Материал: lor_otvety

•Волнообразное течениеднем нет приступок чаще всего, так как связанно с действие парасимпатики, которая активируется к вечеру и симптомы появляются к вечеру.

•Лающий кашель (свистящий, звонкий, т.к. воздух проходит через просвет из-за отека),

•Возможен стеноз- из-за отека и инфильтрации, большого количества слизи, котрая густая и из-за кашля высушивается и остается на стенках.

•Возможна дисфония, если отек поднимается в вышележаший отдел гортани,

•Характерно приступообразное течение с усилением симптоматики к вечернему времени. Это обусловлено влиянием n.vagus, которое усиливается к концу дня.

При осмотре: подголосовые складки белого света, просвет гортани уменьшается. Стеноз гортани, так как слизистая утолщается.

Механизмы стеноза:

•Отек и инфильтративное воспаление,

•Ларингоспазм, который усугубляется при эмоциональном возбуждении,

•Гиперсекреция слизи и ее загущеие.

Не из лекции

ОСЛТ- острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовой полости.

Этиология и патогенез.

Наиболее часто причиной появления ложного крупа является вирусная инфекция. Это преимущественно вирусы парагриппа, гриппа и аденовирусы, реже вирус кори, простого герпеса, ветряной оспы, коклюша. Как правило, ложный круп возникает как осложнение острого ринита, фарингита, аденоидита, гриппа, ОРВИ, кори, ветряной

оспы,скарлатины и других инфекций. Ложный круп может быть следствием обострения хронического тонзиллита. Способствует появлению заболевания ослабленное состояние организма ребенка в следствие родовой травмы, перенесенной в родах гипоксии плода, рахита, диатеза, искусственного вскармливания, авитаминоза, сниженного иммунитета.

От обычного ларингита ложный круп отличается тем, что воспалительные изменения в гортани сопровождаются ее стенозированием. Стеноз гортани, которым сопровождается ложный круп, развивается в результате нескольких патогенетических механизмов. Во-первых, воспаление гортани при ложном крупе характеризуется выраженной отечностью пространства под голосовыми связками, что суживает просвет гортани в этой области. Вовторых, происходит рефлекторный спазм мышц-констрикторов гортани, который усугубляет ее стеноз. В-третьих, в результате воспаления

происходит повышение секреторной активности желез слизистой оболочки гортани с образованием большого количества густой мокроты. Мокрота, а также некротические наложения обтурируют суженный просвет гортани. Вышеуказанные механизмы обуславливают развитие обструктивного синдрома — нарушения прохождения воздуха в дыхательные пути. В начале ложного крупа недостаточное поступление кислорода в организм компенсируется за счет усиленной работы дыхательных мышц и более интенсивного дыхания. При нарастании степени стеноза и обструкции может наступить стадия декомпенсации. В результате выраженного стеноза при ложном крупе развивается гипоксия — кислородное голодание, приводящее к нарушению в работе прежде всего ЦНС и сердечно-сосудистой системы, а также всех органов и тканей.

24. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) Причины, стадии, диагностика, лечение.

Из лекции Этиология: вирусное заболевание (вызывается вирусами гриппа,

парагриппа, чаще дети и связанно с особенностями анатомии у детей. Чаще всего данное заболевание развивается у детей до 6 лет. Причиной этому могут служить:

•Атопические заболевания,

•Иммунодефицитные состояния,

•Вегетососудистая дистония по типу асимпатокотонии. – недостаточность симпатических влияний.

•Анатомо-физиологические особенности: узкая, длинная гортань -> более быстро развивается стеноз (по сравнению со взрослыми), хрящи мягче, выраженная подслизистая основа, щитовидные хрящи под прямым углом.

СТАДИИ

1.Стадия компенсации: одышка при нагрузке (разговор уже является нагрузкой! Имеется эмоциональный компонент — усиливается при волнении, стрессе и т.п.). ЧСС, ЧДД, АД повышены, больные возбуждены, активно рассказывают о своем состоянии, паузы между вдохом и выдохом сокращены.

2.Стадия неполной компенсации: одышка в покое. ЧСС, ЧДД, АД повышены. Больные возбуждены, находятся в вынужденном положении — сидя, с опорой на руки, дыхание с участием дополнительной дыхательной мускулатуры; централизация кровообращения из-за гипоксии — акроцианоз.

3.Стадия декомпенсации: одышка в покое, дыхание шумное, слышно на расстоянии, акроцианоз. ЧСС и ЧДД повышены, АД снижено или в норме.

4.Терминальная стадия (асфиксия): патологические типы дыхания — Чейна-Стокса, Куссмауля. АД снижено. Больной без сознания.

Лечение острого стенозирующего ларинготрахеита.

Лечение этиотропное: применяются противовирусные препараты, а так же добавляются антибиотики, если воспалением были затронуты голосовые связки.

При развитии стеноза показана интенсивная терапия, направленная на снятие отека и предупреждение его дальнейшего развития:

•Системное и местное применение ГКС(глюкокортикостеройды),

•Внутривенная трахиотомия

•Стабилизаторы мембран (гордокс, контрикал),

•Диуретики (в качество осмодиуретика используют 10% раствор глюкозы. Лазикс применяется по-минимуму),

•Седативные препараты для снижение эмоционального возбуждения и/или Н1-гистаминоблокаторы I поколения (обладают, в том числе и седативным действием),

•Муколитики и мукорегуляторы (Важно: отхаркивающие не используют, т.к. это может спровоцировать ларингоспазм! Используют АЦЦ, бронхомунал),

•Ингаляции увлажненным кислородом.

На третьей стадии стеноза (стадии стеноза см. в предыдущей лекции):

•Ингаляционная терапия (введение ЛС под тентом или в кювете),

•Интубация. Показания: угроз перехода стеноза в стадию декомпенсации — нарастание одышки, психомоторное возбуждение, которое не купируется, лихорадка, которая не купируется)

Диагностика.

Ложный круп диагностируется педиатром или отоларингологом на основании типичной клинической картины, данных анамнеза (возникновение заболевания на фоне инфекции дыхательных путей), результатах осмотра ребенка и аускультации легких. Дополнительно проводится микроларингоскопия и бакпосев мазка из зева для выявления и идентификации возбудителя бактериальной природы.

Установление хламидийной и микоплазменной флоры, которой в отдельных случаях бывает вызван ложный круп, производится методами ПЦР и ИФА. Для выявления грибковой инфекции производят микроскопию мазка и посев на среду Сабуро. Оценку тяжести гипоксии, которой сопровождается ложный круп, проводят по анализу КОС (кислотно-основного состояния)

и газового состава крови. Диагностика обусловленных ложным крупом осложнений включает рентгенографию легких, фарингоскопию,риноскопию, отоскопию и рентгенографию околоносовых пазух.

25. Рак гортани

Рак гортани — злокачественная опухоль гортани преимущественно плоскоклеточного характера.

Классификация.

В отоларингологии рак гортани классифицируют в зависимости от его гистологического типа, локализации, характера роста, стадии распространенности опухоли, а также по международной системе TNM. По топографическому признаку выделяют рак гортани верхнего (70%), среднего (28%) и нижнего (2%) отдела. Рак гортани, расположенный в ее верхнем отделе, может локализоваться на надгортаннике, желудочках гортани, черпалонадгортанных складках. Обычно он возникает с одной

стороны, но быстро распространяется на другую сторону. При расположении опухоли в желудочках гортани она быстро перекрывает просвет гортани, являясь причиной расстройств дыхания и фонации. Наиболее распространен рак гортани, затрагивающий ее средний отдел. Как правило, опухоль находится только на одной голосовой связке. Еще в начальной стадии она приводит к нарушениям голосообразования, что способствует более ранней диагностике рака гортани этой локализации. Рак гортани, поражающий ее нижние отделы (подскладочное пространство), в большинстве случаев отличается интенсивным инфильтративным ростом и за короткое время захватывает противоположную сторону. А так же экзофитный раз и эндофитный( подскладочном отделе гортани)

Стадии рака.

По распространенности опухолевого процесса в клинической практике рак гортани подразделяют на 4 стадии. I стадии соответствует ограниченный рак гортани, локализующийся в пределах слизистой или подслизистого слоя одной анатомической области гортани. II стадия характеризуется опухолевым процессом, который полностью поражает один отдел гортани, но не выходит за его пределы и не метастазирует. Рак гортани IIIа стадии сопровождается распространением процесса на подлежащие ткани, что приводит к ограничению подвижности гортани. В IIIб стадии в злокачественный процесс вовлекаются соседние отделы гортани и/или регионарные лимфатические узлы. Рак гортани IV стадии поражает большую часть гортани, переходит на соседние органы и/или дает регионарные и отдаленные метастазы.

Симптомы рака гортани

Клиника ракового поражения гортани зависит от локализации процесса и его распространенности. В соответствии с этим рак гортани может иметь различную симптоматику, очередность появления и степень проявленности основных симптомов.

Нарушения голоса возникают в начальном периоде рака гортани, если он локализуется в области голосовых складок. Если рак гортани расположен в других отделах, расстройство голосовой функции наблюдается в более позднем периоде и связано с распространением злокачественного процесса. Нарушения голоса при раке гортани обычно проявляются его охриплостью или осиплостью. Их отличительной чертой является постоянный характер без