Материал: Краткие лекции по топке

Гнойный паротит.

Техника вскрытия:

Патологический очаг расположен в боковой области лица, поэтому фор­мирование грубого рубца недопустимо. Войно-Ясинецкий предложил заку­лисный разрез позади нижней челюсти. Рассекается только капсула железы, крючком Фарабефа смещают вверх сосуды и нервы. Пальцем вскрывают пе­ремычки и удаляют гной.

Осложнения;

1. Лицевой нерв образует здесь гусиную лапку, при повреждении – парез лицевого нерва.

2. Повреждение v. retromandibularis.

3. Повреждение НСА и ее ветви – поверхностной височной артерии.

Требования к разрезам на лице:

1. Косметичность (закулисные или по естественным складкам кожи, ушивание п/ж/к, использование атравматических игл, наложение кос­метического шва – внутридермальный шов Холстеда).

2. Не должны повреждаться ветви лицевого нерва.

Вскрытие заглоточного пространства.

Это пространство между предпозвоночной фасцией и глоткой с собствен­ной фасцией, располагается от основания черепа до С VI, правое и левое не сообщаются. Гнойный процесс 7-8 зуба нижней челюсти может распростра­няться на заглоточное пространство. Техника: пациент находится в сидячем положении, вставляется роторасширитель. В месте наибольшего выпячивания – Анестезия СО дикаином и скальпелем (изолентой отграничивают 1 см) про­изводят прокол СО. Пациент направляется кпереди – гной попадает в ротовую полость.

Венозная система лица и ее связь с венозными синусами.

Существует 2 системы: поверхностна» и глубокая.

• Поверхностная: пещеристый синус (sinus cavernosus) → v. ophtalmica superior → v. angularis присоединяется v. supraorbitalis → v. facialis присое­диняется v. retromandibularis → внутренняя яремная вена.

• Глубокая (2 пути):

1. Pl. pterygoideus эмиссарные вены → пещеристый синус.

2. Pl. Pterygoideus → v. facialis profundum → v. facialis и т.д.

Если образуется фурункул на лице (особенно опасен носогубной тре­угольник), из-за отека может сдавливаться вена → ретроградный ток крови → распространение инфекции в пещеристый синус → здесь прогрессирует тромбоз (малый кровоток).

Лекция 7. Топография шеи. Операции на органах шеи.

Верхняя граница: нижний край нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор.

Нижняя граница: яремная вырезка, ключица, акромиальный отросток ло­патки, остистый отросток С VII.

Внешние ориентиры: нижняя челюсть, сосцевидный отросток, остистый отросток С VII, подъязычная кость, гортань, кивательная мышца.

Анатомо-топографические области – ориентиры при выполнении опера­тивных вмешательств. Передняя и задняя области разделены фронтальной плоскостью проведенной через вершины сосцевидных отростков, поперечные отростки С VII, акромиальный отросток лопатки. По срединной линии облас­ти делятся на правые и левые. В передней области 2 треугольника:

1. Латеральный (ограничен: задним краем кивательной мышцы, перед­ним краем трапецивидной мышцы, ключицей).

2. Медиальный (ограничен: передним краем кивательной мышцы, сре­динной линией, нижней челюстью).

Латеральный включает:

1. Trigonum omotrapezoideus.

2. Trigonum omoclavicularis (доступ к подключичным сосудам, плече­вому сплетению).

Медиальный включает:

1. Trigonum omotracheale.

2. Trigonum caroticum (доступ к основному сосудисто-нервному пуч­ку).

3. Trigonum submandibularis.

4. Trigonum submentalis (непарный).

Trigonum submandibularis включает: треугольник Пирогова (ограничен: сверху m. hypoglossus, сзади m. digastricus, спереди край m. milohyoideus, дно m. hypoglossus) – доступ к a. lingualis.

Фасции шеи: Фасции сращены с сосудами, органами, удерживают эти образо­вания, защищают их, определяют направление распространения воспалитель­ных процессов. Фасции связаны с венами шеи, поэтому не спадаются.

Классификация Шевкуненко:

1. Поверхностная фасция шеи представляет собой общую поверхност­ную фасцию, футляр для m. platysma.

2. Поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется сверху к нижней челюсти, снизу к переднему краю грудины и ключи­цы. Футляр для трапецивидной и кивательной мышц, подчелюстной слюнной железы.

3. Глубокий листок собственной фасции шеи (парус Ришара) прикрепляется сверху к подъязычной кости, снизу к заднему краю грудины и ключицы, латерально m. omohyoideus. Футляр для m. omohyoideus. По срединной линии 2 и 3 фасции срастаются.

4. Внутришейная фасция париетальный (охватывает весь комплекс ор­ганов и футляр вокруг основного сосудисто-нервного пучка) и висце­ральный (вокруг каждого органа дополнительное покрытие) листки.

5. Предпозвоночная фасция покрывает длинные мышцы шеи и головы, симпатический ствол. Футляр для лестничных мыши, подключичных сосудов, плечевого сплетения.

Классификация Боброва:

1. Поверхностная фасция – 2 фасция по Шевкуненко.

2. Средняя фасция – 3 фасция по Шевкуненко.

3. Глубокая фасция – 5 фасция по Шевкуненко.

Международная классификация:

1,2,3 фасции по Боброву + футляр для основного сосудисто-нервного пучка.

Клетчаточные пространства шеи.

Замкнутые:

1. Надгрудинное межапоневротическое пространство (2-3 фасции). Сооб­щается со слепым мешком Грубера на задней поверхности кивательной мышцы.

2. Фасциальный мешок поднижнечелюстной слюнной железы (2 фасция). Риск распространения воспаления на нижнюю челюсть.

3. Клетчаточное пространство кивательной мышцы (2 фасция).

4. Клетчаточное пространство щитовидной железы (между висцераль­ным листком 4 фасции и щитовидной железой со своей капсулой). Здесь распложены клетчатка, сосуды, нервы.

5. Предпозвоночное клетчаточное пространство (под 5 фасцией).

Незамкнутые (сообщающиеся):

1. Предорганное или претрахеальное (между париетальным и висцераль­ным листком 4 фасции). Сообщается с передним средостением.

2. Позадиорганное (между 4 и 5 фасциями). Сообщается с задним средостением.

3. Клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка. Со­общается с областью лица, передним и задним средостением.

4. Клетчаточное пространство бокового треугольника шеи (между 2 и 5 фасциями). Сообщается с надостной и подмышечной ямками, передним сре­достением, клетчаткой верхней конечности.

Рефлексогенные зоны шеи – анатомические образования, воздействие на которые приводит к болевому шоку и требует дополнительного введения ане­стетиков.

1. Основной сосудисто-нервный пучок – проекция от середины расстоя­ния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти до грудинной ножки кивательной мышцы.

2. Синокаротидная зона – место деления ОСА, верхний край щитовидного хряща.

3. Места выхода соматических сплетений. Шейное – середина заднего края кивательной мышцы. Плечевое – между средней и нижней третью заднего края кивательной мышцы.

4. Симпатический ствол. Верхний узел – С II–III.

Средний – С VI.

Нижний – С VII–Th I

5. А. subclavia → симпатических волокон.

Операции на органах шеи.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому: Профилактика плевропульмонального шока при открытом пневмотораксе. Больной находится на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, рука и надплечье опускается книзу. Находят точку пересечения заднего края кивательной мышцы и наружной яремной вены. Пальцем надавливают до упора в поперечный отросток позвоночника, при этом сосудисто-нервный пучок смещается медиально. 2 мл 0,25% р-ра новокаина п/к, затем продвигают иглу до поперечного отростка – 10 мл новокаина, после чего вводят 40–50 мл ново­каина.

Блокируется диафрагмальный нерв, n. vagus, симпатический ствол. При достижении результата возникает гиперемия лица и белочной оболочки глаза на соответствующей половине, синдром Клода Бернара-Горднера (птоз, миоз, эндофтальм).

Перевязка ОСА и НСА.

Показания: резекция нижней челюсти, опухоли области лица, аневризма. ОСА — желательно сшить т.к. при перевязке в 30% гибель, больше остаточных из­менений. Накладываются 3 лигатуры не ближе 1 см до места бифуркации. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов между:

1. Правой и левой НСА.

2. НСА и а. subclavia.

3. НСА и ВСА (а. ophtalmica).

4. Правой и левой ВСА (виллизиев круг).

5. ВСА и базиллярной артерией (виллизиев круг).

Перевязка НСА – рекомендуется перевязывать после отхождения а. thyroidea superior. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов меж­ду:

1. Правой и левой НСА.

2. НСА и а. subclavia.

3. НСА и ВСА (а. ophtalmica).

Особенности операций на шее: к разрезам те же требования, что и к разрезам в области лица (закулисные или по естественным складкам кожи, ушивание п/ж/к, использование атравматических игл, наложение косметиче­ского шва, внутридермальный шов Холстеда). Особенности операций на венах шеи:

1. Сращены с фасцией, не спадаются при повреждении.

2. Давление ниже атмосферного.

3. Отсутствуют клапаны. При ранениях м.б. воздушная эмболия. Поэто­му при пересечении вены сначала накладывается зажим, а затем про­изводится разрез.

Резекция щитовидной железы (струмэктомия).

Показания: тиреотоксикоз, наличие узлов, опухоли, воспалительные за­болевания.

Субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Нико­лаеву.

Анатомические особенности:

1. Богатое кровоснабжение – а. thyroidea superior (из НСА), а. thyroidea inferior (из щитошейного ствола), м.б. а. thyroidea imma (от дуги аор­ты).

2. Возвратные нервы – прилежат к щитовидной железе сзади в области нижнего полюса.

3. Паращитовидные железы – прилежат к задней поверхности щито­видной железы в области полюсов.

Осложнения:

1. Кровотечение.

2. Тиреотоксический криз (если излившийся коллоид, содержащий ТЗ, Т4 резорбируется в кровь). Поэтому обязательно промывать рану физ. р-ром и новокаином.

3. Повреждение возвратных нервов (с 1 стороны — осиплость, с 2 сторон — афония). Поэтому операция под м/а.

4. Асфиксия (при наличии очень большого зоба м.б. атрофия полуколец трахеи, что приведет к их спадению). Обязательно д.б. инструменты для трахеостомии.

5. Излишнее удаление → микседема.

6. Тетания – удаление паращитовидных желез.