17. Атрофический ринит. Озена
Хронический атрофический ринит
Хронический атрофический ринит — это ограниченная или диффузная атрофия слизистой оболочки полости носа, в основании которой лежит дистрофический процесс. Чаще всего протекает в виде передний сухой ринит.
Этиология
Этиологическими причинами являются: проф.вредности, жаркий сухой климат, вредные привычки, травмы.
Патогенез
Из-за воздействия определенных факторов мерцательный эпителий постепенно атрофируется и метаплазируется плоским неороговевающим эпителием, в связи с чем снижается функция механической защиты слизистой оболочки.
Клинические проявления
Клиника хронического атрофического ринита: густое отделяемое, засыхающая корками, сухость и зуд в носу.
Осмотр носовой полости: носовые раковины уменьшены, гиперемированы, их покрывают желтоватые корочки без запаха, под ними — слизистогнойный экссудат.
Передний сухой ринит следует дифференциировать с озеной.
Озена
Озена (зловонный насморк) — тяжелая форма атрофического процесса в носу, распространяющаяся на слизистую оболочку и кости носа, характеризующаяся продуцирование быстро засыхающего отделяемого с сильным специфическим неприятным запахом. Является полиэтиологическим заболеванием.
Встречается редко, чаще у женщин молодого возраста.
Этиологические теории:
•наследственная (генетическая) теория,
•инфекционная (чаще у больных высеиваются Kl.ozeaenae, Proteus spp.)
•очаговая теория,
•эндокринная теория,
•трофическая теория,
•обменная (нарушение обмена микро- и макроэлементов, авитаминоз А и др).
Патогенез
Озена: корки и слизь в полости носа
При озене в подэпителиальном слое слизистой оболочки образуется инфильтрат, в клетках слизистой откладываются крупные гиалиновые тельца, которые сдавливаются сосуды, нарушая трофику тканей. Процесс распространяется на близлежащую кость и далее, мерцательный эпителий слизистой оболочки полости носа постепенно метаплазируется в плоский эпителий.
Респираторная и обонятельная области сперва закрываются корками, а потом атрофируются из-за недостатка питания, что ведет сперва к гипосмии, а затем и к аносмии.
Появляется экссудат — зловонный, застывающий в корки буро-зеленого цвета, но сам больной не ощущает запаха.
Лечение озены и атрофического ринита
Консервативное лечение:
•механическое удаление корок,
•нанесение на слизистую индифферентных масел и мазей с целью смягчение корок и увлажнения слизистой,
•потребление микродоз меди и железа (см. Обменную теорию возникновения озены),
•применение препаратов-иммуномодуляторов тимической группы (тимоген, имунофан и др.)
Хирургическое лечение:
•изменение анатомии носа с целью увеличения воздушного потока (латерализация носовой раковины),
•трансплантация (гомо-, гетеро-, ауто-; по Диденко, Гусанову — клеточную массу, деминерализированный костный аутотрансплантат, вводят в полость носа).
18. Полипозная риносинусопатия
Аллергическая риносинусопатия - поражение придаточных пазух носа аллергического характера.
Чаше всего при аллергической риносинусопатии поражаются верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта. Выделяют две формы аллергической риносинусопатии: неинфекционноаллергическую и инфекционно-аллергическую.
Патоморфология аллергической риносинусопатии
У больных аллергической риносинусопатией отмечаются утолщение и гиперплазия слизистой оболочки с тенденцией к полипозному перерождению, отек подслизистой ткани. Полипы чаше всего формируются в решетчатых и верхнечелюстных пазухах.
Клиника аллергической риносинусопатии
Острый приступ аллергической риносинусопатии начинается внезапно, проявляется зудом, заложенностью носа, обильными водянистыми
выделениями, непрерывным чиханьем, ощущением тяжести в голове. При хроническом течении больные жалуются на боль головную, ощущение тяжести в голове и области носа, шум в ушах. Объективно определяются раздражительность, депрессивное состояние. В случаях присоединения вторичной инфекции аллергической риносинусопатии проявляется симптомами обычного острого синусита.
Течение заболевания длительное, рецидивирующее. Процесс носит двухсторонний характер, плохо поддается терапии, на его основе могут развиться предастма и астма бронхиальная.
На постоянное затруднение носового дыхания в течении многих лет ,частые светлые выделения из носа.
Всего имеется 6 стадий:
В заключительной, полипозной, стадии в полости носа и в верхнечелюстных пазухах обнаруживаются множественные полипы, которые чаще поражают обе половины носа и обе пазухи. По данным исследований, изолированные полипы при хроническом аллергическом риносинуите встречаются у 4,3% больных. Аллергический полипоз отличается упорным течением и склонностью к рецидивам.
Диагностика аллергической риносинусопатии
Диагностика аллергической риносинусопатии основывается на следующих данных: положительном аллергологическом анамнезе; положительных аллергологических диагностических пробах кожных и аллергологических диагностических пробах провокационных с подозреваемыми аллергенами; наличии эозинофилии в крови, отделяемом из носа и содержимом верхнечелюстных пазух; гистологии полипов и слизистой оболочки; рентгенологических исследованиях; пункции пазух. С помощью рентгенографии у больных определяются пристеночное утолщение слизистой оболочки, гомогенное понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (затемнение может быть нестойким, быстро исчезать, переходить с одной стороны на др.), на более поздних стадиях в связи с ростом полипов - стойкое диффузное или пристеночное затемнение, чаще всего верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта. Промывная жидкость, полученная с помощью пункции пазух, чистая, ицогда имеет серозный характер (аллергический серозный гайморит, аллергическая серозная синусопатия).
Лечение аллергической риносинусопатии
Терапия аллергической риносинусопатии состоит в элиминации аллергена, специфической гипосенсибилизации (проводится по общим правилам), десенсибилизирующей неспецифической терапии. Показаны препараты кальция, витамины С и Р.
Хирургическое лечение на синусах применяется в крайних случаях при наличии сопутствующей инфекции (гнойные процессы), резистентной к консервативной терапии. При необходимости восстановления аэрации носа и придаточных пазух проводятся щадящие операции: удаление шипов, гребней носовой перегородки, резекция гипертрофированных участков раковин и др.
Полипэктомия малоэффективна, так как полипы часто рецидивируют. Хирургическое лечение проводится параллельно с десенсибилизирующей терапией.
19. Туберкулез верхних дыхательных путей
Туберкулезное поражение слизистой оболочки носа, горла и гортани, является вторичным заболеванием. Оно развивается у больных туберкулезом с первичным поражением легких, костей и лимфоузлов. Чаще всего
туберкулез поражает слизистую оболочку гортани, преимущественно у мужчин в возрасте 20-40 лет. Появлению как самого заболевания, так и поражения верхних дыхательных путей способствуют вредные привычки (хронический алкоголизм, курение) и профессиональные вредности. Клиника. Различают следующие патоморфологические формы туберкулеза верхних дыхательных путей:
1)инфильтрат
2)язва
3)хондроперы-хондры.
Инфильтрат представляет собой скопление туберкулезных холмиков в субэпителиальных тканях, состоящие из эпителиальных и гигантских клеток типа Лангганса с круглоклеточной инфильтрацией и отеком. Вокруг холмиков разрастается соединительная ткань, которая не поддается склерозированию, а имеет склонность к дальнейшему развитию и образованию инфильтратов специфического характера. Процесс распространяется в подэпителиальных тканях диффузно, захватывая железы. В случае снижения реактивности местный процесс прогрессирует, наблюдается «сырный» распад подэпителиально размещенных туберкул, происходит гибель эпителия и образование язв. В дальнейшем процесс распространяется вглубь слизистой оболочки, особенно если присоединяется вторичная инфекция, возникает перихондрит (хондроперы-хондры). Перихондрит может быть специфическим.
Туберкулез носа. Больные жалуются на заложенность носа образование корок, слизисто-кровянистые выделения, не резкая боль в носу. Во время объективного исследования в начальных отделах носовой перегородки, передних участках нижних носовых раковин отмечаются корки, после их удаления видно туберкулезные инфильтраты, которые нередко мацерированные и легко кровоточат от соприкосновения зондом. Нередко образуются неглубокие язвы, на их дне видны вялые грануляции. Может быть дефект хрящевой части носовой перегородки в результате распада инфильтрата.
Туберкулез горла. В начале поражения больные испытывают неприятные ощущения в горле, при наличии язв наблюдается резкая болезненность при глотании. Инфильтраты располагаются на задней и боковых стенках, небных дужках и переходят на миндалины. Они быстро покрываются язвами, края язв неровные, подрытая, поверхность бледно-розовая с вялыми грануляциями.
Туберкулез гортани. Туберкулез гортани является частой ло-кализациею процесса среди поражений туберкулезом верхних дыхательных путей. Жалобы больного зависят от локализации туберкулезного процесса и патологоанатомической формы заболевания. В случае локализации инфильтрата на голосовой складке появляется охриплость разной степени. Охриплость может быть при условии размещения инфильтратов в мижчерпаковать пространстве. Если процесс локализуется в задних отделах гортани, наблюдается кашель. Инфильтраты в других отделах преддверия гортани не вызывают таких симптомов. Резкая боль при глотании наблюдается при локализации язвенного процесса на надгортаннике, черпакуватонадгортанних складках, задний поверхности черпакуватого хрящей. В случае развития хондроперихондрит также отмечается резкая болезненность, и у части больных может наблюдаться одышка, потому что развивается острый стеноз гортани.
При непрямой ларингоскопии инфильтраты на голосовых складках видно хорошо. Они размещаются вдоль складок, имеют розовый цвет. Во время фонации инфильтрирована складка подвижная в отличие от рака голосовой складки, когда наблюдается ограничение его подвижности.
Язвы на голосовых складках размещаются на их свободном крае. Голосовая складка напоминает лезвие пилы. На надгортаннике язвы чаще занимают гортанную поверхность, их края зигзагообразные, напоминают края циркулярной пилы. На дне язвы в мижчерпакуватому пространстве могут быть грануляции, напоминающие пламя костра. Туберкулезные язвы очень болезненны, если их зондировать.
Надгортанник или черпакуватого хрящи значительно увеличиваются, приобретают студенистого вида, их подвижность ограничивается. Отек может переходить и на другие отделы слизистой оболочки гортани, суживая просвет голосовой щели.
Диагноз.
устанавливается на основании жалоб и анамнеза заболевания, данных эндоскопических методов, рентгенографии легких, консультации фтизиатра, результатов кожных проб Манту, Пирке.
Лечение
проводится в туберкулезных стационарах фтизиатром вместе с фтизиоларингологом, который наблюдает за динамикой процесса в слизистой оболочке дыхательных путей. В случае язвенного процесса, когда вступил в проявление болевой симптом, фтизиоларинголог проводит перед едой анестезию слизистой оболочки горла и гортани. Фтизиоларинголог местно применяют противотуберкулезные препараты в виде ингаляций, инсуфляций, заливок, проводит прижигание язвенных поверхностей.
20. Сифилитическое поражение верхних дыхательных путей
Сифилис носа бывает в виде первичного склероза, проявлений вторичного и третичного периода. Особое практическое значение имеет третичная форма