Материал: lor_otvety
передней стенки трахеи и введении в него специальной трубки, через которую в дальнейшем происходит поступление воздуха в дыхательные пути. В педиатрической практике иногда применяется назотрахеальная интубация, при которой специальная трубка через нос вводится в трахею. Однако такой способ дыхания может применяться не дольше 3 дней, поскольку длительное пребывание трубки в дыхательных путях вызывает некроз слизистой в местах соприкосновения с трубкой.
27. Интубация, трахеостомия
Из лекции Интубация
Интубация — это манипуляция, направленная на восстановление проходимости верхних дыхательных путей, посредством введения эндотрахеальной трубки в полость трахеи.
Применяется чаще всего у детей при дифтерии гортани (истинный круп), а также в случаях скоропроходящего стеноза при ложном крупе (см. Круп), ангионевротическом отеке гортани и т.д.
Варианты интубации:
•О’Двейра — металлической интубационной трубкой. Минусы: образуются пролежни.
•Термопластиковой трубкой — пластик при температуре тела становится мягким, принимает более физиологичную форму.
Интубационная трубка без перерыва должна стоять не более 5 суток, затем проводится либо трахеотомия, либо изменяется режим интубации на прерывистый.
По способу установки интубацию делят на:
•Оротрахеальная интубация. Проводится толстой трубкой, которая значительно облегчает дыхание, но давит на окружающие ткани.
•Назотрахеальная интубация. Трубка тонкая и меньше давит, в отличие от предыдущей.
По длительности интубации выделяют:
•Кратковременная интубация — оротрахеальная интубация, применяемая для ингаляционного наркоза или по показаниям не более 5 суток
•Продленно-прерывистая интубация — используется при симптомах положительной динамики. Утром больной экстубируется, ночью — интубируется. Проводится не более 12 дней.
Трахеотомия ТрахеоТОМИЯ — операция, в ходе которой осуществляется образование
временного сообщения трахеи с внешней средой, осуществляемое путем рассечения кожи, тканей трахеи и введения в трахею канюли.
ТрахеоСТОМИЯ — операция, в ходе которой осуществляется образование стойкого сообщения полости трахеи с внешней средой, путем рассечения кожи, тканей трахеи и подшиванием стенки трахеи к коже. Применяется крайне редко, в том случае, если пациент некурабелен.
Показания к трахеотомии:
•непроходимые верхние дыхательные пути,
•Необходимость дренажа дыхательных путей,
•Отсутствие спонтанного дыхания,
•Необходимость уменьшения мертвого пространства,
•Нарушение биомеханики дыхания.
•На момент удаления инородных тел.
Техники выполнения трахеотомии:
1.По уровню разреза относительно перешейка щитовидки: верхняя (между II и III кольцом трахеи), нижняя (между III и IV кольцом трахеи), средняя.
2.По времени проведения: молниеносная, срочная, отсроченная, плановая.
3.По направлению разреза тканей: продольно-поперечная (оптимум),
поперечно-продольная, продольно-продольная, поперечно-поперечная При трахеотомии используют двойную канюлю для того, чтобы при длительном ношении была возможность чистить их без риска закрытия раны.
Не из лекции
Приступая к интубации, следует иметь наготове набор для трахеотомии. Перед операцией необходимо проверить легкость соскальзывания с мандрена интубационной трубки. Производится интубация преимущественно в положении больного сидя. Ребенка с вытянутыми вдоль туловища руками плотно заворачивают в простыни и сажают на руки помощнику таким образом, чтобы своими коленями помощник мог зажать ему ноги; одной рукой удерживают голову, другой — грудь и руки. Голова больного должна быть чуть наклонена кпереди. В рот вводят роторасширитель и указательный палец левой руки, которым ощупывают свободный край надгортанника. Надгортанник прижимают к корню языка, а ниже и кзади этим же пальцем ощупывают конусовидные верхушки черпаловидных хрящей с вырезкой между ними. В результате кончик пальца прикрывает вход в гортань. Трубку, фиксированную на интубаторе, по этому пальцу продвигают до входа в гортань, отодвигают конец пальца и, несколько приподнимая ручку интубатора кверху, опускают трубку в голосовую щель, осторожно продвигая ее вглубь до нового ощущения черпаловидных хрящей. После этого интубатор извлекают наружу. Двойную нитку, проведенную через
отверстие в головке трубки, укрепляют вокруг ушной раковины. Операция должна производиться без всякого насилия.
Классификация
•По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.
•По направлению разреза трахеи — продольную, поперечную, П-
образную (по Бьерку) трахеостомии.
Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы.
Инструментарий для трахеостомии
•Набор общехирургических инструментов: цапки, пинцеты анатомические, пинцеты хирургические, кровоостанавливающие зажимы Бильрота и Кохера, скальпель, прямые и куперовские ножницы, острые крючки, тупые крючки, зонд желобоватый, катетер эластичный для отсасывания крови, шприц, подходящий к катетеру, или хирургический электроаспиратор, подушка с кислородом, иглодержатели, 10—15 игл различных номеров.
•Специальные инструменты для трахеостомии:
Трахеостомические канюли. Наибольшее распространение получила канюля Люэра, которая состоит из двух трубок — наружной и внутренней. Современная конструкция состоит из металлических колец и устроена по типу гофрированной трубки; Острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка,
предназначенный для фиксации трахеи; Тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы;
Трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в
ее просвет канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).
Техника выполнения
Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.
• Техника верхней трахеостомии.
Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу(m. sternothyroideus)
правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки.
• Техника нижней трахеостомии.
Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и,
отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указанно выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.
28. Инородные тела трахеи и гортани
Лекция
Инородные тела гортаноглотки
Чаще всего – более крупные кости.
Наиболее частая локализация: язычная миндалина, грушевидный синус.
Симптомы:
•в язычной миндалине: боль в проекции на шею от угла нижней челюсти до вырезки щитовидного хряща.
•в грушевидном синусе: боль в проекции на шею в области щитовидного хряща.
Косвенные признаки:
—локализованная боль,
—симптом озерца слюны: в грушевидном синусе скапливается слюна. Удаление инородных тел гортаноглотки проводится гипофарингоскопом.
Инородные тела дыхательных путей
Чаще всего – косточки, семена, бобовые, детали конструктора. По частоте локализации:
—инородные тела гортани 2-4%,
—инородные тела трахеи 8-10%,
—инородные тела бронхов до 88%.
В клинической картине выделяют:
—аспирационный синдром (обусловлен обильным количеством рецепторов в этих органах) – быстро, за 2-5 секунды, нарастает затруднение дыхания вплоть до асфиксии, а затем восстанавливается.
—постаспирационный синдром – приступы коклюшеподобного кашля, в случае если инородное тело не было удалено. Чем ниже в дыхательной системе располагает инородное тело – тем слабее кашель.
Инородные тела гортани: характеризуются крупным размером, который не позволяет инородным телам Инородное тело левого главного бронха
проходить сквозь голосовую щель. Такие инородные тела вызывают затруднение дыхания, вплоть до асфиксии за 25 минут.
Первая помощь ребенку – взять за ноги и тряхнуть головой вниз, либо удалить пальцем (если это возможно)
Диагностика и удаление: ларингоскопия.
Инородные тела трахеи: имеют мелкий размер, но еще не способны проникнуть в бронхи. Помимо вышеперечисленных симптомов выявляется симптом баллотирования – из-за дыхания инородное тела производит маятникообразные движения вверх-вниз, что сопровождается хлюпающим звуком.
Диагностика и удаление: ортоскопия при помощи ортоскопа Зимонта .
29. Инородные тела бронхов
Из лекции :
Инородные тела бронхов: чаще встречаются в правом бронхе, т.к. он отходит от трахеи под более тупым углом. Встречается миграция инородного тела из левого бронха в правый. Клиника: аспирационный и постаспирационный синдром. Диагностика и удаление: бронхоскопия.
Не из лекции, но продолжать читать :