Материал: КР неотложные состояния в практике врача

Синдромальная и симптоматическая терапия определяется клиническими проявлениями интоксикации.

ОТРАВЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Наркотические вещества, изготавливаемые из растения Мак снотворный

(Papaver somniferum). Характерным продуктом мака является подсохший млечный сок

166

надрезанных коробочек (опий). Суррогаты опия - комплекс морфиноподобных соединений, экстрагированных кустарным способом из маковой соломки или опия-сырца - “ханка”, “черняшка”, «султыга» и др. В них неизбежно присутствие веществ, используемых для извлечения активной фракции в процессе обработки (уксусный ангидрид, ацетон и др.).

Наркотические вещества, извлекаемые из опия (опиаты):

Морфин (Morphinum) - основное действующее вещество опия, его главный алкало-

ид.

Полусинтетические и синтетические производные морфина:

Героин (диацетилморфина гидрохлорид) - полусинтетический или синтетический дериват морфина, нелегальный наркотический препарат, обладающий более активным, чем морфин психотропным и токсическим действием.

Черная героиновая смола - героин, производимый непосредственно из опиумного мака, на сленге называемый "черная смола", "грязь", "мексиканский коричневый" - вязкая, пластичная, похожая на вар или деготь масса темно-коричневого или черного цвета.

Спидболл - смесь героина и кокаин-основания (крэка), обладающая высоким наркотическим потенциалом, в солевой форме (для внутривенного введения) и в форме для курения, усиливает действие каждого компонента на психику и организм в целом.

Нелегальные аналоги фентанила:

Альфа-метилфентанил и его гомологи фентанилы - нелегально синтезированные наркотики (впервые появились в 1979 году), токсичность и эйфоризирующие эффекты которых превосходят таковые у морфина (в 200 раз) и других наркотических анальгетиков, более чем в 600 раз, применение сопровождается крайне высокой летальностью.

Острое отравление опиатами развивается при парентеральном (внутривенном, внутриартериальном, внутримышечном и подкожном), сублингвальном, пероральном, интрагастральном, ингаляционном, ректальном или вагинальном поступлении яда.

Основными (кардинальными) клиническими признаками токсикогенной стадии острого отравления являются:

угнетение сознания: оглушенность, сомнолентность, поверхностная, а затем глубокая кома;

резкое сужение зрачков:"точечные зрачки", "маковое зернышко", ”булавочная головка” (миоз – дозонезависимый признак);

центральные нарушения дыхания: брадипноэ, дыхание Чейна-Стокса с быстрым развитием гипоксемии и гиперкапнии, апноэ; резко выраженный

“дыхательный” цианоз; токсическая и гипоксическая энцефалопатия. Возможные клинические симптомы и синдромы токсикогенной стадии:

аноксическая энцефалопатия, отек мозга;

токсический (некардиогенный) отек легких, респираторный дистресссиндром после внутривенного или ингаляционного введения опиатов (героина), иногда развивающийся после светлого промежутка от 24 до 48 часов, гипостатическая пневмония;

острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная дилатацией венозных сосудов;

гипоксические повреждения миокарда, риск остановки сердца в момент апноэ;

позиционная компрессия мягких тканей;

аспирация рвотных масс, связанная с сохранением рвотного рефлекса в бессознательном состоянии, гиперергический аспирационный пульмонит (синдром Мендельсона);

судорожный синдром;

пирогенные реакции;

рвота;

167

задержка дефекации;

задержка мочеотделения.

Осложнения соматогенной стадии:

постаноксическая энцефалопатия, очаговые поражения головного мозга (парезы, параличи), миелопатия, полинейропатия;

аффективные и психопатоподобные реакции, психоорганический синдром;

аспирационная пневмония, ингаляционная пневмопатия;

миоренальный синдром, острая почечная недостаточность.

Неотложная терапия

Острое отравление опиатами требует проведения неотложных мероприятий, осуществляемых на месте обнаружения больного, в машине скорой медицинской помощи, приемном и реанимационном отделениях больниц, специализированном токсикологическом отделении.

1. Специфическая (антидотная) терапия. Является основным методом лечения.

Налоксона гидрохлорид - продукт химической модификации молекулы морфина - специфический, чистый антагонист опиатов (морфин и др.) и опиоидов (фентанила, декстропропоксифена, метадона, бупренорфина, нальбуфина), который применяется для полного или частичного устранения их действия, а также служит для диагностики при подозрении на острую передозировку этих соединений. Действие налоксона при внутривенном введении начинается через 30 сек - 2-3 мин, при внутримышечном или подкожном введении - через 3 мин. Продолжительность действия при внутривенном введении составляет от 20 до 30 мин, при внутримышечном или внутривенном введении - от 2,5 до 3 часов.

В качестве начальной дозы вводят 0,4-2 мг препарата (1,0-5,0) внутривенно. Обязательной реакцией на введение налоксона при отравлении опиатами является хотя бы кратковременное учащение дыхания, расширение зрачков, уменьшение степени угнетения сознания. Если желаемая степень антагонизации и улучшения дыхательных функций не достигается непосредственно после внутривенного вливания, то его можно повторять с интервалами в 2-3 минуты. Отсутствие эффекта после 2-3 вливаний ставит под сомнение диагноз отравления опиатами. После введения (внутривенного, струйного) первичной дозы налоксона рекомендуется внутривенное капельное введение налоксона в дозе до 2,4 мг (6,0) в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида. Скорость инфузии определяется по реакции больного (рекомендуемая - 0,4 мг/30 мин).

Эффект от введения налоксона может быть непродолжительным в связи с кратковременностью действия (30-45 мин), поэтому, в связи опасностью реморфинизации (повторное угнетение сознания и дыхания), даже после восстановления сознания необходимо наблюдение за больным (мониторинг дыхания и сознания) в течение 6-12 часов. Хороший пролонгированный поддерживающий эффект дает внутримышечное и подкожное введение налоксона.

Для исключения выраженного эффекта возбуждения, психотической реакции, неадекватного поведения и отказа от госпитализации вместо болюсного («нетитрованного») введения, рекомендовано «титрование» налоксона - 1 мл (0,4 мг) развести в 4 мл физиологического раствора и вводить внутривенно со скоростью 1 мл/мин.

2.Кислородотерапия. Искусственное дыхание с помощью маски или мешка Амбу, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация (указывается на возможность выхода из комы при проведении только кислородотерапии).

3.Патогенетическая терапия. Показано применение аналептиков (кордиамина - 5,0), дыхательных аналептиков (этимизола - 3,0 или 5,0; лобелина - 0,5-1,0 и др.) внутривенно, внутримышечно, подкожно. В.Г. Сенцов и соавт. (1999) не рекомендуют введение аналептиков при отсутствии налоксона.

Целесообразно внутривенное капельное введение глюкозы, ноотропов, тиамина бромида, пиридоксина гидрохлорида, аскорбиновой кислоты, натрия оксибутирата.

4.Дезинтоксикационная терапия. Форсированный диурез. При пероральном прие-

168

ме, а также, учитывая экскрецию опиатов слизистой желудка при парентеральном введении, рекомендуют повторное промывание желудка (после восстановления дыхания, очень осторожно, в связи с опасностью повреждения пищевода, находящегося в гипертонусе), активированный уголь, энтеросорбент, солевое слабительное. При отравлении смесью веществ психотропного действия, кодеином, метадоном применяется детоксикационная гемосорбция.

5. Синдромальная терапия. Глюкокортикоиды, вазоактивные средства, противошоковая терапия. Лечение некардиогенного отека легких. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра, начиная с ранней токсикогенной стадии. Лечение позиционной компрессии тканей. Гемосорбция, плазмаферез, гемодиафильтрация, гемодиализ. Согревание тела.

При оказании неотложной помощи этому контингенту больных, следует тщательно соблюдать меры защиты персонала от контакта с кровью и биологическими жидкостями, ввиду возможности заражения гепатитом и ВИЧ-инфекцией.

Препараты конопли. Конопля (Cannabis sativa L.) – повсеместно распространенное растение. Препараты, приготовленные из растений семейства коноплевых (конопли американской, индийской, дикорастущей, посевной и др.) все чаще становятся причиной острых отравлений, особенно среди подрocткoв и молодых людей, вследствие ингаляции дыма (курения), введения в полость носа, употребления отвара внутрь, внутривенного введения раствора. Несмотря на относительно благоприятный исход этих отравлений, в большинстве случаев требуется проведение неотложных лечебных мероприятий.

Термин «каннабис» используется как понятие, объединяющее различные названия наркотических веществ, получаемых из этой группы растений (марихуана, гашиш, анаша, план, ганья, кит, дат и др.). Употребляются жаргонные названия: «травка», «пот», «табак», «косяк» и др. Препараты производятся нелегально, поэтому они не очищены и обладают различной активностью.

В развитии острого отравления коноплей выделяют три фазы, наиболее четко выявляющиеся при гашишном опьянении.

Первая фаза (продолжительность 5-10 мин) - легкое возбуждение, тревога, обеспокоенность, подозрительность, настороженность, пугливость, непоседливость, желание постоянно менять позу (акатизия), головокружение, чувство слабости, немотивированная веселость, словоохотливость. Гиперемия лица и конъюнктив, мидриаз, учащение пульса, небольшое повышение артериального давления.

Вторая фаза (пpoдолжитeльнoсть 0,5-2 ч) - собственно наркотическая. Эмоциональный подъем, релаксация, повышенная самооценка, мышление аффективное, образное, непоследовательное. Эмоциональная индукция веселости, экстатического настроения, страха и т.д. Расстройство восприятия: иллюзии, ложные узнавания. Нарушение моторики. Возможна фрагментарная амнезия. Бледность кожных покровов, характерный блеск глаз, расширение зрачков, гиперемия конъюнктив, возможен нистагм в крайних отведениях глазных яблок, сухость слизистых, тахикардия, артериальная гипертензия. Субъективное ощущение опьянения у больного выражено сильнее, чем его объективные проявления. Hа выходе из этой фазы интоксикации наблюдаются астения, вялость, сонливость. Характерно резкое повышение аппетита.

Третья фаза (психотическая) - психомоторное возбуждение, шум в ушах, яркие зрительные и слуховые галлюцинации, доминирующим аффектом становится страх, бред. Иногда преобладает оглушение. Затем наступает общая слабость, вялость, плаксивостъ, долгий глубокий сон. Тошнота, рвота. Бледность кожных покровов, понижение температуры тела, гипорефлексия, мидриаз, брадикардия, артериальная гипотония, коллапс. Экзогенный психоз с делириозным, щизоформным, галлюцинаторным и псевдопаралитическим синдромами.

Как следствие хронической интоксикации описаны психоорганический синдром и слабоумие.

169

Неотложная терапия

Промывание желудка при приеме внутрь. Активированный уголь. Форсированный диурез. Гемосорбция. При резком психомоторном возбуждении 2,5% р-ра аминазина - 4-6 мл внутримышечно, галоперидол (2-3 мл в/м), реланиум, сибазон и др. Сердечнососудистые средства, для уменьшения тахикардии возможно применение - адреноблокаторов. Целесообразна витаминотерапия (аскорбиновая кислота, тиамина бромид, пиридоксин).

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ (АЛКОГОЛЬНАЯ КОМА)

I стадия - поверхностная кома (неосложненная и осложненная) - сознание отсутствует, речевой контакт невозможен, болевая чувствительность сохранена, корнеальные и зрачковые рефлексы снижены, мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены или снижены, тризм жевательной мускулатуры, менингеальные симптомы, миофибрилляции с преимущественной локализацией на грудной клетке и шее; зрачки чаще сужены, "игра зрачков", преходящая анизокория, плавающие движения глазных яблок, (содержание алкоголя в крови 2-3-6 г/л).

I период поверхностной комы - укол или давление в болевых точках тройничного нерва, воздействие нашатырного спирта, лечебные мероприятия (инъекции, промывание желудка) сопровождаются расширением зрачков, мимической реакцией, защитными движениями рук, поворотом головы.

II период поверхностной комы - в ответ на болевые и другие раздражения появляются лишь слабый гипертонус рук и ног, миофибрилляции; зрачковая реакция непостоянна.

II стадия - глубокая кома (неосложненная и осложненная) - болевая чувствительность отсутствует, корнеальные, зрачковые, сухожильные рефлексы резко снижены или отсутствуют, гипотония мышц, гипотермия, миоз (содержание алкоголя в крови 3-7,5 г/л).

Кожные покровы бледные, липкие, холодные, гиперемия лица, конъюнктив, повторная рвота, непроизвольное выделение мочи и кала.

Нарушения внешнего дыхания: обтурационно-аспирационные в виде западения языка, гиперсаливации и бронхореи, аспирации рвотных масс, ларингобронхоспазма. Клинически: стридорозное учащенное дыхание, аритмия и дезорганизация акта дыхания, акроцианоз, набухание шейных вен, крупнопузырчатые хрипы над крупными бронхами, расширение зрачков. При аспирации содержимого желудка - ателектазы легких или синдром Мендельсона (гиперергический аспирационный пневмонит). В глубокой коме - центральные нарушения дыхания. Комбинированный суб- и декомпенсированный ацидоз.

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы: тахикардия, умеренная гипертония с последующим снижением АД вплоть до коллапса, гиповолемия, повышение гематокрита крови, нарушение микроциркуляции, гиперкоагуляция. На ЭКГ обратимые изменения конечной части желудочкового комплекса, экстрасистолия.

Возможны судороги (у детей и молодых людей).

Поздние осложнения. При выходе из коматозного состояния периоды психомоторного возбуждения, слуховые, зрительные галлюцинации; судорожный синдром у больных алкогольной энцефалопатией. Алкогольный амавроз – вероятно, психогенное прогрессирующее ослабление зрения вплоть до полной слепоты, развивающееся за несколько минут и полностью проходящее в течение нескольких часов.

Воспалительные поражения органов дыхания (трахеобронхиты, пневмонии). Синдром позиционного сдавления - миоренальный синдром с развитием нефропа-

тии, ОПН.

В посткоматозном периоде у больных алкоголизмом - синдром похмелья, алкогольный делирий.

170