важно оценить наклон кривой наполнения. Быстро нарастающий график означает низкий комплаенс.

В) Функция уретры.

У детей функция замыкательного механизма оценивается при помощи ЭМГ та-

зового дна. Измерение профиля давления уретры утверждены ICS, но не являются стандартом применения у детей.

•Нормальный сфинктерный механизм обеспечивает определённое замыкатель- ное давление уретры в фазе наполнения даже при повышении внутрибрюшного

давления, однако оно может быть преодолено гиперактивностью детрузора.

•Для описания функции уретры используются следующие термины:

-недержание мочи, связанное со сфинктерной недостаточностью – подтекание мочи в связи с ослаблением замыкательной функции сфинктера в отсутствие повышенного внутрибрюшного давления и гиперактивности детрузора;

-стрессовое недержание мочи – непроизвольное подтекание мочи при повышении внутрибрюшного давление в отсутствие сокращений детрузора;

-внутрибрюшное давление подтекания – внутрипузырное давление, при котором возникает недержание мочи при повышении давления в брюшной полости в отсутствие сокращений детрузора;

-детрузорное давление подтекания – минимальное детрузорное давление, при котором происходит подтекание мочи в отсутствие сокращений детрузора и повышения внутрибрюшного давления.

5.3.Фаза опорожнения

Изучение функции мочевого пузыря и сфинктерного механизма во время мочеиспускания также называется «исследование давление-поток» или микционная цистометрия.

А) Функция детрузора.

•Норморефлекторный мочевой пузырь – нормальным мочеиспусканием называется произвольное длительное сокращение детрузора, приводящее к полному опорожнению мочевого пузыря в пределах нормального временного диапазона и при отсутствии обструкции. У детей, не приученных к горшку, сокращение детрузора может быть непроизвольным.

•Нарушения функции детрузора.

-гипорефлекторный мочевой пузырь – сокращения недостаточной интенсивности или продолжительности, приводящие к удлинению времени опорожнения мочевого пузыря.

-арефлекторный мочевой пузырь – отсутствие сокращений детрузора во время исследования.

Интервал нормального детрузорного давления при мочеиспускании не опреде-

лён ни в протоколах ICS, ни в стандартах ICCS. Следует отметить, что максималь- ное детрузорное давление во время мочеиспускания не равнозначно давлению при

достижении максимального потока (PQмакс). Данный факт отражает связь между давлением и потоком и позволяет выявить инфравезикальную обструкцию. В среднем, максимальные цифры давления при использовании катетера 6 Fr составляют

66мм.вод.ст.умальчикови57мм.вод.ст.удевочек. Уноворождённыхимальчиков

грудного возраста это давление может быть значительно выше (до 118 и 75 см.вод. ст. соответственно).

Б) Функция уретры (сфинктера).

• Нормальной функцией сфинктера является его раскрытие и поддержание рас-

слабленного состояния для обеспечения опорожнения мочевого пузыря при нормальном давлении.

У детей функция сфинктера оценивается при помощи УФМ и ЭМГ, но электромиографическая активность сфинктера не может быть выделена среди общей ак-

тивности мышц тазового дна.

• Нарушение функции сфинктера

–дисфункциональное мочеиспускание – прерывистая или колеблющаяся струя, связанная с непроизвольными сокращениями наружного сфинктера или мышц тазового дна во время мочеиспускания у детей без неврологических нарушений.

–детрузорно-сфинктерная диссинергия – сокращения детрузора, возникающие одновременно с непроизвольным сокращением наружного сфинктера\мышц тазового дна. Данный термин применяется у пациентов с нейрогенными нарушениями нижних мочевыводящих путей.

Совмещение рентгенвизуализации под ЭОП с уродинамикой (видеоуродинамическое исследование) может предоставить дополнительную информацию об анатомической структуре и функции нижних мочевыводящих путей. Данная методика позволяет проводить измерение внутрипузырного давления при наличии ПМР, расслаблении шейки мочевого пузыря и подтекания мочи. Следует помнить, что довольно трудно выполнить измерение детрузорного давления у детей с высокой степенью ПМР. Низкие цифры давления в данном случае отражают давление во всех системе, включая мочеточники и собирательный комплекс. Возникновение же ПМР на фоне высоких цифр внутрипузырного давления свидетельствует о вторичной природе рефлюкса.

Гиперактивность

детрузора

Детрузорное

давление

Плато

Расслабление мышц

тазового дна

Рис. 7.

6. Правило четырёх часов наблюдения

Данный приём позволяет оценить функцию нижних мочевыводящих путей у грудных детей. Он включает наблюдение за ребёнком в естественных условиях с

периодическим контролем с помощью УЗИ наполнения и опорожнения мочевого