Материал: Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Иммунофлюоресценция в клинике аутоиммунных буллезных дерматозов

d

Рисунок 15. Больная приобретенным буллезным эпидермолизом (классический вариант).

a - кожа предплечья: ближе к области локтевого сустава располагается пузырь с прозрачным содержимым, плотной покрышкой на слегка гиперемированном фоне;

b - кожа нижних конечностей: около коленных суставов на месте травм располагаются эрозивные дефекты с ярко-красным дном, в области коленного сустава - множественные милиумы, расположенные группами на слегка гиперемированном фоне (справа);

c - слизистая языка: на боковой поверхности языка симметрично располагаются спавшиеся пузыри с плотной покрышкой белесоватого цвета, на кончике языка - пузырек размером до 0,5 см в диаметре с плотной покрышкой и серозным содержимым;

d - кожа кистей: на тыльной поверхности кисти располагаются в местах травм эрозивные дефекты, ногтевые пластины утолщены, отслаиваются.

Рисунок 16. Приобретенный буллезный эпидермолиз (воспалительный вариант).

a, b - кожа плечевого пояса: везикулезно-буллезные элементы, расположенные на слегка или сильно гиперемированном фоне, имеющие тенденцию к группировке по типу «нанизанных бус» (a) или рассеянно разбросанных пузырных элементов

(b);

c - кожа предплечья: буллы с твердой покрышкой (частично спавшиеся) и прозрачным содержимым, расположенные на гиперемированном фоне;

d - кожа бедра: пузырь с твердой покрышкой и прозрачным содержимым, расположенный на слегка гиперемированном фоне, множественные эрозивные дефекты различных размеров на месте вскрывшихся пузырей.

Рисунок 17. Больная приобретенным буллезным эпидермолизом паранеопластического генеза.

a - тотальное поражение кожи с образованием обширных эрозивных поверхностей на месте пузырей, заживление которых происходит с формированием стойкой гиперпигментации;

b - на месте заживления эрозивного дефекта (гиперпигментация), по периферии образуются свежие «кольцевидные» буллезные элементы с твердой покрышкой и прозрачным содержимым.

Рисунок 18. Материалы больных приобретенным буллезным эпидермолизом. х

400.

a - криостатный срез биоптата кожи больной приобретенным буллезным эпидермолизом. Участок клинически интактной кожи. Окраска гематоксилином и эозином. Начальная стадия формирования подэпидермального пузыря - щель между эпидермисом и дермой (стрелка справа) и подэпидермальный пузырь (стрелка слева);

b - криостатный срез кожи донора здорового человека, обработанный сывороткой больной приобретенным буллезным эпидермолизом. Непрямой метод иммунофлюоресценции. Фиксация IgG в зоне базальной мембраны эпидермиса, в месте обычного для заболевания расслоения эпидермиса от дермы;

c - криостатный срез кожи больного приобретенным буллезным эпидермолизом. Прямой метод иммунофлюоресценции. Характерная фиксация IgG на дне (стрелка) подэпидермального пузыря (lamina densa).

Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз

Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз первоначально был выделен как самостоятельное заболевание на основе иммунопатологического признака - линейных отложений IgA в зоне базальной мембраны эпидермиса. В дальнейшем данные иммунопатологических находок позволили расширить общее представление большинства буллезных дерматозов у детей (хронические буллезные дерматозы у детей), ассоциируемые с уртикарными, кольцевидными или полициклическими поражениями, с проявлением везикул и булл. Последние могут напоминать картины разбросанных гроздьев «драгоценных каменей» или «нити жемчуга». Клинические признаки линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза у детей характеризуются поражением кожи в области гениталий и/или вокруг рта. У взрослых клиническая картина линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза отличается полиморфизмом, имитирующая буллезный пемфигоид и герпетиформный дерматит Дюринга. Описаны также случаи имитации линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом красного плоского лишая, рубцующегося пемфигоида, синдрома Стивенса-Джонсона, эпидермального токсического некролиза.

У большинства больных (80%) в патологический процесс вовлечены как кожа, так и слизистая оболочка. При этом патологический процесс может начинаться с кожи туловища и конечностей с последующим вовлечением кожи задней поверхности шеи, волосистой части головы, лица, естественных складок (паховые, подмышечные) и слизистой оболочки полости рта, а в ряде случаев и гениталий.

Патологический процесс представлен везикулами и пузырями с твердой покрышкой, прозрачным или геморрагическим содержимым, имеющими тенденцию к группировке, а также образованию «колбасовидной» или «гирляндоподобной» формы, а в ряде случаев - кольцевидных очертаний высыпаний, которые располагаются на «здоровом» или гиперемированном участке кожи (рис. 19). Наряду с везикулезно-буллезными элементами наблюдаются единичные уртикарные и папулезные высыпания, эрозии и геморрагические корочки.

Основным патогенетическим фактором, способствующим развитию линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза, являются аутоантитела, которые направлены к компонентам базальной мембраны эпидермиса (коллаген VII и XVII типов) и относятся к иммуноглобулину класса А. Титр антител cоставляет 1:20- 1:80.

Иммуноэлектронно-микроскопическое исследование позволило обнаружить гетерогенность иммунного ответа среди больных линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом. Первоначально было продемонстрировано, что сыворотки некоторых больных реагировали с lamina lucida (Bulleuse pemphigoidlike), другие - с lamina densa (Epidermolyse bulleuse asquise-like), а третьи - как с lamina lucida, так и с lamina densa. Позднее было показано, что сыворотка больных, характеризующаяся отложениями иммуноглобулина в дермальной части лоскута расщепленной кожи, реагирует с полипептидом 255 кД, который присутствует в дермальных экстрактах и с коллагеном VII типа - аутоантигеном приобретенного буллезного эпидермолиза. Другие исследователи указывают на ассоциацию сыворотки линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза с протеином молекулярной массой 285 кД. Однако в дальнейшем этот антиген не был полностью характеризован. Некоторые сыворотки больных детей и взрослых реагирует с lamina lucida, а именно с протеином молекулярной массой 97 кД (LABD97). Биохимическое исследование и анализ пептидной последовательности показали, что LABD97 и его предшественник молекулярной массой 120 кД могут быть генерируемы как продукт протеолитического распада экстрацеллюлярного домена буллезного пемфигоида (BP) молекулярной массой 80 кД, трансмембранного полудесмосомального гликопротеина, известного как коллаген XVII типа. BP180 был идентифицирован как антиген-мишень для аутоантител линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза и другими исследователями.

Итак, аутоантигены IgA-зависимого буллезного дерматоза гетерогенны. Два наиболее охарактеризованных антигенов-мишеней являются протеинами молекулярной массой 97 кД и 120 кД, названными антигенами линейного IgAзависимого буллезного дерматоза - LABD97 и LAD-1, соответственно. Указанные белковые молекулы соответствуют распространенному эктодомену буллезного пемфигоида BP180. Можно предполагать, что экстрацеллюлярные изменения BP180, катализируемые членами семейства ADAMs (дезинтегрин и металлопротеиназа), приводят к образованию неоэпитопов, которые становятся специфическими антигенами-мишенями для IgA и редко IgG аутоантител. Тем не менее, у некоторых пациентов, с типичным линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом, выявляются IgA и IgG аутоантитела, которые взаимодействуют с антигенами буллезного пемфигоида 180 и 230, коллагеном VII типа и другими, еще мало охарактеризованными антигенами. Некоторые из этих пациентов с линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом имеют диагностические клинические признаки буллезного пемфигоида или приобретенного буллезного эпидермолиза.

Гистологическая картина в очаге поражения на коже соответствует патоморфологической картине буллезного пемфигоида: подэпидермальные пузыри с воспалительным инфильтратом, представленным лейкоцитами и эозинофилами (рис. 20, а).

С помощью непрямого метода иммунофлюоресценции в сыворотке крови больных выявляют IgA-антитела к компонентам базальной мембраны (рис. 20, b).

При иммуногистохимическом исследовании кожи с интактных ее участков выявляют фиксацию IgA в виде линейных отложений строго в зоне базальной мембраны, а в месте формирования подэпидермального пузыря - на его покрышке, что является диагностическим признаком данного буллезного