Материал: КР детская урология

размере лоханки 30-40 мм и более по данным постнатальной MAG-3-ренографии отмечается критическое снижение функции почки. И, наоборот, среди тех, у кого размер лоханки составил менее 20 мм при рождении, только 11% потребуется хирургическое лечение (в этих случаях обычно отмечается большая вовлеченность чашечек, внутрипочечный тип лоханки и диагностика заболевания в течение второго триместра). «Серая зона» лежит между 20-30 мм, где у 40% пациентов функция почек может в конце концов ухудшиться, но у того же количества пациентов может наблюдаться спонтанное улучшение.

Другие авторы также изучали естественное течение пренатально диагностированного гидронефроза для оценки потенциального снижения функции почки. С. Кофф наблюдал 104 новорожденных с односторонним гидронефрозом вне зависимости от степени дилатации и изначально существовавшей степени функционального нарушения. Состояние большей части больных с начальным снижением функции почки улучшилось спонтанно. В 23 из 104 (22%) случаев потребовалось проведение отсроченного оперативного вмешательства по причине либо ухудшения функции почки, либо увеличения дилатации, либо в силу обеих причин, но все операции были выполнены до 18-месячного возраста. Из тех, кому потребовалась пиелопластика, полного снижения функции почки не происходило, в отдельных случаях функция почек в конечном итоге возвращалась к исходному уровню.

Основные выводы, которые можно сделать из серии наблюдений естественного течения гидронефроза следующие:

–большинство случаев пренатально диагностированного одностороннего гидронефроза (75%) будут либо оставаться стабильными, либо улучшаться спонтанно;

–в некоторых из них будет отмечаться нарастание степени дилатации и/или сни-

жении функции почки, что в конечном итоге потребует хирургического лечения;

–пациентов с расширением собирательной системы почки целесообразно тщательно наблюдать на амбулаторном этапе путем проведения УЗИ, при ухудшении состояния выполнять изотопную ренографию;

–риск возникновения почечной недостаточности коррелирует и с дилатацией лоханки и дилатацией чашечек. Границей, ниже которой риск возникновения почечной недостаточности во время диспансерного наблюдения является минимальным, составляет 30 мм (передне-задний размер лоханки);

–при ухудшении функции исходной нормально работающей почки в течение длительного периода наблюдения можно говорить о высокой вероятности ее восстановления после пиелопластики;

–ведение пациентов с изначально ослабленной функцией почек, вопрос спорный. У некоторых пациентов функция почек может спонтанно улучшится со временем. В то же время, даже после выполнения хирургического лечения в подгруппе больных с пренатально поврежденными почками, их функция может не восстановиться после пиелопластики, в отличие от пациентов со спонтанным ухудше-

нием почечной функции. Вероятно, будет безопаснее выполнять пиелопластику у грудных детей с изначально ослабленной функцией почек, хотя постоперативные результаты могут быть разными.

4. Симптоматический гидронефроз

Клинические проявления гидронефроза долгое время оставались главной причиной выявления обструкции ЛМС. Могут наблюдаться различные осложнения, такие, как инфекции мочевыводящих путей, протекающие с лихорадкой, симпто-

матические камни или перемежающаяся боль. В некоторых случаях последняя играет основную роль в формировании специфичной клинической картины, получившей название «острый перемежающийся гидронефроз». Обычно, такие дети (чаще старшего возраста или подростки) будут жаловаться на перемежающуюся боль в животе или пояснице, рвоту, что обычно обусловлено пересекающимися сосудами нижнего полюса почки. Важно заметить, по данным УЗИ у пациентов этой группы могут отмечаться значительные различия размера ЧЛС, вплоть до нормальных вне периода обострения. Частота кризов будет увеличиваться прогрессивно, если диагноз во время не был установлен. Большинству таких детей ошибочно ставят диагноз внутренней обструкции ЛМС.

Предоперационная подготовка включает УЗИ (во время и после криза), функциональную оценку функции почек с помощью MAG-3, также может быть полезным выполнение МРТ с оценкой анатомии сосудов для выявления пересекающихся сосудов, если это не видно при УЗИ.

5. Тактика ведения пациентов с пренатально диагностированным односторонним гидронефрозом

Односторонний гидронефроз Мочеточник не визуализируется Нормальный мочевой пузырь

ДФП: Дифференцильная функция почки. УЗИ – ультразвуковое исследование почек; МЦУ – микционная цистоуретрография.

6.Хирургическое лечение

6.1.Резекционная пиелопластика

Резекционная пиелопластика по Хайнц-Андерсону считается «золотом стандартом» выполнения пиелопластики. Такая операция включает полное разобще-

ние ЛМС, резекцию лоханки и мочеточника на небольшом протяжении, анастомоз мочеточника и лоханки. В область анастомоза рекомендована установка стента (предпочтительно «голубой» нефростент, который может быть удален без общей анестезии, в отличие от классического JJ-стента) на 5-10 дней.

Эта операция может быть выполнена как открытым, так и минимально-ин­ва­ зивным­ способом.

Открытое оперативное вмешательство можно выполнить трансабдоминальным доступом или при помощи люмботомии. Последнее проще выполнять у грудных детей, так как рубец после этого вмешательства меньше, но важно помнить, что при этом велика вероятность не заметить сосуды нижнего полюса. Это остается техникой выбора для классической открытой пиелопластики у новорожденных и грудных детей.

Трансабдоминальный доступ предпочтителен у старших детей в редких случаях, при наличии пересекающихся сосудов в сочетании с подозрением на внутреннюю обструкцию, а также в сложных случаях, таких, как повторная пиелопластика, подковообразная и удвоенная почка, или при необходимости проведения совместных вмешательств, таких как нефроскопия при камнях в чашечках.

Лапароскопическая пиелопластика была описана и изучалась с конца 90-х годов, но до сих пор остается технически непростой и не получила распространения за исключением нескольких центров. Лапароскопическая резекционная пиелопластика, тем не менее, может быть выполнена либо через ретроперитонеальный, либо трансперитонеальный доступ. Трансперитонеальный доступ технически более прост ввиду наличия большего пространства для работы, и, предпочтителен для хирургов с небольшим опытом выполнения таких операций. Однако, здесь высок риск мочевого затека в брюшную полость. Ретроперитонеальный доступ является более логичным, но и более трудным. Этот способ имеет преимущества малоинвазивной хирургии, лучшие косметические результаты и меньший послеоперационный период, при значительно большей длительности операции. Еще не доказано, лучше ли отдаленные результаты лапароскопической пластики по сравнению с открытой хирургией у грудных и детей до 2-х лет, которые представляют две основные группы, и которым требуется выполнение пиелопластики. Роботизированная пиелопластика – это также многообещающая техника, в настоящее время оцениваются первичные результаты, они высоки, хотя размер доступного

оборудования остается ограничивающим фактором применения ее у очень маленьких грудных детей.

В заключении нужно сказать, что лапароскопическая пиелопластика это безопасный и осуществимый метод лечения, и после значительного периода обучения, хирург может добиться таких же результатов, как и при открытой пиелопластике.

6.2. Альтернативные техники

Пиелопластика. Среди нескольких вариаций, описанных при пиелопластике, полезно знать следующее. Пиелопластика по Кальп-де-Вирда – это техника, при которой исполь-

зуется лоскут лоханки, перемещенный и анастомозированный с продольно надсеченным мочеточником. Эта техника необходима при наличии укорочения мочеточника.

Уретерокалликостомия. Представляет собой наложение анастомоза конец-в– конец мочеточника к наиболее зависимой чашечке нижнего полюса. Эта техника

может быть альтернативой повторной пиелопластике после неудавшейся операции в случаях с выраженной дилатацией ЧЛС.

6.3. Транслокация пересекающихся сосудов нижнего полюса: операция «Hitch»

В случаях, когда существует только внешняя обструкция пересекающимися сосудами без каких-либо внутренних факторов, простая мобилизация и транспозиция пересекающихся сосудов нижнего полюса является теоретически очень привлекательной процедурой. Эта техника, описанная Хелльстремом в 1949 году, выполнялась лапароскопически у детей с отличными результатами. Главный недостаток этой техники – это трудность выбора подходящего пациента и подтверждение отсутствия внутреннего стеноза или гиподинамичного мочеточникового сегмента.

Кандидатами для этой операции могут быть это старшие дети или подростки, с рецидивирующей абдоминальной болью, что позволяет выявить перемежающийся гидронефроз, без пренатальной диагностики, и с нормальной функцией почек по MAG-3. Если по данным УЗИ или МРТ есть подозрение на наличие пересекающихся сосудов, показано проведение диагностической лапароскопии. Если лапароскопическая операция подтверждает наличие таких сосудов и не указывает на признаки внутреннего стеноза ЛМС (нормальный мочеточник, нормальная лоханочно-мочеточниковая перистальтика после мобилизации пересекающихся сосудов), то можно просто переместить сосуды, которые будут зафиксированы в более краниальной позиции на передней стороне лоханки. Если же сосудов не было обнаружено, или есть подозрение на внутренний стеноз ЛМС, тогда относительно просто выполнить лапароскопическую трансперитонеальную классическую резекционную пиелопластику, гораздо легче выполнимую в этом возрасте, чем у грудных детей.

7.Список литературы для дополнительного чтения

1.Churchill BM, Feng WC. Ureteropelvic junction anomalies: congenital PUJ problems in children. in Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE (Eds). Pediatric Urology, WB Saunders, 2001, 318-46

2.Thomas DFM. Upper tract obstruction. in Thomas DFM, Duffy PG, Rickwood AMK (Eds). Essentials of Paediatric Urology. 2nd Edition. Informa Healthcare. 2008, 73-92.

3.Yiee J, Wilcox DT. Ureteropelvic junction obstruction. in Wilcox DT, Godbole P, Koyle MA (Eds). Pediatric rology: Surgical complications and management. Wiley-Blackwell. 2008, 58-66.

4.Jayanthi VR, Koff SA. Upper tract dilatation. in Stringer MD, Oldham KT, Mouriquand PDE (Eds). Pediatric surgery and urology. Long term outcome. 2nd Edition. Cambridge University press. 2006, 533-9.

5.Fernbach SK, Maizels M, Conway JJ. Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol 1993; 23(6): 478-80

6.Gordon I, Colarinha P, Fettish J, et al. Guidelines for standard and diuretic renography in children. Eur J Nucl Med 2001; 28: BP21

7.Amarante J, Anderson PJ, Gordon I. Impaired drainage on diuretic renography using half-time or pelvic excretion efficiency is not a sign of obstruction in children with prenatal diagnosis of unilateral renal pelvic dilatation. J Urol 2003; 169:1828-31

8.Eskid-Jensen A, Gordon I, Piepsz A, et al. Interpretation of the renogram: problems and pitfalls in hydronephrosis in children. BJU Int 2004; 94: 887-92

9.Gordon I. Pathophysiology of renal function and its effect on isotope studies in the workup of hydronephrosis. World J Urol 2004; 22: 411-4