Рекомендации по лечению легочной артериальной гипертензии, ассоциированной с системными ревматическими заболеваниями.
А.В.Волков, Т.В.Мартынюк, по поручению группы экспертов АРР и ВНОК.
Общие рекомендации
1.Перед началом терапии всем пациентам с системными ревматическими заболеваниями, у которых заподозрена легочная артериальная гипертензия, показано проведение катетеризации правых отделах сердца (уровень доказательности А).
Комментарии: эхокардиография в качестве скринингового метода должна ежегодно проводиться всем пациентам с системной склеродермией, с другими ревматическими заболеваниями только при наличии клинических проявлений, проведение катетеризации правых отделов сердца необходимо для верификации диагноза при наличии симптомов и эхокардиографических признаков ЛГ, а также перед началом лечения [1].
Поддержано рекомендациями ESC/ERS [2], Национальными рекомендациями ассоциаций кардиологов, пульмонологов, ревматологов [3,4] и ВНОК [5].
2.Лечение пациентов с ЛАГ, обусловленной системными ревматическими заболеваниями, должно проводится врачами-ревматологами, кардиологами, терапевтами в специализированных экспертных центрах, принцип отбора которых основывается на общем количестве пациентов с ЛАГ (более 50), пациентов с вновь диагностированной ЛАГ (более 2 новых случаев в месяц), наличии отделения инвазивной оценки гемодинамики, доступности терапии специфическими легочными вазодилататорами
(уровень доказательности С).
Комментарий: диагностика ЛАГ в группах риска (в том числе у ревматологических пациентов) в экспертных центрах осуществляется на более ранних стадиях, чем в других учреждениях здравоохранения [6-8].
Поддержано рекомендациями ESC/ERS [2], Национальными рекомендациями ассоциаций кардиологов [4].
3.Пациентам следует избегать факторов, провоцирующих прогрессирование болезни – чрезмерных физических нагрузок, интеркуррентных инфекций, факторов, способствующих усугублению гипоксемии – авиаперелетов, развитие анемии. Следует рекомендовать пациентам вакцинирование от гриппа и пневмококковой инфекции. Женщинам детородного возраста показано применение двойных методов контрацепции
для предупреждения беременности. Целесообразна психосоциальная реабилитация пациентов. Оперативные вмешательства должны выполняться с использованием проводниковой и эпидуральной анастезией. При воздушных перелетах части пациентов показана кислородная поддержка (уровень доказательности С).
Комментарий: уровень смертности пациентов с ЛАГ от инфекции дыхательных путей достигает 7%[9], от 30 до 50% беременностей заканчивались летальным исходом [10,11]. Депрессивные нарушения встречаются часто и требуют коррекции [12].
Поддержано рекомендациями ESC/ERS [2], Национальными рекомендациями ассоциаций кардиологов, пульмонологов, ревматологов [3,4] и ВНОК [5].
Стандартная терапия
4.Диуретики показаны пациентам с признаками сердечной недостаточности. Предпочтение отдается петлевым диуретикам в сочетании с антагонистами альдостерона. Необходимо контролировать уровень АД, ОЦК и электролитов (уровень доказательности С).
Комментарий: рандомизированные контролируемые исследования эффективности диуретиков при ЛАГ не проводились, однако эксперты сходятся во мнении об их положительном влиянии на течение заболевания..
Поддержано рекомендациями ESC/ERS [2], Национальными рекомендациями ассоциаций кардиологов, пульмонологов, ревматологов [3,4] и ВНОК [5].
5.Антикоагулянтная терапия должна проводится пациентам ЛАГ, ассоциированной с системными заболеваниями при наличии показаний (уровень доказательности С).
Комментарий: Эффективность прямых антикоагулянтов и варфарина доказана только у части больных идиопатической ЛАГ [13]. В случаях тромботических осложнений пациентам с ЛАГ ассоциированной с системными заболеваниями показано назначение варфарина с поддержанием уровня МНО 2,5-3,0.
Поддержано рекомендациями ESC/ERS [2], Национальными рекомендациями ассоциаций кардиологов, пульмонологов, ревматологов [3,4] и ВНОК [5].
6.Терапия блокаторами Са-каналов эффективна только у пациентов с положительным вазореактивным тестом, а также сердечным индексом > 2,1 л/мин/м2, смешанной венозной сатурацией кислорода > 63%, давлением в правом предсердии < 10 мм.рт.ст. (уровень доказательности А). Препаратами выбора являются дигидроперидиновые Са-
блокаторы и дилтиазем. У пациентов с признаками сердечной недостаточности и нестабильной гемодинамикой (сердечным индексом < 2,1 л/мин/м2, смешанной венозной сатурацией кислорода < 63%, давлением в правом предсердии > 10 мм.рт.ст.) назначение Са-блокаторов противопоказано (уровень доказательности А).
Комментарий: Подавляющее большинство пациентов с ЛАГ ассоциированной с системными заболеваниями имеют отрицательный вазореактивный тест, в связи с чем эффективность блокаторов Са-каналов сомнительна. Дискутабельным остается вопрос о превентивной роли блокаторов Са-каналов в развитии ЛАГ [14].
Поддержано рекомендациями ESC/ERS [2], Национальными рекомендациями ассоциаций кардиологов, пульмонологов, ревматологов [3,4] и ВНОК [5].
7.Кислородотерапия должна проводится пациентам с гипоксемией (сатурация менее 90%)
(уровень доказательности С).
Комментарий: У большинства пациентов с ЛАГ артериальная гипоксия в покое выражена незначительна, поэтому кислородотерапия эффективна лишь в случаях сопуствующих заболеваний легких, врожденных пороках сердца и выраженной гипоксемии [15].
Поддержано рекомендациями ESC/ERS [2], Национальными рекомендациями ассоциаций кардиологов, пульмонологов, ревматологов [3,4] и ВНОК [5].
8.Сердечные гликозиды показаны пациентам с ЛАГ только в случаях сочетания сердечной недостаточности с наджелудочковыми нарушениями ритма. Инотропные препараты показаны в терминальной стадии заболевания и у пациентов с выраженной гипотензией, препараты должны применятся в блоках интенсивной терапии под постоянным контролем показателей гемодинамики (уровень доказательности С).
Комментарий: соотношение польза-риск при применении сердечных гликозидов при ЛАГ тяготеет к последнему, применение инотропных агентов оправдано у гемодинамически нестабильных пациентов получающих парентеральные простаноиды и/или комбинированную терапию [16].
Поддержано рекомендациями ESC/ERS [2], Национальными рекомендациями ассоциаций кардиологов, пульмонологов, ревматологов [3,4] и ВНОК [5].
Специфическая терапия
9.Эффективность специфических легочных вазодилататоров у пациентов с ассоциированной ЛАГ идентична таковой у пациентов с идиопатической ЛАГ, в связи с чем терапевтические алгоритмы схожи (уровень доказательности А).
Комментарий: в подавляющем большинстве РКИ доля пациентов с ЛАГ, ассоциированной с системными заболеваниями составляла до 30%, что позволяет достоверно судить об их схожей эффективности. Эффективность в более чем одном РКИ и открытых исследованиях доказана в отношении бозентана, силденафила и внутривенных простаноидов [17].
Поддержано рекомендациями ESC/ERS [2], Национальными рекомендациями ассоциаций кардиологов, пульмонологов, ревматологов [3,4].
10.Препаратами первой линии для лечения ЛАГ ассоциированной с системными заболеваниями I, II и III функционального класса являются бозентан, силденафил (уровень доказательности А). У пациентов с ЛАГ ассоциированной с системными заболеваниями III функционального класса препаратом выбора может быть ингаляционный илопрост
(уровень доказательности А).
Комментарий: эффективность препаратов для лечения ЛАГ доказана в 3 (для бозентана)[18-20] и в 2 (для силденафила и ингаляционного илопроста) РКИ [21-23].
Поддержано рекомендациями ESC/ERS [2], Национальными рекомендациями ассоциаций кардиологов, пульмонологов, ревматологов [3,4].
11.Средством выбора для лечения пациентов с ЛАГ ассоциированной с системными заболеваниями IV функционального класса является последовательная (уровень доказательности В) или одномоментная (уровень доказательности С) комбинированная терапия.
Комментарий: у большинства пациентов с ЛАГ IV ФК после удовлетворительной «первичной» эффективности через несколько месяцев от начала терапии отмечается клиническое ухудшение, в связи с чем, оправдано назначение второго препарата до развития признаков прогрессирования [24-30].
Поддержано рекомендациями ESC/ERS [2], Национальными рекомендациями ассоциаций кардиологов, пульмонологов, ревматологов [3,4].
12.У части больных ЛАГ ассоциированной с системными заболеваниями IV функционального класса при отсутствии противопоказаний терапией выбора может
служить парентеральное введение внутривенного илопроста (уровень доказательности С).
Комментарий: данный метод лечения разрешен к применению в Новой Зеландии. Учитывая отсутствие внутривенных простаноидов с дозированным введением при помощи помпового насоса, данных метод терапии может рассматриваться лишь с исключительных случаях [31-33].
13.Мониторинг эффективности терапии осуществляется путем комплексной оценки прогноза с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования – наличие/отсутствие признаков прогрессирования правожелудочковой недостаточности, прогрессирование/регресс симптомов ЛАГ, наличие/отсутствие обмороков, ухудшение/улучшение функционального класса, уменьшение/увеличение дистанции теста 6-минутной ходьбы, уровня биомаркеров, эхокардиографических признаков (наличие/отсуствие выпота в перикарде, систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана больше или меньше 2 см), гемодинамических показателей (сердечный индекс, давление в правом предсердии) (уровень доказательности А).
Комментарий: доказано существенное влияние вышеперечисленных признаков на прогноз и выживаемость пациентов с ЛАГ, подразумевающий длительную эффективность монотерапии ЛАГ[34-39].
Поддержано рекомендациями ESC/ERS [2], Национальными рекомендациями ассоциаций кардиологов, пульмонологов, ревматологов [3,4].
14.При наличии у пациента всех показателей благоприятного прогноза через 3-4 месяца от старта терапии, дальнейший мониторинг эффективности должен осуществляться 1 раз в 3-4 месяца с использованием клинических, лабораторных и эхокардиографических показателей. Инвазивная оценка гемодинамики оправдана в случаях клинического ухудшения и нестабильного течения заболевания (уровень доказательности B).
Комментарий: наиболее значимым в оценке статуса пациента является тест 6- минутной ходьбы, уменьшение дистанции более чем на 15% от исходной (до начала терапии) можно расценивать как клиническое ухудшение [34-39].
Поддержано рекомендациями ESC/ERS [2], Национальными рекомендациями ассоциаций кардиологов, пульмонологов, ревматологов [3,4].
15.При наличии у пациента признаков неблагоприятного прогноза, в том числе при инвазивной оценке гемодинамики целесообразно начать комбинированную терапию с