Материал: КР детская урология

8. Технические аспекты

Чтобы избежать осложнений и улучшить результативность, абсолютными условиями являются:

1.Использование хорошо васкуляризованных нетравмированных тканей.

2.Соблюдение правил пластической хирургии.

3.Использование оптического увеличения, тонких инструментов и тонкого рассасывающегося шовного материала.

4.Аккуратное обращение с тканями.

5.Опыт хирурга по коррекции гипоспадией.

Использование стентов для отведения мочи и повязок является очень спорным вопросом.

Результаты некоторых исследований предполагают, что отказ от стентов и по-

вязок даёт лучшие результаты с меньшей частотой ближайших и долгосрочных

осложнений.

Моча может быть отведена с помощью перкутанной цистостомии, уретрального катетера Фоли и «капающего стента». Последний способ применя-

ется в основном после уретропластики у детей, которые ещё не держат мочу.

Это простая силиконовая трубка с несколькими отверстиями на одном конце, который вставляется в уретру, продвигается в мочевой пузырь на один или два сантиметра, фиксируется к головке одним швом и отводит мочу по каплям

между двух пелёнок. Во внутренней пелёнке должно быть маленькое проко- лотое отверстие, через которое выводится половой член, чтобы избежать попадания на него фекалий.

Этот вид дренирования очень хорошо переносится и вызывает меньше спазмов мочевого пузыря, чем катетеры Фоли, позволяет раньше производить выписку из

стационара, так как при нём родители могут очень просто осуществлять уход за

дренажом дома.

Выбор повязки зависит от предпочтения хирурга; чаще всего используются:

•силиконовая пена, которая эффективна, но довольно дорога и недоступна в

некоторых странах;

•такназываемая«повязка-ромашка»,состоящаяизциркулярнойповязкиизне- скольких слоёв марли, окружённых лейкопластырем.

Для самых простых реконструкций используют пластырь Tegaderm, обёрнутый

вокруг ствола полового члена, чего обычно бывает достаточно.

9. Осложнения

Сложно установить истинную частоту осложнений, так как их количество зависит, главным образом, от того, что именно считается осложнениями. Если избыточная кожа, маленькие растяжки и выпячивания кожи, следы от швов и неправильные шрамы включаются в общее число осложнений, их частота увеличилась бы, вероятно, до 50-70%, в зависимости от честности хирурга и его способности к самокритике. Часто мнения пациента и хирурга значительно расходятся в оценке

того, что такое «успех».

Рис. 17. Уретроцеле

Рис. 18. Уретро-кожный свищ

Ранние осложнения можно предотвратить, используя точную хирургическую технику, обращая внимание на гемостаз, нежно обращаясь с тканями и применяя хорошо васкуляризованные лоскуты. Спазмы мочевого пузыря можно предотвратить с помощью капающего стента и разумного использования антихолинэргических препаратов.

Поздние осложнения также предотвращаются благодаря хорошей хирургиче-

скойтехнике,ноопределённаявероятностьразвитиясвищейистенозовожидается

даже в самых опытных руках.

Основными принципами реконструкции при свищах являются:

•Проверить участок дистальнее свища на наличие стриктур и произвести их

коррекцию.

•Выполнить эксцизию свища, включая два латеральных «рога», не боясь увели- чить отверстие в уретре.

•Закрыть дефект герметичным швом с помощью тонкого материала

•Укрыть шов несколькими слоями хорошо васкуляризованной ткани, стараясь

не допустить наложения линий швов друг на друга.

•Рекомендуется использование ротированного кожного лоскута или ушивание

внахлёст.

10. Повторные операции

Учитывая высокую частоту осложнений после хирургического лечения гипоспадии, неудивительно, что нам часто приходится выполнять повторные уретропластики после одной или более попыток реконструкции.

Повторные уретропластики являются сложными операциями, которые должны выполняться только хирургами с большим опытом в этой области.

Принципы повторной реконструкции не отличаются от основных принципов хирургии при гипоспадии:

1.Тщательно выполнять диссекцию всех структур, чтобы в дальнейшем сопоставлять их без натяжения.

2.Удалять всю рубцовую ткань и перемещать свежие ткани для создания уретры; если это невозможно выполнить в один этап, не следует колебаться с выполнением двухэтапной пластики.

3.Не существует такой методики, которая подходит для всех ситуаций, поэтому нужно быть знакомым с несколькими операциями, которые, возможно, потребуется адаптировать к конкретной клинической ситуации.

4.Нужно использовать только очень хорошо васкуляризованную ткань.

При повторных операциях большинство гипоспадиологов шире используют двухэтапные процедуры, часто с использованием свободного лоскута буккальной слизистой – операцию Брака.

Послеоперационный уход часто требует больших усилий, так как он связан с высокой частотой осложнений.

11. Заключение

Реконструкция при гипоспадии – сложная задача; чтобы получить хорошие результаты, нужно:

1.Выбрать подходящую хирургическую методику.

2.Использовать тщательную и тонкую хирургическую технику.

3.Уделять большое внимание деталям.

12. Список литературы для дополнительного чтения

Рекомендуемая литература: AT Hadidi, AF Azmy (eds) Hypospadias Surgery an Illustrated Guide Springer Verlag, Berlin, 2004

атакже:

1.Baskin LS, Duckett JW Dorsal tunica albuginea plication for hypospadias curvature J Urol 1994, 152:498.

2.Baskin LS,Erol A, Li YW et al: Anatomical studies of hypospadias. J Urol 198;160: 1108

3.Baskin LS, Himes K, Colborn T: Hypospadias and endocrine disruptors: is there a connection?. Environ. Health Perspect. 2001; 109: 1175-1183

4.Bologna RA, Noah TA, Nasrallah PF et al .Chordee:varied opinions and treatments as documented in a survey of the American Academy of Pediatrics. Section of Urology. Urology 1999; 53:608-612

5.Bracka A: Hypospadias repair:the two stage alternative. Br J Urol 1995a; 76 Suppl.3):31-41

6.Catti m.,Lottman H,Babloyan S et al. Original Koyanagi urethroplasty versus modified Hayashi technique: Outcome in 57 patients J.Pediatr Urol 2009;5,(4):300

7.Duckett JW: Hypospadias in Gillenwater JY et al.: Adult and Pediatric Urology 3rd ed. Mosby Year Book. St. Louis,1996. pp 2250.

8.Duckett JW: MAGPI ( meatal advancement and glanuloplasty): a procedure for subcoronal hypospadias. Urol Clin North Am. 1981;8:513-519

9.Duckett JW: Transverse preputial island flap technique for repair of severe Hypospadias Urol Clin North am 1980;7:423

10.Elder JS, Duckett JW,Snyder HM: Onlay island flap in the repair of mid and distal penile hypospadias without chordee J Urol 1987; 138:376

11.Emir H, Jayanthi VR, Nitahara et al. Modification of the Koyanagi technique for the single stage repair of proximal Hypospadias J Urol 2000; 164:973

12.EUROCAT Working group: EUROCAT Special Report, an assessment and analysis of existing surveillance on hypospadias in UK and Europe. University of Ulster 2002 a.

13.Glassberg KI. Augmented Duckett repair for severe hypospadias.J Urol 1987; 138:380-381

14.Gorduza DB, Gay CL,de Mattos E Silva E et al. Does androgen stimulation prior to hypospadias surgery increase the rate of healing complications?-a preliminary report. J Pediatr Urol 2010,Jun 5 (Epub)

15.Hajashi Y, Kojima Y, Mizuno K et al. Neo-modified Koyanagi technique for the singlestage repair of proximal hypospadias J Ped Urol 2007; 3:239-242.

16.Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K et al: The modified Koyanagi repair for severe proximal hypospadias. BJU Int 2001; 87:235-238

17.Hayes MC, Malone PS The use of buccal mucosal graft with urethral plate incision (Snodgrass) for hypospadias salvage BJU Int 1999; Mar 83(4), 508

18.Koff S Mobilization of the urethra in the surgical treatment of hypospadias J Urol 1981, 125:394

19.Koyanagi T, Nonomura K, Gotoh T et al. One-stage repair of perineal hypospadias and scrotal transposition. Eur Urol 1984; 10:364

20.Koyanagi T, Imanaka K, Nonomura K, et al. Further experience with one-stage repair of severe hypospadias and scrotal trasposition. Modifications in the technique and its result in eight cases. Int Urol. Nephrol 1988; 20:167

21.Koyanagi T, Nonomura K, Kakizaki H et al: Experience with one-stage repair of severe proximal hypospadias:operative technique results. Eur Urol 1993;24:106-110

22.Koyanagi T, Nonomura K, Yamashita T et al: One stage repair of hypospadias: is there no simple method universally applicable to all types of hypospadias? J Urol 1994; 152:1232-1237

23.Retik AB, Mandell j, Bauer SB et al.:Meatal based hypospadias repair with use of a dorsal subcutaneous flap to prevent urethrocutaneous fistula. J Urol 1994: 152:1229-1231

24.Shulz JR, Klykylo WM,Wacksman J: Timing of elective hypospadias repair in children. Pediatrics 1983; 71:342-351.

25.Silver RI,Russel DW. 5 alpha– reductase type2 mutations are present in some boys with isolated hypospadias. J Urol 1999;162:1142

26.Snodgrass WT:Tubularized incised plate urethroplasty for distal Hypospadias . J Urol 1994;151:464

27.Snow BW: Use of tunica vaginalis to prevent fistulas in hypospadias surgery. J Urol 1986; 136:861-863

28.Standoli L. One stage repair of hypospadias: preputial island flap technique. Ann Plast Surg 1982; Jul 9(1):81

29.Whiterford M: Genetic aspects of hypospadias in AT Hadidi, AF Azmy Hypospadias Surgery (см. выше)