Диагноз острого отравления алкоголем должен быть основан на клинических данных о глубине комы с лабораторным подтверждением. Средняя концентрация алкоголя в крови у больных в коматозном состоянии 3,0-5,5 г/л.
Течение алкогольного отравления обычно благоприятное. Явления алкогольной интоксикации уменьшаются и постепенно исчезают (в среднем через 8 часов). Отсутствие явной положительной динамики состояния больного в коме в течение 3 ч под воздействием терапии свидетельствует о нераспознанных осложнениях (черепная травма, постгипогликемическое состояние, ателектазы легких и др.) или ставит под сомнение правильность диагноза алкогольной комы. Обнаружение содержания алкоголя в крови в концентрациях, меньших, чем 3 г/л, у больного в коматозном состоянии требует выяснения факторов, способствующих его развитию (низкая толерантность к алкоголю вследствие возрастных, половых или национальных особенностей), а также в результате сочетания алкогольного опьянения с гипогликемией, запойным состоянием и др.
Наибольшие трудности представляет сочетание алкогольного опьянения со следующей патологией: черепная травма, острое нарушение мозгового кровообращения; отравления ложными суррогатами алкоголя; отравления лекарственными препаратами психотропного действия и наркотическими веществами; гипогликемическая кома.
Более точной дифференциальной диагностике способствуют специальные токсикохимические исследования, исследование цереброспинальной жидкости, М- эхоэнцефалоскопия, компьютерная томография и другие исследования.
Неотложная терапия
Лица, находящиеся в состоянии легкого опьянения, в медицинской помощи не нуждаются. При средней и тяжелой степени опьянения возможно промывание желудка. При возбуждении 2,5% р-ра аминазина - 2,0 и кордиамина - 2,0. При «патологическом опьянении» нередко эффективна коррекция гипогликемии и тиаминовой недостаточности.
Больные в состоянии алкогольной комы нуждаются в интенсивной терапии, для проведения которой они госпитализируются в центры лечения отравлений или в другие стационары, где возможно проведение мероприятий экстренной диагностики и реанимации. Своевременная медицинская помощь на догоспитальном этапе обычно определяет благоприятный исход.
Восстановление адекватной легочной вентиляции. Туалет полости рта, введение воздуховода, интубация с удалением содержимого дыхательных путей. Для снижения саливации и бронхореи вводят 0,1% р-ра атропина - 1,0 п/к. При центральных нарушениях дыхания - ИВЛ. Показана ингаляция кислорода. Для разрешения ателектазов необходимы постуральный дренаж и тяжелая перкуссия грудной клетки, экстренная санационная бронхоскопия.
При тяжелых гемодинамических расстройствах проводится противошоковая терапия: внутривенное введение плазмозаменителей - полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, 5% р-ра глюкозы, 0,9% р-ра хлорида натрия; сердечно-сосудистые средства (эфедрин, кордиамин), а при стойкой гипотонии - преднизолон (60-120 мг в/в капельно в р-ре глюкозы), дофамин и др.
После восстановления адекватного дыхания и интубации, устранения выраженных гемодинамических расстройств промывают желудок через зонд, что особенно важно в фазе резорбции алкоголя. Промывание желудка проводят, больному, лежащему на боку, 5-6 л воды комнатной температуры, порциями по 400-700 мл до чистых промывных вод. Особое внимание уделяется, возможно более полному удалению последней порции промывных вод из желудка (введением зонда на разную глубину, умеренным давлением на эпигастральную область) для предотвращения их аспирации при уменьшении глубины коматозного состояния. При невозможности интубации по каким-либо причинам промывание желудка не проводится.
С целью коррекции метаболического ацидоза: 4% р-ра натрия гидрокарбоната - 600-1000 мл.
171
Для ускорения окисления алкоголя: 20% р-ра глюкозы - 500,0 с 20 ЕД инсулина, 5% р-ра тиамина бромида - 3-5 (10) мл. Быстрому окислению алкоголя в крови способствует введение 0,06% (5`) р-ра гипохлорита натрия – 400,0 (через центральную вену, под контролем уровня сахара крови, со скоростью 40-60 капель в мин). Коррекции имеющихся метаболических расстройств способствует введение 5% р-ра пиридоксина - 3-5 мл, 1% р- ра никотиновой кислоты - 3-5 мл, 5% р-ра аскорбиновой кислоты - 5-10 мл в/в.
Лечение осложнений.
172
Глава 9.
ТЕХНИКА НЕОТЛОЖНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Показания. Внезапная остановка кровообращения вследствие фибрилляции или асистолии желудочков.
Внутрисердечное введение лекарственных средств (адреналина, атропина, кальция хлорида или глюконата, натрия гидрокарбоната, индерала, лидокаина или новокаинамида) производят обычно при неэффективности дефибрилляции или стимуляции сердца. Считается, что немедленный постинъекционный массаж переводит медикаментозные средства из полости желудочка в коронарные сосуды для распределения в миокарде. При низкоамплитудной фибрилляции желудочков вводят р-р адреналина 0,1% 0,5-1 мл в сочетании с 5 мл 0,5% новокаина. При асистолии вводят такую же дозу адреналина, хлорида или глюконата кальция 10% 5 мл. Препараты кальция наиболее показаны при первичной асистолии у больных с врожденными пороками сердца. При неэффективности электроимпульсной терапии на фоне передозировки сердечными гликозидами в полость миокарда вводят 10 мл панангина с целью медикаментозной дефибрилляции. При необходимости можно повторить внутрисердечные вливания через 3-5 минут.
Техника.Существует два наиболее распространенных метода пункции сердца.
I метод – иглой (длиной 8-10 см) прокалывают кожу и переднюю грудную стенку в четвертом или пятом межреберье по верхнему краю ребра (!) на 4-5 см влево от края грудины или строго по краю грудины, чтобы не повредить внутренние и межреберные грудные артерии и вены. Игла направляется под углом 30° под грудину (ориентир направления – второе реберно-хрящевое соединение). Соблюдение данной техники приводит, как правило, к пункции правого желудочка. Левый желудочек пунктируется по левому контуру относительной сердечной тупости в 4-м или 5-м межреберье (обычно между средне-ключичной и передне-подмышечной линией). Имеется опасность повреждения края левого легкого и развития пневмоторакса, гемоторакса.
II метод – пункция грудной клетки чуть ниже и левее мечевидного отростка грудины под углом 135° к поверхности грудной клетки. Игла продвигается медленно краниально. На глубине 2,5-5 см нередко ощущают сопротивление сердечной мышцы, которое сменяется чувством «провала», о нахождении иглы в полости желудочка сердца является появление в шприце после удаления мандрена струи крови. Игла, находящаяся в полости миокарда, маятникообразно колеблется. Искусственное дыхание и непрямой массаж сердца в момент пункции временно прекращают, чтобы не повредить легкое.
Осложнения. Возникают при несоблюдении техники пункции сердца: 1) повреждение легкого и возникновение пневмоторакса и 2) введение лекарственных средств в мышцу сердца. Первое проявится резким нарастанием дыхательной недостаточности, второе - еще большим снижением контрактильной функции сердца. После удачной реанимации проявится клиникой и ЭКГ-картиной инфаркта миокарда. Профилактика осложнений пункции сердца является скрупулезное соблюдение техники этой манипуляции.
НЕПРЯМОЙ (ЗАКРЫТЫЙ) МАССАЖ СЕРДЦА
Показания. Остановка кровообращения различного генеза: клиническая смерть в связи с мерцанием, трепетанием, тахисистолией или асистолией желудочков.
Противопоказания. Проникающие ранения грудной клетки, ранения сердца, пневмоторакс и гематоракс, переломы ребер и грудины.
Техника. Больного помещают на жесткую поверхность (доска, пол, твердая кушетка), расслабляют стесняющую одежду. Врач накладывает на нижнюю треть грудины (на 2-3 см
173
выше мечевидного отростка) ладонь одной руки с разогнутыми пальцами, а на тыльную поверхность ее помещает вторую руку. У подростков или людей с тонкой грудной клеткой массаж проводится одной рукой, у детей - пальцами. Частота массажных движений должны быть в пределах 60-80 раз в минуту. Во время каждого сжатия грудной клетки следует не напрягать мышцы рук, и как бы «сбрасывать» свой вес на руки, которые не сгибают в локтевых суставах. Амплитуда смещения грудины больного обычно 3-4 см, а при эмфизематозной грудной клетке – 5-6 см. После каждого сдавливания, не отрывая рук, позволяют грудной клетке расправиться (для заполнения полостей сердца кровью из вен).
Непрямой массаж сердца необходимо сочетать с внутривенным, внутриартериальным введением лекарственных (средств см. ВСВЛВ) и искусственной вентиляцией легких (см. ИВЛ), причем воздух должен вдуваться изо рта в рот через каждые 4-5 надавливаний. В момент вдоха массаж сердца прерывается. Эффективность оцениваютпо появлению пульса на сонных и бедренных артериях, подъему систолического артериального давления до 60-70 мм рт. ст., сужению расширенных до этого зрачков, по розовению кожных покровов, появлению коротких вдохов. Наряду с этим регистрируются положительные изменения ЭКГ – возникновение желудочковых комплексов после асистолии, переход фибрилляции желудочков в трепетание и т. д.
Осложнения. Переломы ребер и грудины с повреждением легких, плевры, перикарда, внутренных органов – печени, селезенки или желудка, переполненного воздухом или жидким содержимым.
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ
Электрокардиостимуляция (ЭКС) – метод искусственного возбуждения сердца посредством навязывания (стимуляции) сердечной мышцы электрическими импульсами.
Различают диагностическую и лечебную, а также временную и постоянную ЭКС. В практике неотложных состояний чаще выполняется постоянная и временная лечебная ЭКС. Последняя имеет следующие показания:
1.Осложнения острого инфаркта миокарда:
внезапно развившаяся атриовентрикулярная блокада с приступами Морга- ньи-Адамса-Стокса;
выраженная брадикардия, в том числе синусовая, синоатриальная и любые другие проявления слабости синусового узла с прогрессирующей недостаточностью кровообращения;
острое развитие бифасцикулярной блокады с частотой менее 40–50 в 1 мин.;
острое развитие атриовентрикулярной блокады II степени второго типа.
2.Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.
3.Симптоматическая полная атривентрикулярная и синоатриальная блокады, вызванные интоксикацией сердечными гликозидами.
4.Интраоперационная травма проводящей системы с развитием полной поперечной блокады или II степени второго типа.
5.Электрическая нестабильность желудочков или экстрасистолия, развившаяся после операции.
6.Пароксизмальная тахикардия, не поддающаяся медикаментозному лечению.
7.Тахикардии и тахиаритмии, возникающие в результате интоксикаций.
Показаниями для постоянной ЭКС являются:
1.Хроническая атриовентрикулярная блокада III степени и II степени Мобиц II с приступами Морганьи-Адамса-Стокса.
2.Неадекватно редкий ритм желудочков сердца с прогрессирующими явлениями недостаточности кровообращения, не поддающимися медикаментозному лечению.
174
3. Систематические нарушения синусового ритма (синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, выпадение синоатриальной активности, систематическая билатеральная блокада ножек пучка Гиса).
Техника. Для выполнения ЭКС необходимы специальные электроды, набор инструментов для эндокар-диального введения электродов, кардиостимуляторы, электрокардиографы, рентгенотелевизионная установка. При проведении ЭКС используются различные электроды, которые делятся на экстракардиальные (накожные, подкожные, пищеводные) и кардиальные (перекардиальные, эпикардиальные, микардиальные, эндокардиальные). Экстракардиальные электроды помещаются на некотором расстоянии от сердца, поэтому имеют ряд серьезных недостатков (нестабильное ритмовождение, сопутствующее сокращение мышц и диафрагмы, термические поражения кожи) и применяются только в крайне критических ситуациях. Также как и перикардиальные и миокардиальные, которые вводятся путем пункции сердца. Более распространенным является использование пищеводных и эндокардиальных электродов.
Пищеводный электрод вводится по методике зондирования желудка на глубину около 30 см через рот или нос. По отведению ЭКГ определяется местонахождение его дистального конца (наибольший зубец Р соответствует левому предсердию). После снятия пищеводных ЭКГ к наружному концу подключается электро-кардиостимулятор для проведения лечебных воздействий. Используются аппараты для временной ЭКС – СТИКАР02, ЭКС-15-4, ЭКСН-04М, способные навязывать необходимую частоту импульсов с различной силой тока.
В условиях реанимационного отделения широко также используется эндокардиальный способ стимуляции, заключающийся в пункционном (через подключичную или бедренную вену) введении электрода. Последний под контролем рентгенотелевизионной установки или ЭКГ устанавливается в правом предсердии или правом желудочке.
Осложнения. Они связаны с несоблюдением техники пункции (ранение подключичной артерии, повреждения плевры, нарушения ритма сердца при введении электрода, перфорация миокарда, петлеобразование, перелом и отрыв электрода), а также с длительным пребыванием электрода в сосудистом русле (тромбоэмболические осложнения, нагноение, смещение электрода с потерей контакта с эндокардом, отсутствие ответа на возбуждение).
Профилактика осложнений заключается в точном соблюдении методики ЭКС.
ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ
Показания. Остановка дыхания, острая дыхательная недостаточность различной этиологии, сопровождающаяся тяжелой гипоксией и гиперкапнией
Техника. Больного укладывают горизонтально, расстегнув стесняющую одежду. Перед началом искусственной вентиляции легких необходимо убедиться в проходимости верхних дыхательных путей, вывести язык с помощью языкодержателя и марлиевыми тампонами очистить ротовую полость от слизи и жидкости. Съемные протезы удаляют. Врач подводит одну руку под шею пациента, другую – накладывает на лоб и максимально разгибает голову больного в позвоночно-затылочном сочленении. Данный прием может оказаться достаточным для восстановления спонтанного дыхания у больного в коматозном состоянии.
Для проведения экспираторного искусственного дыхания методом “изо рта в рот” оказывающий помощь свободными пальцами зажимает ноздри больного, а затем выдувает воздух через марлю или платок в рот пациента, достигая герметичности плотным прилеганием губ. Вдувание воздуха производится 12-15 раз в минуту у взрослых и 20-30 раз в минуту у детей. Выдох больного происходит пассивно за счет эластичности грудной клетки. Периодически следует надавливать рукой на эпигастральную область, изгоняя воздух, попадающий в желудок. Эффективность искусственной вентиляции определяется по ам-
175