Выделение мочи может уменьшаться вплоть до анурии, в результате рефлекторного торможения функции второй почки. В моче, как правило, обнаруживают эритроциты и белок. Чаще всего причиной почечной колики служит ущемление камня в мочеточнике, вследствие чего затрудняется или прекращается отток мочи, что, в свою очередь, приво-дит к острому расширению почечной лоханки и резкому повышению внутрипочечного давления.
Гематурия, варьирующая от микро-(10- 30 эритроцитов в поле зрения) до макроскопической, сопутствует почечной колике или наблюдается после нее. Иногда наличие гематурии во время приступа колики или после него является косвенным свидетельством того, что закупорки почки камнем нет, тогда как отсутствие гематурии позволяет заподозрить полную блокаду оттока мочи из почки с одной стороны. Макрогематурия, обусловленная наличием камня в почке или в мочеточнике, всегда тотальная. Гематурию принято связывать с трав матизацией окружающих тканей (уротелия) камнем или с резким повышением внутрилоханочного давления (в ходе колики) с разрывом вен форникальных сплетений. В то же время гематурия может наблюдаться при нефроуретеролитиазе и в так называемый холодный период, точно так же как периодами она может полностью отсутствовать. Это указывает на многообразие факторов, вызыва-ющих гематурию при уролитиазе; среди них следует иметь в виду и нередко сопутствую-щий нефроптоз, персистирующую кристаллурию [1,2].
Лейкоцитурия, пиурия являются симптомами мочевой инфекции (пиелонефрит, пионефроз, уретрит), осложняющей нефроуретеролитиаз или сочетающейся с ним в 60-70 % случаев. Решающего значения для диагностики нефролитиаза они не имеют, однако в ряде случаев могут представлять известную ценность. Так, длительная и упорная лейко-цитурия порядка 50-100 в поле зрения и выше, резистентная к антибактериальной терапии, даже при отсутствии почечных колик должна быть основанием для исключения нефроуретеролитиаза (безусловно, наряду с прочими возможными причинами лейкоцитурии, включая сахарный диабет и туберкулез).
Олигурия или анурия встречаются редко - в основном при частичной или полной закупорке почек камнями с обеих сторон, при сопутствующем значительном поражении почечной паренхимы (в исходе склеротических процессов или при тяжелом обострении двустороннего пиелонефрита); таким случаям обычно сопутствует развитие симптомов острой почечной недостаточности.
Физический осмотр больных может
выявлять положительный симптом поколачивания по пояснице на стороне поражения,
болезненность при попытке пальпации почек или зоны проекции мочеточников.
Увеличенная и/или опущенная почка может быть пропальпирована при остром
пиелонефрите или пионефрозе, которые нередко осложняют нефроуретеролитиаз. У
женщин камень, находящийся в околопузырном отделе мочеточника, иногда
пальпируется через стенку влагалища [1, 2].
1.6 Диагностика
При наличии типичной клинической картины в виде почечной колики и/или отхождения конкремента с мочой диагностика нефроуретеролитиаза не представляет существенных затруднений. В то же время примерно у 13 % больных заболевание протекает бессимптомно и может быть впервые выявлено случайно при обследовании но другому поводу.
Лабораторные методы диагностики в основном служат задачам подтверждения диагноза нефроуролитиаза, получения косвенных данных о возможном составе конкрементов (кристаллурия - ураты, фосфаты, оксалаты; гиперкальциурия; гиперурикемия или гиперкальциемия), наличии или отсутствии сопутствующего воспаления (лейкоцитурия, пиурия). Оценивают также рН мочи (для большей достоверности - троекратно), поскольку оксалатные камни и особенно фосфаты (струвиты) чаще образуются в щелочной моче, уратные - в кислой.
По возможности следует стремиться к идентификации точного химического состава конкрементов с помощью спектрального анализа (инфракрасная спектроскопия) или оптической кристаллографии. Вместе с тем в определенной степени можно ориентиро-ваться на внешний вид и консистенцию камней. Так, оксалатные камни - плотные, черно-серого цвета, с шиловидной поверхностью (легко ранящей слизистую оболочку мочевого тракта, в результате чего кровяной пигмент окрашивает их в черный или темно-коричневый цвет); кальций-фосфатные камни - белого,серого цвета, поверхность их гладкая или слегка шероховатая, консистенция не очень плотная, образуются в щелочной моче; кальцийкарбонатные камни - белого цвета, гладкие, относительно мягкие; у ратные камни - желто-кирпичного цвета, с гладкой поверхностью, твердой консистенции, образуются в моче, имеющей кислую реакцию; ци-стиновые камни - желтовато-белого цвета, гладкие, мягкие; белковые камни - белого цвета, мягкие (образуются в основном из фибрина с примесью солей и бактерий); холестериновые камни - черного цвета, мягкие (состоят из холестерина).
Известны также экспресс-методы идентификации химического состава камней. Так, на предметное стекло помещают часть конкремента и петлей наносят несколько капель 20 % раствора сульфосалициловой кислоты и калийной щелочи. При быстром растворении конкремента можно думать об урате, при медленном растворении без образования пены - о фосфате кальция, с образованием пены - о карбонате кальция; не поддаются растворению оксалаты, частично растворяются, но при этом остается аморфная масса - камни смешанного состава.
Косвенно судить о возможном составе имеющихся конкрементов позволяет определение характера кристаллурии, однако корреляция между составом камней и характером кристаллурии прослеживается далеко не всегда. Используют обычную микроскопию, оптимально - фазово-контрастную микроскопию. Кристаллы оксалата кальция имеют бипирамидную форму (дигидрат, веделлит) или овоидную форму (моногидрат, вевеллит); кристаллы мочевой кислоты - ромбовидную форму, янтарный цвет; аморфные фосфаты, триппельфосфаты - гробовидную форму.
Инструментальные методы диагностики, в первую очередь визуализирующие методы, занимают ведущее место в выявлении и/или подтверждении уролитиаза. В последние 15-20 лет ультразвуковая диагностика (УЗИ) в силу своей неинвазивности и высокой информативности оттеснила с лидирующих позиций рентгенологические методы. УЗИ позволяет визуализировать конкременты размером более 3-5 мм и любого химического состава (включая рентгенонегативные) в почках, в отдельных сегментах мочеточника (лоханочно-мочеточниковый,околопузырный), в мочевом пузыре; выявлять признаки нахождения конкремента в невизуализируемых отделах мочеточника по таким косвенным симптомам, как дилатация вышележащих отделов мочеточника и чашечно-лоханочной системы.
Рентгенологические методы не утратили своей значимости, хотя в связи с прогрессом ультразвуковой диагностики показания к их применению несколько изменились. По-прежнему для визуализации камней мочеточников обзорный снимок мочевой системы, экскреторная или ретроградная пиелография (применяемая все реже), отчасти компьютер-ная томография остаются наиболее информативными. Следует при этом иметь в виду: 1) возможность ошибочного принятия за конкремент флеболитов, каловых камней, обыз-вествленных лимфатических узлов; 2) рентгенонегативность конкрементов определенного состава (ураты, белковые камни) требует верификации диагноза уролитиаза с привлече-нием косвенных и дополнительных данных.
Ангиографические методы диагностики, и прежде не имевшие решающего значения для диагностики мочекаменной болезни, с внедрением допплеровского УЗИ применяются все реже. Необходимость в исследовании почечного кровотока или особенностей сосу-дистой архитектоники возникает при оценке васкуляри- зации почечной паренхимы или выборе оперативной тактики при хирургическом лечении мочекаменной болезни.
Изотопные (радионуклидные) методы диагностики используют при нефроуретеро-литиазе для оценки парциальных нарушений почечной функции.
Эндоскопические методы диагностики (цистоскопия, хромоцистоскопия) применяют в последние годы нечасто в связи с высоким риском присоединения восходящей инфек-ции (в первую очередь у женщин) даже вследствие простейших урологических манипу-ляций (катетеризация). Вместе с тем цистоскопия позволяет увидеть конкремент в устье мочеточника, а хромоцистоскопия - при отсутствии выделения из устья мочеточника индигокармина в течение 10-12 мин после его внутривенного введения - указывает на окклюзию мочеточника [1].
.7 Лечение
Выделяют консервативные методы лечения нефролитиаза, оперативные методы (включая способы чрескожного удаления камней почек и мочеточников и эндоуроло-гические манипуляции), а также получившие широкое распространение в последние 10-15 лет методы экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.
Консервативные методы включают мероприятия, направленные на:
• облегчение отхождения конкремента;
• растворение конкремента;
• торможение дальнейшего роста камней и профилактику образования новых конкрементов.
Общими принципами консервативного лечения и профилактики нефролитиаза являются:
• прием значительного количества жидкости(до 2,5-3 л/сут), увеличение объема мочи;
• разрыв нормального цикла концентрации мочи;
• влияние на реакцию мочи;
• сбалансированность диеты.
Следует, однако, признать наиболее убедительными результаты реализации первых двух принципов, тогда как выполнение остальных не обеспечивает столь весомых резуль-татов, что может объясняться мультифакториальностью патогенеза литиаза, смешанным составом многочисленных камней, этнической неоднородностью популяции и географиическими различиями в среде обитания.
Тем не менее рекомендуются следующие схемы консервативного лечения литиаза.
Уратный литиаз:
• ощелачивание мочи (поддержание рН мочи в пределах 6,2-6,5, не больше, так как иначе начнется выпадение кальция в осадок); используют натриевые соли лимонной и уксусной кислот, сок лимона, соду;
• ограничение мяса, рыбы, алкоголя, бобовых, баклажанов;
• исключение из рациона наваристых мясных бульонов, мозгов, печени, почек, свинины, шпрот;
• употребление молочных продуктов, картофеля, овощей, фруктов, лимонов, зеленых яблок, огурцов;
• прием препаратов, содержащих цитратные смеси: магурлит, уралит-U, блемарен, со- луран (в среднем по 2 г 3 раза в сутки, ориентируясь на данные контроля рН мочи с помощью лакмусовых полосок);
• при наличии гиперурикемии и гиперури- козурии - прием аллопуринола (200-300 мг/сут).
Кальциевый литиаз:
• подкисление мочи (метиленовый синий);
• ограничение употребления молочных продуктов;
• ограничение в рационе овощей, фруктов, чая, салата, щавеля; белок, сахар и соль ограничивают из-за кальцийурического действия;
• употребление мяса, рыбы (умеренно - 1 раз в сутки), мучных продуктов, круп, растительного масла;
• прием гипотиазида - по 25-50 мг 2 раза в сутки (следует помнить о возможных побочных эффектах - гипокалиемии, гиперурикемии, иногда гиперкальциемии, при развитии которой следует искать возможный гиперпара- тиреоз);
• прием окиси магния (жженой магнезии) - по 0,2-0,5 г 3 раза в сутки;
• прием препаратов фосфора - 2-3 г в сутки элементарного фосфора в виде натриевых и калиевых солей (возможно развитие поноса) [1].
Оксалатный литиаз:
• ощелачивание мочи (единого мнения не существует);
• исключение чая, салата, ревеня, шпината, щавеля;
• ограничение мяса, рыбы, картофеля, помидоров;
• прием пиридоксина - до 200 мг 2-3 раза в сутки (рекомендуется в первую очередь при первичной гипероксалурии, однако распространяется и на все ее виды);
• прием препаратов магния (жженой магнезии) - по 0,2-0,5 г 3 раза в сутки;
• прием препаратов фосфора - 1-1,5 г в сутки элементарного фосфора в виде натриевых и калиевых солей;
• при так называемой кишечной оксалу- рии - холестирамин 8-16 г в сутки; низкожировая диета; коррекция нарушенного всасывания жиров; лактат кальция - 8-14 г в сутки (осаждает оксалаты в кишечнике).
Смешанные формы литиаза, включающие фосфаты:
• подкисление мочи (борная кислота - г 3 раза в сутки; бензойная кислота - 0,05 г 3 раза в сутки; хлорид аммония - 1-2 г 3 раза в сутки; метионин - 0,5 г 3-4 раза в сутки);
• борьба с мочевой инфекцией;
• теоретически при достижении стерильности мочи возможно растворение камней ацето гидроксамиевой кислотой - ингибитором уреазы.
Выведению камней способствуют цистенал (по 4-5 капель на сахар 3 раза в сутки за 0,5-1 ч до еды), олиметин (энатин; по 1-• капсулы 3-4 раза в сутки), экстракт марены красильной (по 0,25 мл 3-4 раза в сутки на 0,5 стакана теплой воды), марелин (по 2-4 таблетки 3 раза в сутки), фитолизин (по 1 чайной ложке в 0,5 стакана теплой воды 3 раза в сутки).
Известны методики выведения камней с помощью водной нагрузки (до 2-3 л) в сочетании с мочегонным средством (лазикс, фуросемид) и спазмолитиками (баралгин, максиган). Во второй половине 1980-х годов определенное распространение получили методы вибрационного воздействия (отечественный аппарат амплипульс), которыми не без успеха стимулировали движение камней почек и мочеточников. Общими противо-показаниями к изгнанию камней следует считать нарушение оттока мочи, гидронефроз, острый пиелонефрит.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) получила распростра-нение в первой половине 80-х годов, революционным образом изменив тактику лечения нефроурете- ролитиаза. ЭУВЛ обеспечивает воздействие на конкремент сфокусированной ударной волны с частотой до 200-400 в 1 мин, требует небольшой анестезии, в части случаев может выполняться в амбулаторном режиме, применяется у лиц различного возраста - от 7 до 78 лет.
Оптимальный размер камней для дробления - 10-20 мм, для их дробления требу-ется в среднем 4200 ударов шоковой волны; при камнях диаметром < 10 мм в среднем требуется около 3400 ударов шоковой волны, диаметром > 20 мм - в среднем 5200 ударов. Средняя суммарная продолжительность сеансов ЭУВЛ составляет при указанных размерах камней около 64 мин. Возможно дробление конкрементов диаметром > 20 мм, включая коралловидные (по некоторым данным, диаметром до 30 мм, а иногда более), однако при таких камнях нередко приходится дополнять ЭУВЛ чрескожной литотомией. Определенные трудности встречаются при дроблении с помощью ЭУВЛ камней в чашечках (в первую очередь нижних) и особенно в дивертикулах чашечек - в последующем случае камни редко отходят самопроизвольно, нередко вызывают локальное воспаление с исходом в фиброз стенки дивертикула [1].
Полагают, что даже асимптоматические камни, не вызывающие обструкции и имею-щие диаметр < 5 мм, целесообразно своевременно раздробить посредством ЭУВЛ, так как 50 % из них в противном случае будут мигрировать в мочеточник.
В целом у 2/3 больных с нефроуретеролитиазом дезинтеграцию камня удается выполнить за 1 сеанс ЭУВЛ, у '/3 - за 2 сеанса и более. Среднее число сеансов ЭУВЛ на 1 больного составляет 1,41. Повторные сеансы нередко требуются для дезинтеграции «каменной дорожки» в мочеточнике, которая может иметь размеры от 5-6 до 10-12 мм. Отхождение мелких фрагментов дезинтегрированного конкремента может наблюдаться в сроки до 3-6, реже до 8-12 мес. При наличии конкрементов в нижней группе чашечек диаметром < 5 мм и < 10 мм процент больных, «свободных» от конкрементов через 12 мес после лечения ЭУВЛ, составлял 84 и 90 % соответственно.
ЭУВЛ не лишена побочных эффектов и осложнений. В 82 % случаев наблюдается кратковременная гематурия, в 23 % - почечная колика, в 8 % - кратковременная гипер-термия, в 1,8 % - обострение пиелонефрита. Описаны случаи субкапсулярной, перире-нальной гематомы, повреждения позвонков, петель кишок и даже сквозного повреждения диафрагмы.
Чрескожная литотомия и так
называемая эндоурологическая техника в настоящее время применяются при
неэффективности ЭУВЛ, считающейся процедурой «первой линии», а также в ряде
случаев при камнях в дивертикулах чашечек [1].