Материал: КР детская урология
146 |
ГЛАВА 10 / ГИПОСПАДИЯ |
Когда использование собственной уретральной площадки невозможно, новая уретра может быть реконструирована с помощью одноэтапной или двухэтапной операции. Наиболее часто выполняется одноэтапная операции тубуляризованным препуциальным лоскутом на сосудистой ножке по Дж.В. Дакетту, хотя сейчас она и менее популярна, чем в прошлом.
Для тех, кто выбирает двухэтапное лечение, операция Брака является сейчас предпочтительным вариантом.
Длинная TIP-пластика ничем не отличается от обычной TIP, применяемой для дистальных вариантов гипоспадии. Эта техника может быть использована только если имеется здоровая уретральная площадка, достаточно большая для создания соразмерной уретры, борозда на головке и не слишком выраженное искривление, что позволит выпрямить половой член чрезмерно его не укорачивая.
Операция TIP в большинстве случаев даёт надёжные и эстетически удовлетворитель- ныерезультатыснизкойчастотойосложнений.Наружноеотверстиеуретрырасполагается у верхушки головки, продольно ориентировано и имеет щелевидную форму. Недавно мы
(авторы)сравнилирезультатытрадиционной«длинной»TIP-пластикидлясамыхтяжёлых
форм пеноскротальной гипоспадии с результатами операции «Снодграфт» и зафиксировали значительно меньшую частоту осложнений при втором варианте вмешательства.
Другие детские урологи предпочитают использовать препуциальный лоскут для коррекции более проксимальных вариантов гипоспадии, и этот выбор обязателен
втех случаях, когда отсутствуют условия для проведения TIP-пластики. Использование препуциального лоскута для onlay-аугментации уретральной
пластинки или создания новой уретры было популяризовано Дакеттом, использовавшим внутренний листок крайней плоти, и Стандоли, описавшим формирование уретральной трубки из наружного листка крайней плоти.
При операции Дакетта внутренний листок крайней плоти используется как го-
ризонтальный лоскут на сосудистой ножке, отделённый от наружного листка. Лоскут может быть свёрнут в трубку, как было изначально описано Дакеттом, и
использован для закрытия диастаза между отверстием уретры и головкой. Элдер модифицировал эту операцию, описав применение лоскута из внутреннего листка крайней плоти на ножке в качестве накладки на нативную уретральную площадку.
Сейчас «трубка» Дакетта применяется реже из-за высокой частоты осложнений, возникновение которых приводит к выполнению баллонного расширения реконструированной уретры, формированию вентрального уретрального дивертикула.
Препуциальная накладка, напротив, обрела широкую и долговременную попу-
лярность благодаря своей надёжности и гибкости, которая позволяет применять
эту методику при различных типах гипоспадии.
Использование слизистой щеки стало очень популярным в последние годы; большинство урологов применяют эту методику как сальважную процедуру, когда нет доступных местных тканей, но слизистая щеки может быть использована в качестве свободного лоскута с самого начала в случаях промежуточной или проксимальной гипоспадии. Слизистую можно взять с нижней губы или щеки. Слизистая нижней губы тоньше и пластичнее, а слизистая с внутренней поверхности щеки толще и
прочнее. Буккальную слизистую можно свернуть в трубку или использовать как на-
ГЛАВА 10 / ГИПОСПАДИЯ |
147 |
кладку для аугментации существующей уретральной пластинки; в обоих случаях её
нужно укрыть несколькими слоями хорошо васкуляризированной ткани, чтобы увеличить приживаемость имплантата и минимизировать риск развития свищей.
Использование трубок из буккальной слизистой практически оставлено из-за вы-
сокого риска развития стриктур, притом, что тот же самый материал в виде onlay-
накладки,вшитойвнативнуюуретральнуюпластинку,даётлучшиерезультаты.
6.2.Двухэтапные операции.
Долгое время двухэтапные операции были единственными хирургическими методиками коррекции проксимальной гипоспадии. Большинство таких методик на сегодняшний день не применяются, а среди тех немногих, которые используются до сих пор, самой популярной является операция, описанная Брака.
Главными показаниями к операции Брака являются пеноскротальная и более проксимальные варианты гипоспадии, а также повторные случаи, когда местных
тканей недостаточно или имеется тяжёлый рубцовый процесс.
На первом этапе кожу полового члена отделяют от ствола, удаляют уретральную площадку и исправляют искривление. Головку открывают по средней линии
до верхушки, создавая два объёмных крыла. Затем свободный лоскут внутренне- го листка крайней плоти или буккальной слизистой укладывается на кавернозные тела, чтобы создать новую уретральную пластинку, и фиксируется на месте с помощью нескольких тонких швов (рисунок 10).
Имплантат прижимается турундой из неприлипающей марли и иммобилизируется, насколько это возможно, на семь дней, чтобы стимулировать приживление лоскута.
Через 3-6 месяцев, когда лоскут прижился как следует, а ткани мягкие (рисунок 11), новая уретральная пластинка отделяется от окружающей кожи полового члена с помощью U-образного разреза, включающего нативное отверстие уретры, и сворачивается в трубку, после чего укрывается слоем мясистой или влагалищной оболочки. Крылья головки сопоставляются по средней линии, кожный дефект закрывается. Сообщается об отличных функциональных и эстетических результатах с низкой частотой осложнений при операции Брака (рисунок 12). Частота развития свищей составляет, по отдельным сообщениям, от 5% до 16%, а стриктур – от 0% до 7% (см. список литературы), из-за чего эта операция стала популярной среди многих детских урологов.
Рис. 10. Двухэтапная операция Брака: вид после первого этапа вмешательства
148 |
ГЛАВА 10 / ГИПОСПАДИЯ |
Рисунок 11 – Двухэтапная операция Брака: вид непосредственно перед вторым этапом
Рисунок 12 – Двухэтапная операция Брака: конечный результат
7. Мошоночная и мошоночно-промежностная гипоспадия
Самые тяжёлые формы гипоспадии могут быть корригированы в один или два
этапа.
Выбор методики зависит от того, нужно ли разделять либо удалять уретральную площадкуили нет. В последнем случае, для реконструкции уретры может быть
достаточно выполнение аугментации уретральной пластинки по типу островного лоскута-накладки, как было описано в предыдущем разделе.
Но когда уретральная плоадка должна быть рассечена или удалена из-за атрезии или очень малой длины, следует выбирать между двухэтапными техниками, наподобие той, которую описал Брака, и одноэтапной процедурой по типу «накладка-
трубка-накладка» или по Коянаги-Нономура и её вариаций.
Накладка-трубка-накладка (рисунок 13) является модификацией методики с препуциальным лоскутом. Операция начинается со скальпирования полового члена с
ГЛАВА 10 / ГИПОСПАДИЯ |
149 |
сохранением уретральной пластинки, затем уретральная пластинка отделяется от подлежащих кавернозных тел и рассекается поперечно, благодаря чему происходит
ретракция её фрагментов. Оценивается искривление и проводится его коррекция.
Затем выделяется препуциальный островной лоскут и пришивается проксимально и
дистально к двум половинам уретральной пластинки в качестве «накладки», а в центральной своей части он тубуляризируется, что позволяет закрыть диастаз между
концами рассечённой уретральной пластинки. Пластика головки и укрытие кожей
являются последними этапами в этой операции. Частота осложнений по данным Упадхджай и Хоури составляет 31% (см. «Рекомендуемая литература»).
Рис. 13. Накладка-трубка-накладка, созданная из дорсального васкуляризованного препуциального лоскута.
Ещё одним довольно часто используемым методом лечения является операция
Коянаги-Нономура; Коянаги и Нономура впервые описали эту процедуру, получив-
шую эпоним в их честь, в 1984 при реконструкции по поводу тяжёлой мошоночнопромежностнойгипоспадииисообщилиосвоёмдальнейшемопытеитехнических
усовершенствованиях в 1988, 1993 и 1994 гг.
Первоначальной идеей, лежавшей в основе их операции, было использование длинных лоскутов из парамеатального кожного лоскута, расширенного дистально,
чтобы включать в себя внутренний листок крайней плоти, отделённый от препу- ция. Эти две длинные полоски затем соединялись по средней линии и сворачивались в трубку для создания новой уретры.
В дальнейшем, эта операция была популяризирована в 1998 г. Глассбергом, кото-
рый назвал её «одноэтапной реконструкцией по Коянаги-Нономура».
Модификация этой процедуры была предложена Эмиром и др. в 2000 г. Эти авторы предложили оставлять нетронутым кровоснабжение длинных парамеатальных и препуциальных лоскутов, сосуды которых идут в подкожном слое; это похоже на сохранение кровеносных сосудов при создании поперечного лоскута крайней плоти на сосудистой ножке. Таким образом, им удалось снизить частоту осложнений, которая высока при использовании оригинальной методики, что объясняется, возможно, ограниченной васкуляризацией парамеатальных лоскутов.
150 |
ГЛАВА 10 / ГИПОСПАДИЯ |
В 2001 г. Хаяши и соавторы модифицировали первоначальную операцию; после выделения парамеатально-препуциальных лоскутов по способу Эмир и соавторов, описанному за год до этого, лоскут не рассекался по средней линии, но сохранялся непрерывным в форме подковы. Затем в ножке создавалось отверстие, она перемещалась вентрально, лоскуты соединялись по средней линии и тубуляризировались (рисунки 14-15). В 2007 году те же авторы предложили оставлять уретральную
пластинкуфиксированнойкголовкеииспользоватьеёдлясозданияновойуретры,
чтобы избежать дистального стеноза. Частота осложнений этих процедур по разным данным варьирует от очень низкого показателя 8% до более реалистичных 31% и очень высоких 65%.
Использование тубуляризированных лоскутов, выполненных из мочепу-
зырной или буккальной слизистой, для коррекции тяжёлой гипоспадии за
один этап сейчас менее популярно, чем в прошлом, из-за плохих долгосрочных результатов.
Рисунок 14 – Реконструкция по Коянаги (модификация Хаяши) (1)
Рисунок 15 – Реконструкция по Коянаги (модификация Хаяши) (2)