Материал: Литусов Н.В. Частная вирусология
126
размножение вируса. Затем вирус связывается с рецепторами нервно-мышечных синапсов и проникает в нервные окончания. После этого вирус мигрирует центростремительно по аксоплазме периферических нервов в центральную нервную систему, где размножается в нейронах дорсальных ганглиев спинного, а затем и головного мозга. От клетки к клетке вирус передается через синаптические соединения. В результате размножения вируса в цитоплазме нейронов образуются тельца Бабеша-Негри. В центральной нервной системе вирус накапливается в нейронах гиппокампа, ядер моста, мозжечка, лимбической системы и обонятельных луковиц. Пораженные клетки подвергаются дистрофическим, воспалительным и дегенеративным изменениям. Из центральной нервной системы вирус центробежно или гематогенным путем распространяется по всему организму и проникает в различные ткани, в том числе в слюнные железы и роговицу (рисунок 134).
5. Поражение нейронов головного мозга
6. Распространение
вдоль нервов к слюнным железам,
коже, роговице
4. Размножение в мотонейронах и перемещение в головной мозг
3. Перемещение в сторону ЦНС
2. Размножение в месте внедрения
1. Инфицирование
Рисунок 134 – Схема патогенеза бешенства. Заимствовано и адаптировано из Интернет-ресурсов.
Наличие вируса в высоком титре в слюнных железах обусловлено их богатой иннервацией. В крови вирус не обнаруживается.
Клиническая картина. У людей выделяют следующие периоды (стадии) заболевания:
-инкубационный период;
-продромальный период (стадия предвестников);
-стадия возбуждения;
-стадия параличей.
Инкубационный период у человека при бешенстве составляет от 6 дней до 3 месяцев, иногда до года и более. Длительность инкубационного периода зависит от локализации раны (удаленности раны от головного мозга). Короткий инкубационный период наблюдается при множественных укусах в лицо, голову,
127
шею. Длительный инкубационный период наблюдается при укусах в конечности. Продолжительность инкубационного периода зависит также от заражающей дозы (количества вируса, попавшего в рану), степени поражения ткани, возраста пострадавшего (короче - у детей). Инкубационный период при передаче вируса летучими мышами составляет 3-4 недели.
Продромальный период (стадия предвестников) длится 1-4 дня. В этот период отмечаются раздражительность, бессонница, нарушения чувствительности в области раны, недомогание, страх, беспокойство, тревога. В месте укуса появляются ноющие боли, зуд, боли по ходу нервов. Отмечаются субфебрильная температура, головная боль. Развивается чувство дискомфорта, раздражительность, бессонница, беспричинный страх, тревога.
Стадия возбуждения продолжается 4-7 дней. В этот период отмечаются судороги, затруднение глотания, спазмы мышц глотки и гортани, шумное дыхание, слуховые и зрительные галлюцинации. Судороги усиливаются при попытке пить, при виде льющейся воды (гидрофобия), от дуновения воздуха (аэрофобия), яркого света (фотофобия), шума (акустофобия), громкого звука (фонофобия) и других воздействий.
Первый клинически выраженный приступ болезни (“пароксизм бешенства”) чаще развивается внезапно под влиянием какого-либо раздражителя. Приступ характеризуется вздрагиванием всего тела, вытягиванием рук вперед, отклонением головы назад. Приступ длится несколько секунд и сопровождается болезненными судорогами мышц глотки, приводящими к одышке. Во время приступа отмечается цианоз лица, выражение страха и страдания. Больные становятся агрессивными, мечутся в постели. Часто наблюдаются икота, рвота, обильное слюно- и потоотделение. Приступы следуют один за другим. После окончания приступа больные приходят в состояние покоя. Если смерть не наступает во время очередного приступа, болезнь переходит в паралитический период.
Период параличей. В этот период приступы гидрофобии и аэрофобии прекращаются. Больные начинают пить и есть. Исчезают страх и возбуждение. Появляется надежда на выздоровление. Такое улучшение продолжается в течение 1- 3 дней. Однако затем развиваются вялость, апатия, нарушается сердечно-сосудистая деятельность, появляются параличи глазных мышц, мышц конечностей, наблюдается дисфункция тазовых органов. Смерть наступает через 5-7 дней от начала болезни от паралича дыхательного и сосудистого центров.
Внешний вид больных с бешенством представлен на рисунке 135.
Рисунок 135 – Внешний вид больных бешенством. Заимствовано из Интернетресурсов.
128
Продолжительность болезни составляет 5-8 дней, иногда - до 10-12 дней. Прогноз заболевания неблагоприятный, летальность достигает 100%.
Лабораторная диагностика. Материалом для исследования служат слюна,
кровь, секционный материал (ткани мозга и подчелюстных слюнных желёз).
Вирусоскопическое (гистологическое) исследование проводится с целью выявления в клетках коры полушарий, аммонова рога и мозжечка телец БабешаНегри, образованных скоплениями нуклеокапсидов вируса и располагающихся около ядер (рисунок 136). Для этого используют специальные методы окрашивания (по Романовскому-Гимзе, Морозову, Манну, Муромцеву, Туревичу) или иммунофлюоресцентный метод.
Рисунок 136 – Тельца Бабеша-Негри в нервных клетках. Заимствовано из Интернетресурсов.
Вирусологическое исследование предусматривает выделение вируса из слюны или слезной жидкости больного или ткани мозга умершего человека. Оно проводится путем внутримозгового введения исследуемого материала белым мышам-сосункам или кроликам. Вирусологический метод используется очень редко. В положительном случае у животных развиваются параличи с летальным исходом, а в тканях мозга с помощью РИФ обнаруживаются тельца включений и антигены вируса. Однако срок биологического исследования составляет от 2 до 28 дней.
Метод флуоресцирующих антител (МФА) позволяет выявлять до 98%
инфицированных образцов. МФА позволяет прижизненно выявлять антигены возбудителя в отпечатках роговицы или посмертно в головном мозге и слюнных железах. МФА основан на микроскопическом исследовании в ультрафиолетовых лучах препаратов, обработанных антирабическим глобулином, конъюгированным с красителем (флуоресцеин изотиоционат).
В последнее время разработана полимеразная цепная реакция (ПЦР) с гибридизационно-флюоресцентной детекцией. Этот метод позволяет выявлять вирусную РНК в слюне, слезной жидкости, кожных биоптатах, цереброспинальной жидкости.
ИФА позволяет обнаруживать антигены и антитела к вирусу бешенства в сыворотке крови, СМЖ, тканях мозга.
Лечение бешенства. Специфических средств лечения бешенства не разработано. Больного бешенством обязательно помещают в отдельную палату и
129
защищают от любых внешних раздражителей. Раны обрабатывают антисептиками. Назначают симптоматические и патогенетические средства: седативные, противосудорожные, детоксикационные, витамины. При появлении клинических симптомов заболевания спасти больных не удаётся. Прогноз при развившейся болезни неблагоприятный, достоверных случаев выздоровления нет.
Основой лечения является создание искусственного активного иммунитета во время длительного инкубационного периода. Иммунизация, проведенная в ближайшие часы после контакта с больным животным, предотвращает, как правило, развитие заболевания и летальный исход. В случае же короткого инкубационного периода напряженный активный иммунитет сформироваться не успевает. Поэтому при тяжелых укусах опасной локализации с целью создания пассивного иммунитета пострадавшему вводят также антирабический иммуноглобулин.
Профилактика бешенства среди людей регламентируется Санитарноэпидемиологическими правилами СП 3.1.7.2627-10. Она включает в себя мероприятия по недопущению возникновения случаев бешенства среди людей, профилактическую вакцинацию по эпидпоказаниям и специфическое антирабическое лечение (постэкспозиционную профилактику).
К мероприятия по недопущению возникновения случаев бешенства
среди людей относятся:
-регулирование численности безнадзорных животных и их иммунизация против бешенства;
-соблюдение правил содержания и выгула домашних животных и их иммунизация против бешенства;
-иммунизация против бешенства сельскохозяйственных животных на неблагополучных по бешенству территориях;
-регулирование численности синантропных грызунов;
-санитарно-просветительная работа с населением.
Профилактическая вакцинация против бешенства по эпидпоказаниям проводится следующим категориям работников:
-работники служб, проводящих отлов диких и бродячих домашних животных;
-работники ветеринарных станций по борьбе с болезнями животных, имеющие контакт с животными (ветврачи, фельдшера, лаборанты, младший персонал);
-работники научно-исследовательских институтов и диагностических лабораторий, проводящих исследования на бешенство;
-работники вивариев и других учреждений, работающих с животными.
Специфическое антирабическое лечение (постэкпозиционная
профилактика, лечебно-профилактическая иммунизация) осуществляется лицам, пострадавшим от укусов подозрительных на бешенство животных. Постэкспозиционная профилактика начинается до получения результатов лабораторных исследований животных. Для ее проведения используют зарегистрированные иммунобиологические препараты. При положительном результате лабораторного исследования подозрительного животного начатый курс специфического лечения продолжают. Если животное, находившееся под
130
наблюдением, не заболевает (не погибает) в течение 10 дней с момента нанесения повреждений (ослюнения) человеку, то курс антирабического лечения прекращается после третьей инъекции.
Антирабическое лечение включает в себя местную обработку раны и введение антирабической вакцины. Лицам, получившим множественные укусы или повреждения опасной локализации (лицо, шея), предварительно вводят антирабический иммуноглобулин, а затем проводят курс вакцинации (комбинированный курс лечения). При ранениях неопасной локализации проводят только вакцинацию.
В нашей стране для профилактики бешенства у людей разрешены следующие вакцины (рисунок 137):
-вакцина антирабическая культуральная инактивированная сухая (РабивакВнуково) российского производства;
-вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая (КОКАВ) российского производства;
-вакцина Рабипур (Германия).
Рисунок 137 – Антирабические вакцины для людей. Заимствовано из Интернетресурсов.
Вакцины отечественного производства изготавливают на основе штамма Внуково-32. Инактивация вируса достигается УФ-облучением и формальдегидом. Очистка и концентрирование вакцины проводится ультрафильтрацией, ультрацентрифугированием и ионообменной хроматографией.
Антирабическую вакцину вводят внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча или в переднебоковую поверхность бедра.
Профилактическая иммунизация включает в себя первичную вакцинацию и последующие ревакцинации. Первичная иммунизация состоит из 3 инъекций (1, 7 и 30 дни). Первая ревакцинация осуществляется через 1 год, а последующие ревакцинации – каждые 3 года.
Лечебно-профилактическая иммунизация осуществляется по схеме: 1-3- 7-14-30-90 дни. В необходимых случаях ее дополняют внутримышечным введением антирабического иммуноглобулина. Антирабический иммуноглобулин изготавливается из сыворотки крови доноров, иммунизированных антирабической вакциной, или из сыворотки крови вакцинированных лошадей (рисунок 138).