Хронические периодонтиты протекают нередко со скудной клинической симптоматикой, но могут влиять на организм с развитием различных осложнений.
1. Несмотря на отграничение инфекции, барьер между ней и макроорганизмом полупроницаем при иммуносупрессии. например при переохлаждении. при проведении хирургических операций, развитии тяжелых заболеваний может происходить генерализация инфекции с развитием одонтогенного сепсиса, бактериального эндокардита и других септических осложнений.
2. Хроническая инфекция приводит к сенсибилизации организма и накоплению антител и сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Антитела вместе с поступающими в кровь антигенами образуют иммунные комплексы. которые оседают на базальных мембранах сосудов почек, легких, суставов и других органов. Учитывая небольшие размеры одонтогенного очага, иммунокомплексное повреждение невелико, однако известно, что антигены стрептококков (наиболее частых возбудителей одонтогенных инфекций) имеют сходство с антигенами почек, сердца, поперечно-полосатых мышц. Это может осложниться иммунокомплексным и (или) цитотоксическим повреждением (по механизму перекрестного реагирования) сердца и почек при хронических периодонтитах, с развитием ревматизма и гломерулонефриггов.
3. Хронический процесс в корне зуба приводит к длительному воздействию на нервные окончания. Возникает длительная патологическая афферентная импульсация. Кроме того, микробные токсины, а также медиаторы воспаления действуют на нервные окончания, вызывая образование в нейронах патологических трофогенов (трофогены - вещества, вырабатываемые нервными и глиальными клетками, не являющиеся нейромедиаторами. и в норме участвующие в регуляции трофики иннервируемых тканей). Под действием афферентной импульсации и патологических трофогенов, которые могут распространяться по нейронам ретроградно, в центральной нервной системе может происходить образование патологического очага (генератора патологически усиленного возбуждения - ГПУВ). Этот очаг возбуждения самостоятельно становится источником патологической эфферентной импульсации и способен вызывать различные патологические эффекты. Так, возникновение такого очага в спинномозговом или каузальном ядрах тройничного нерва вызывает стойкий болевой синдром и невралгию тройничного нерва. Иногда возникновение такого очага в других отделах ЦНС влияет на функцию внутренних органов, например, органы желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, суставов и других органов.
3. Лечение периодонтитов
3.1 Лечение острых и обострившихся хронических периодонтитов
При определении показаний к консервативному методу лечения следует руководствоваться данными анамнеза жизни и клиническим состоянием (причинного) зуба.
Следует отметить, что возможность применения консервативного метода прежде всего определяется состоянием организма больного.
При лечении острых (серозного и гнойного) периодонтитов противопоказаний для применения современных технологий сравнительно немного: острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт, острый сепсис, острый лейкоз, острая лучевая болезнь, острая почечная недостаточность. Противопоказаний к консервативному методу лечения обострившихся хронических верхушечных периодонтитов значительно больше. Консервативные методы лечения противопоказаны больным, страдающим заболеваниями, в патогенезе которых лежит фокальная инфекция. К этим заболеваниям относятся: ревматизм, сопровождающийся поражением клапанов сердца, гломерулонефрит, цирроз печени, хроническая красная волчанка, вульгарная пузырчатка, болезнь Лайела, туберкулез, злокачественные новообразования, состояния после перенесенного инфаркта миокарда и мозгового инсульта, хронический лейкоз, неспецифический полиартрит, ВИЧ-инфицирование, хроническая лучевая болезнь, миогоморфная экссудативная эритема.
Среди противопоказаний, вызванных "местными" причинами следует выделить следующие;
1. При лечении острых периодонтитов:
а) острые периодонтиты в зубах с непроходимыми каналами (невозможность их расширения современными эндодонтическими инструментами),
б) острые периодонтиты в зубах с прочно фиксированным штифтом, корневым материалом заполняющим канал, обломками инструментария, при невозможности удаления:
в) при наличии глубокого костного кармана сообщающегося с периапикальной областью и 2-3 степени подвижности зуба:
г) разрушение коронки зуба, не позволяющее провести в последующим ее реставрацию терапевтическими или ортопедическими методами.
При лечении обострившихся хронических верхушечных периодонтитов противопоказаниями являются все выше указанные причины, а также
а) большие размеры периапикального очага (свыше 1 см);
б) частые обострения процесса (более 1 раза в месяц).
При лечении острых и обострившихся верхушечных периодонтитов главными задачами являются:
а) ликвидация воспалительного процесса в периапикальных тканях;
б) стимуляция репаративных процессов в периодонте;
в) восстановление жевательной функции зуба
Для решения поставленных задач врач-стоматолог должен владеть современной эндодонтической техникой, иметь набор качественного эндодонтического инструмента, широкий арсенал лекарственных противомикробиых препаратов и корневых пломбировочных материалов.
Общая схема лечения
* острого сероэнего верхушечного периодонтита
Лечение острого серозного верхушечного периодонтита проводится, как правило, в 2 посещения, реже в несколько посещений.
Задачами 1-го посещения являются:
а) снятие болевого синдрома
б) воздействие на воспалительный очаг в периодонте
в) проверка зуба на герметизацию
Лечение проводится в следующей последовательности:
а) рентгенодиагностика;
б) проведение полноценного обезболивания (отдается предпочтение инъекционному проводниковому обезболиванию, используются только высокоскоростные стоматологические установки);
в) раскрытие кариозной полости (аналогично со схемой раскрытия при лечении пульпита), либо удаление пломб, трепанация искусственной коронки;
г) снятие крыши полости зуба и удаление некротических масс из полости зуба;
д) расширение устьев каналов;
е) дробное удаление путридных масс из корневых каналов под ванночкой из антисептиков (гипохлорид натрия, 1-2% раствор хлорамина, 3% перекись водорода);
ж) измерение рабочей длины корневого канала с использованием файла с отметчиком (проводится рентгенография с мастер-файлом в канале);
з) удаление размягченного инфицированного дентина со стенок канала;
и) расширение канала корня с использованием набора эндодонтического инструмента (технологию смотри в методических указаниях" Заболевания пульпы зуба")
к) введение в корневой канал ватных или бумажных турунд, смоченных антисептиком, (предпочтение отдается хлорсодержащим антисептикам);
л) выведение причинного зуба из окклюзии;
м) наложение временной пломбы
Больной должен получить следующие рекомендации:
а) щадить пораженный зуб при жевании.
б) 3-4 раза в день проводить обильные полоскания полости рта теплой водой;
в) назначаются сульфаниламидные препараты (бисептол, сульфодиметоксин) в средней терапевтической дозировке 1 таблетка 2-3 раза в день; антигистаминные средства (супрастин по 0,025; тавегил по 0,001) - 2 раза в день; витамин "С" в лечебной дозировке по 600-700 мг в день.
Повторное посещение назначается больному на 3-4 сутки. Во 2-е посещение, при отсутствии жалоб, удаляется временная пломба, корневые каналы обрабатываются растворами антисептиков, высушиваются и пломбируются под контролем рентгенограммы до верхушки (технику пломбирования смотри Методические указания "Заболевания пульпы зуба").
Выбор пломбировочного материала для кариозной полости осуществляется согласно терапевтическим показаниям.
Общая схема лечения острого гнойного и обострившегося хронического периодонтита
Основной задачей лечения данных форм периодонтитов является ликвидация очага гнойного воспаления в тканях периодонта. предотвращение распространения воспалительного процесса на окружающие зуб ткани, а также снятие общих симптомов гнойного воспаления.
Для решения поставленных задач предлагается следующая схема поэтапного лечения.
Задачами первого посещения являются:
а) создание оптимальных условий для эвакуации гнойного экссудата из периодонтальной щели;
б) снятие общетоксических явлений в организме больного.
Для выполнения этих задач предлагается следующая схема:
а) рентгенодиагностика;
б) проведение полноценного обезболивания (проводниковые анестезии, высокоскоростные стоматологические установки; мануальный прием-фиксация пораженного зуба пальцами врача);
в) раскрытие кариозной полости, снятие пломбы, трепанация искусственной коронки:
г) снятие крыши полости зуба и удаление некротических масс из полости зуба;
д) расширение устьев корневых каналов;
е) удаление остатков путридных масс дробно, под ванночкой из антисептиков (преимущественно хлорсодержащих);
ж) медикаментозная обработка корневых каналов с использованием протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, хемопсин);
з) измерение длины корневых каналов;
и) удаление размягченного инфицированного дентина со стенок корневых каналов;
к) расширение корневых каналов с использованием современных технологий;
л) раскрытие апикального отверстия корневого канала, для лучшего дренирования гнойного очага проводится эндодонтическим инструментом,
желательно с использованием компьютерного контроля;
м) повторная медикаментозная обработка корневых каналов.
Зуб оставляется "открытым" до второго посещения.
Больной получает следующие рекомендации:
а) щадить "причинный зуб при жевании, желательно кариозную полость при приеме пиши закрывать ватным тампоном;
б) осуществлять обильные полоскания (ротовые "ванночки") антисептическими растворами (1:5000 фурацилин) 4-5 раз в день, обязательно после еды;
в) назначается следующая противовоспалительная терапия:
- прием антибиотиков широкого спектра действия, предпочтение отдается лннкомицину, ампициллину 0,5 г 3 раза в день;
- прием противопротозойных препаратов: трихопол (мегронидозол) по 0,5 г 2 раза в день.
- антигистаминные препараты (супрастин. тавегил);
- витаминотерапия: витамин "С" по 1000 мг в день; аевит по 1 капсуле 3 раза в день.
Дискутабельным остается вопрос о необходимости создания дополнительного оттока экссудата путем разреза по переходной складке в области "причинного" зуба. Мы рекомендуем проводить разрез только при наличии сформировавшегося абсцесса (симптом флюктуации) из дополнительных методов усиливающих отток гнойного экссудата можно рекомендовало после первого посещения 2-3 сеанса УВЧ-терапии (олитермический или атермический режим).
Основной задачей второго посещения является проверка зуба на герметизацию.
При отсутствии болей в течение 2-3 дней во второе посещение корневые каналы 'причинного" зуба должны быть тщательно медикаментозно обработаны (антисептики, протеолитические ферменты) до "чистых" турунд. В каналах оставляются турунды со свежим раствором антисептика (преимущественно хлорсодержащего), зуб герметично закрывается временной пломбой.
Задачей последнего посещения (через 2-3 суток после второго посещения) следует считать качественное пломбирование корневых каналов до верхушки, для предотвращения реинфекции периодонта и микроканальцев при отсутствии жалоб больного в третье посещение удаляется временная пломба, каналы тщательно обрабатываются антисептиком, высушиваются и пломбируются под рентгенологическим или компьютерным контролем до верхушки с использованием современных технологий.
Пломбировочный материал для закрытия кариозной полости подбирается по клиническим показаниям Общее лечение рекомендуется продолжить после пломбирования канала еще в течение 1-2 дней.
Технологию механической обработки корневого канала см. в методических указаниях "Заболевания пульпы зуба".
3.2 Лечение хронических верхушечных периодонтитов
При определении противопоказаний к лечению хронических верхушечных периодонтитов с наличием очага деструкции костной ткани в области верхушки корня, следует придерживаться указаний данных для острых гнойных и обострившихся хронических периодонтитов.
При ведении больных с хроническим фиброзным периодонтитом противопоказаниями к консервативному методу лечения являются как правило только местные причины.
Основными задачами лечения хронических верхушечных периодонтитов являются:
а) предотвращение реинфекции цериодонта из микроканальцев канала корня:
б) стимуляция процессов репарации очага деструкции костной ткани в области верхушки корня пораженного зуба;