Материал: КР детская урология
ГЛАВА 1 / Гидронефроз и обструкция ЛМС |
11 |
мические особенности лоханки, расширенной по экстраренальным причинам (но не обструкционной), с нормальными чашечками и паренхимой (рис. 2), мы склоняемся определять гидронефроз, как расширение лоханки с дилатацией некоторых чашечек. Другие критерии, такие, как отношение размера чашечек к толщине паренхимы, были признаны менее эффективными в определении степени дилатации.
Рис. 1 Односторонний гидронефроз справа, передне-задний размер лоханки 38 мм. Поперечный
(вверху) и продольный (внизу) виды.
12 |
ГЛАВА 1 / Гидронефроз и обструкция ЛМС |
Рис. 2. Гидронефроз, внепочечная лоханка. Максимальный размер лоханки 47 мм, передне-задний размер 28 мм
2.2 Изотопная ренография: MAG-3 (Mercaptoacetyltriglycine) сканирование почки
Динамическая диуретическая изотопная ренальная сцинтиграфия – это неинвазивный метод, позволяющий анализировать функцию каждой почки и ее эвакуаторную функцию. Радиофармакологическим препаратом выбора является Tc99m-MAG3 (меркапто-ацетил-триглицин), особенно у грудных детей: это тубулярный агент, с высокой устойчивостью к протеину, высокой канальцевой секрецией и низким распределением в экстраваскулярном пространстве и низкой фоновой активностью впоследствии.
Последовательно в динамике можно выявить 2 разные фазы в работе на кривой время-активность: фаза накопления с быстрым увеличением активности, когда изотопный индикатор попадает в почку, и фаза эвакуации, когда индикатор экскретируется в собирательную систему почек.
Раздельная функция каждой почки. Изотопная ренография предоставляет количественное определение раздельной функции каждой почек посредством сравнения наклона кривой время-активность каждой почки в течение фазы накопления. MAG-3 сканирование может также предоставлять оценку абсолютной ренальной функции, хотя это намного менее надежный способ, чем исследование уровня гломерулярной фильтрации с использованием 51Cr-EDTA. В оценке односторонних заболеваний специалист должен
иметь в виду, что раздельная ренальная функция – это сравнительный анализ, даже если другая почка находится в патологическом состоянии. Отсюда, сбалансированная раздельная функция каждой почки не всегда значит нормальное функционирование почек, а иногда – одинаково поврежденные почки. В добавок, допускается, что «статическое» DМSА сканирование почки позволяет проводить более точную оценку дифференциаль-
ной почечной функции, особенно при плохо функционирующих обеих почках.
Фаза эвакуации. Снижение активности в области интереса, также называемое «дренажная кривая», отражает вымывание мочи в собирательную систему. Суще-
ГЛАВА 1 / Гидронефроз и обструкция ЛМС |
13 |
ствовали значительные споры касаемо того является ли нарушение опорожнения ЧЛС на наличие обструкции или только лишь на отсроченное ее опорожнение. Действительно существует несколько характерных параметров, среди которых степень дилатации, степень гидратации, индивидуальная функция почек, скорость потока мочи, хронометраж опорожнения почки при назначении диуретика, наполненность мочевого пузыря, хронометража фазы мочеиспускания. Сейчас многие врачи сходятся во мнении, что только анализ наклона кривой эвакуации радиофармпрепарата это слишком упрощенный подход к достаточно сложному процессу.
Наиболее очевидный критерий гидронефроза – это дилатация по причине того, что невозможно ожидать опорожнение расширенной лоханки так же быстро, как и лоханки маленького объема. Также было показано, что полный мочевой пузырь будет замедлять отток из лоханки, также как и положение тела «лежа на спине»; нельзя делать каких-либо заключений относительно дренирования почки без оценки изображении после мочеиспускания и смены положения тела.
Объективные измерения, такие, как половина времени после инъекции диуретика, продуктивная эффективность, нормализованная почечная активность, или экскреционная продуктивность почки до и после опорожнения, не доказали себя как более эффективные параметры в оценке обструкции ЛМС. В исследованиях, изучающих естественное течение одностороннего гидронефроза, была показана возможность замедления кривой выделения у детей, у которых расширение ЧЛС и дифференциальная функция почек оставались стабильными во времени, без необходимости оперативного вмешательства (т.е. соответствовали определению критериев отсутствия обструкции).
В заключении следует сказать, что возможное нарушение дренажа при диуретической ренографии не является синонимом обструкции при одностороннем гидронефрозе, а только отражает отсроченное опорожнение расширенной собирательной системы. И нао-
борот, хороший дренаж на ренографии однозначно определяет отсутствие обструкции.
Рис. 3. MAG-3 ренография (тот же ребенок с рис. 1)
14 |
ГЛАВА 1 / Гидронефроз и обструкция ЛМС |
2.3 Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ – особенно ценный метод визуализации в урологии из-за ее превосходной возможности изображения структур, содержащих воду/мочу. Существовали огромные ожидания, что динамическая МРТ с контрастированием будет способна заменить
и УЗИ почек, и сцинтиграфию. МРТ позволяет достаточно точно визуализировать анатомическое строение интересующих органов в комбинации с оценкой их функции (рис. 4). Эта многообещающая техника, которая тщательно изучалась более 10 лет, может предоставить функциональную информацию, такую же точную, как и традиционные изотопные исследования. Дополнительные недостатки – это высокая стоимость, и необходимость седации/общей анестезии для детей старше 6-месячного возраста.
Рис. 4. МРТ почки, морфологическое (слева) и функциональное (справа) изображение. CourtesyPrPacros JP, Lyon
2.4 Исследования «давление-поток»
Уитакер впервые описал это исследование в начале 70-х годов, которое включало в себя чрескожную нефростомию, введение жидкости (10 мл/мин) и мониторирование внутрилоханочного давления. Этот тест оказался не только инвазивным, требующим общей анестезии и одновременного мониторирования под контролем ультразвука и флюороскопии, но и оказался трудным для повторного воспроизведения.
Тем не менее, усовершенствование техники изучения «давления-поток» позво-
лило обнаружить, что лоханочное давление в почке может оставаться нормальным при небольшом инфузионном потоке даже при выраженной обструкции, что поддерживает идею о том, что некоторые собирательные системы могут оставаться уравновешенными, хотя и обструктивными, и что возросшая нагрузка может привести к декомпенсации давления в лоханке до опасного уровня.
2.5 Антеградная пиелография
Перкутанная пункция с проведением антеградной пиелографии под контролем УЗИ представляет собой редкую необходимость в клинике, однако, может быть по-
ГЛАВА 1 / Гидронефроз и обструкция ЛМС |
15 |
лезной в некоторых сомнительных случаях, когда существует сомнение о точном уровне обструкции.
3. Естественное течение пренатально диагностированного гидронефроза
Рутинный антенатальный ультразвуковой скрининг был введен в практику 30 лет назад и быстро получил широкое распространение во многих странах. Во Франции, каждую беременность сопровождает, как минимум, три детальных анатомических УЗИ в 10, 20 и 30 недель гестации, стоимость которого покрывается национальной системой страхования. Среди урологических заболеваний, определяемых у 1 из 500 беременных, половину занимает односторонний гидронефроз.
До эры пренатального УЗИ гидронефроз диагностировали, главным образом, при появлении симптомов, таких как боли в пояснице, камни, гематурия или пиелонефрита у старших детей. Антенатальная диагностика позволяет выявить популяцию здоровых детей и новорожденных, не имеющих симптоматики, но страдающих гидронефрозом, от небольшого до тяжелого, с различными исходами.
Известно, что пренатально диагностированный гидронефроз может прогрессировать и вызывать гибель почечной паренхимы со временем, что соответствует определению обструкции. Также сообщалось, что такая дилатация может оставаться стабильной (большинство случаев) или уменьшаться со временем, хотя остается неизвестным, присутствовала ли здесь исходно истинная обструкция и разрешилась; или, возможно, дилатированная, но не обструктированная система просто улучшила свою работу. Потенциал спонтанного разрешения одностороннего гидронефроза, таким образом, должен отвечать на такие вопросы, как необходимость хирургического лечения, и является ли дилатация обструкцией.
Нужно отдать должное Диллону и его команде перинатальных урологов госпиталя Great Ormond Street Hospital за выдающийся объем работы, посвященной наблюдению пренатально диагностированных гидронефрозов за 25-летний период. В их сериях «естественного течения заболевания» с консервативным ведением, они показали:
–диспансерное наблюдение на основе УЗИ безопасно;
–все новорожденные, которым требовалась пиелопластика при ослабленной функции почки, при рождении имели передне-задний размер лоханки более 20 мм;
–подавляющее большинство детей, рожденных с нормально функционирующей
почкой, но которым потребовалось хирургическое лечение при снижении функции почки, имели передне-задний размер лоханки более 20 мм при рождении;
–ухудшение функции почки происходит обычно после увеличения степени дилатации.
Те же авторы показали, что ультразвук – это оптимальный визуализирующий
метод обследования для дифференцировки случаев обструкции ЛМС, в которых потребуется хирургическое лечение от тех, которые имеют клинически незначимое расширение ЧЛС. У 90% грудных детей с односторонним гидронефрозом при