Грудной отдел симпатического ствола (truncus symphaticus) образуют 11–12 (часто 9–10) грудные узлы с межганглионарными ветвями. Продолжаясь кни­зу, симпатический ствол проходит в диафрагме в щели между наружной и средней поясничными ножками диафрагмы.

Truncus symphaticus лежит в заднем средостении, в листках предпозвоночной фасции на передней поверхности головок ребер, проходя кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Ветви симпатического ствола образуют большой и малый внутренност­ные нервы (n. splanchnicus major (V–IХ грудные узлы), n. splanchnicus minor (от Х–ХII грудных узлов)). Вместе с блуждающими нервами ветви симпатиче­ского ствола участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости и отдают соединительные веточки к межреберным нервам.

Операции на мж.

1. Операции при маститах.

Классификация маститов:

1. Премаммарный.

2. Интрамаммарный.

3. Ретромаммарный.

4. Субальвеолярный.

Техника: ход разреза д.б. радиальным вокруг соска не переходя на ареолу (риск малигнизации, может образоваться молочный свищ), д.б. достаточно широким (ширина в 2 раза больше глубины). Длительное время абсцесс локализу­ется в 1 дольке, но м.б. и в 2 дольках. Рану необходимо промывать и дрени­ровать.

2. Операции при раке мж.

• Радикальная мастэктомия по Холстеду. Выполняется окаймляющий разрез в 5-6 см от края опухоли – веретенообразный доступ. Удаляются mm. pectoralis major et minor и л/у из подмышечной ямки.

• Расширенная мастэктомия по Урбану (не применяется). Кроме того, резецируются ребра, удаляются л/у по ходу а. thoracica interna.

• Мастэктомия по Пети – с сохранением m. pectoralis major. Если < опухоль и нет метастазов.

• Секторальная резекция МЖ. Если очень < опухоль и нет метастазов.

Резекция ребра.

Показания:

1. Для оперативного доступа к плевральной полости.

2. При торакопластике.

3. При поражении ребер остеомиелитом.

4. Для дренирования эмпиемы плевры.

Разновидности:

1. Поднадкостничная.

2. Чрезнадкостничная.

Торакопластика – ХО направленная на ↓ объема грудной полости. Очень обезображивающая операция.

Показания:

1. Кавернозная форма туберкулеза.

2. Хроническая эмпиема плевры.

Классификация:

1. Экстраплевральная.

2. Интраплевральная.

• Способ Шеде – выкраивается кожно-подкожный лоскут, резецируются ребра, удаляются мышцы, перевязываются сосуды, мягкие покровы вдавливаются внутрь.

• Способ Линберга (лестничная торакопластика) – резецируют одно ребро снизу, рассекают заднюю стенку надкостницы, определяют край полос­ти и постепенно резецируя ребра и рассекая надкостницу образуют мос­тики. Их рассекают поочередно снаружи и изнутри и вдавливают внутрь.

Пункция плевральной полости. Частая операция.

Показания: Удаление крови, экссудата, лимфы, воздуха и т. д.

Выполняется в 7-8 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии. Граница определяется перкуторно и рентгенологически.

Техника: Положение сидя, производится инфильтрационная анестезия, кожа смещается книзу, шприцом с переходником выполняют прокол по верх­нему краю нижележащего ребра перпендикулярно на 3-4 см, затем поворачи­вают вверх. Однократно удаляют не более 1 литра.

Осложнения:

1. Повреждение сосудисто-нервного пучка.

2. Повреждение печени.

3. Попадание воздуха в плевральную полость. Удаление воздуха – по среднеключичной линии во 2–3 межреберье.

Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость.

Классификация:

1. Открытый.

2. Закрытый.

3. Клапанный.

По наличию повреждения грудной клетки:

1. Наружный.

2. Внутренний.

• Закрытый — однократное попадание воздуха (после небольшой коло­той раны, происходит смещение мышц). Через дней 7 воздух рассасыва­ется самостоятельно.

• Открытый — постоянное сообщение с окружающей средой. Возника­ет смещение органов средостения, спадение легкого, плевропульмонарный шок.

• Клапанный — сообщение с окружающей средой, формируется кла­пан. На вдохе воздух проникает, а на выдохе выйти не может. Сильный плевропульмонарный шок.

Помощь при открытом пневмотораксе:

• 1-я помощь – разобщить сообщение с внешней средой (окклюзионная повязка).

• Врачебная помощь – убедиться в эффективности повязки, профилакти­ка плевропульмонарного шока (вагосимпатическая блокада по Вишнев­скому).

• Хирургическая помощь – выполняется в торакальном отделении (обра­ботка раны, аспирация крови, ушивание тканей).

1-я помощь при клапанном пневмотораксе – прокол грудной стенки тол­стой иглой (превращение клапанного пневмоторакса в открытый). Основная операция торакотомия с ушивание раны легкого или бронха. Дренаж по Петрову, по Бюлау.

Доступы к органам грудной полости.

1. Чрезплевральный (выполняется часто). Лежит на спине.

• Переднебоковой (от 3 ребра к грудине по 5 ребру до задней подмы­шечной линии, малотравматичен).

Лежит на животе.

• Заднебоковой (от остистого отростка Th VI по околопозвоночной ли­нии до угла лопатки), обходят снизу лопатку по ходу 6 ребра до пе­редней подмышечной линии. Высокотравматичен, но обеспечивает лучший доступ к корню легкого, больной должен лежать на животе, это снижает риск затекания содержимого.

• Боковой.

2. Чрезгрудинный или внеплевральный (высокотравматичен).

• Доступ Минтона (продольный).

• Доступ Маженьяка (продольный и поперечный).

Пневмотомия операция рассечения легкого.

Показание: абсцесс легкого.

Классификация:

1. Одномоментная (если есть спайки между листками плевры).

2. Двухмоментная: первый момент — пневмопексия (париетальная и вис­церальная плевра сшиваются между собой, создаются спайки), второй момент – производится пункция абсцесса, по игле производят разрез, удаляют гнойное содержимое, производят дренирование.

Ранение сердца. Ушивание ран сердца – легкая операция, причина смерти то, что не успевают доставить в лечебное учреждение, кровь скапливается в полости перикарда, возникает тампонада сердца.

Показания:

1. Ранение в проекции сердца.

2. Расширение тени сердца, тоны становятся глуше.

3. Ухудшение общего состояния, гемодинамики, снижение АД.

Классификация:

• проникающие;

• непроникающие;

• с повреждением коронарных сосудов.

Хирургическое лечение: доступ по месту повреждения, вскрывается пе­рикард, пальцем зажимают место повреждения, полость перикарда высуши­вают, накладывают шелковые узловые швы. Эндокард можно прошивать или не прошивать.

Нельзя;

1. Использовать кетгут.

2. Захватывать много сердечной мышцы, так как под швом образуется рубец, возможно повреждение проводящей системы сердца.

3. Допускать попадания коронарных сосудов в шов.

Не играет роли фаза сокращения сердца во время затягивания нитей. За­тем убирают сгустки, кровь. Редкими швами ушивают перикард (нельзя не ушивать так как возможен вывих сердца).

Пункция перикарда.

• Ларрея (точка несколько выше и влево от прикрепления к грудине 7 реберного хряща, затем перпендикулярно вверх и несколько влево. При этом способе игла проходит через щель Ларрея, возможно повре­ждение а. epigastrica superior).

• Морфана (по срединной линии у вершины мечевидного отростка пер­пендикулярно на 3 см, затем вверх и латерально. Пунктируют передне-нижний синус перикарда, риск повреждения сердца очень низок).

Операции на коронарных артериях. Основная операция – аортокоронарное шунтирование.

Показания: атеросклероз, стеноз по проксимальному типу. С помощью рентгеноконтрастного исследования определяют места окклюзии. Доступ чрезгрудинный, участки v. saphena magna вставляется между аортой и коро­нарной артерией ниже места окклюзии. Другие операции (оментокардиопексия, перевязка а. thoracica interna) дают плохие результаты и малоэффектив­ны.

Лекция 9. Топография передней брюшной стенки. Операции при грыжах.

Особенности;

1. Это место через которое проводятся оперативные доступы ко мно­гим внутренним органам.

2. Много слабых мест.

3. Место пальпации внутренних органов.

Границы:

Верхняя — мечевидный отросток, реберная дуга;

Нижняя — паховая складка, гребень подвздошной кости;

Латеральная — линия Лесгафта (продолжение средней подмышечной линии).

Слои:

• кожа;

• подкожная жировая клетчатка (хорошо развита);

• поверхностная фасция (имеет два листка, между ними клетчатка и поверхностные сосуды, глубокий листок — Томпсонова пластинка переходит в паховую связку);

• собственная фасция (прикрепляется к паховой связке);

• мышцы (наружная и внутренняя косая, поперечная, прямая);

• внутренняя фасция;

• клетчатка;

• брюшина.

Кровоснабжение: две системы поверхностная и глубокая.

Иннервация: надчревье (8-9 межреберные нервы), мезогастрий (10-11 межреберные нервы), гипогастрий (12-й межреберный, ileohypogastricus, ileoinguinalis, pudentus).

Слабые места (ворота выхода грыж):

- паховый канал;

- бедренный канал;

- пупочное кольцо;

- белая линия живота;

- спигелева линия – переход сухожильной части поперечной мышцы живота в мышечную.

Область пупка: кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина. Пу­почная фасция лучше выражена в нижней части, ее также укрепляют облитерированные пупочные артерии. Поэтому грыжи выходят т.о. через верхнюю полуокружность.

Белая линия живота – это переплетение апоневрозов наружной, внут­ренней косой и поперечной мышц.

Грыжа – выхождение внутренностей, покрытых брюшиной, через естест­венные или искусственно созданные слабые места. Эвентрация – если орган не покрыт брюшиной.

Строение грыжи:

1. Грыжевые ворота.

2. Грыжевой мешок.

3. Грыжевое содержимое.

Механизмы формирования грыж; предрасполагающие факторы – ана­томические особенности строения, производящие факторы – повышение внутрибрюшного давления.

Грыжесечение – операция по удалению, рассечению грыж.

Цель:

1. Убрать грыжу.

2. Создать препятствие повторному ее образованию (пластика).

Этапы;

• общие моменты:

1-обнажение грыжевого мешка;

2-выделение его из окружающих тканей;

3-рассечение грыжевого мешка;

4-вправление органов;

5-прошивание шейки грыжевого мешка и ее отсечение;

• различие – пластика грыжевых ворот.

Паховые грыжи.

Бывают:

1. Прямые (через Гозза т§шпаНз тесНаНз, укрепляют заднюю стенку пахового канала).

2. Косые (через Гозза т§шпаН$ 1а1егаНз, укрепляют переднюю стенку).

3. Врожденные.

4. Скользящие.

Лучше укреплять заднюю стенку, но это более травматично. При запу­щенных косых укрепляют заднюю стенку.