Материал: Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Иммунофлюоресценция в клинике аутоиммунных буллезных дерматозов

Рисунок 11. Клинические проявления классического буллезного пемфигоида.

a - кожа живота: пузырь с серозным содержимым с плотной покрышкой, располагающейся на неизменном фоне;

b - кожа боковой поверхности туловища: множественные буллезные элементы с прозрачным или геморрагическим содержимым с плотной покрышкой;

c - слизистая оболочка полости рта: на твердом небе - эрозия красного цвета, на красной кайме верхней губы (слева) - геморрагическая корочка на месте вскрывшегося пузыря.

Рисунок 12. Атипичные проявления буллезного пемфигоида.

a - везикулезно-буллезная форма буллезного пемфигоида. На коже нижней трети спины множественные папулезные высыпания, имеющие тенденцию к группировке с образованием инфильтративных бляшек, на фоне которых располагаются везикулы, эрозии и геморрагические корочки. На коже верхней трети спины - эрозивные дефекты с ярко-красным дном и рассеянные папулезные элементы;

b - пруригинозная форма буллезного пемфигоида. На коже нижней трети спины множественные пруригинозные элементы на эритематозном фоне, экскореации;

c - локализованная форма буллезного пемфигоида на коже тыльной поверхности стопы. Бляшка, по периферии которой располагаются пузырь с серозным содержимым, с плотной покрышкой и геморрагические корочки на месте бывших пузырей.

Рисунок 13. Клинические проявления буллезного пемфигоида паранеопластического генеза.

a - кожа голени: буллезные элементы с геморрагическим содержимым, с плотной покрышкой и геморрагические корочки на месте бывших буллезных элементов;

b - кожа плечевого пояса: буллы, расположенные на неизменном фоне, с прозрачным содержимым, с плотной покрышкой и

эрозивная поверхность с красным дном, по периферии которых располагаются обрывки вскрывшегося пузыря.

Рисунок 14. Исследование материала больных буллезным пемфигоидом. х 400.

a - криостатный срез клинически интактного участка кожи больной. Окраска гематоксилином и эозином. Подэпидермальный пузырь;

b - срез кожи донора здорового человека. Обработка сывороткой больного буллезным пемфигоидом. Непрямой метод иммунофлюоресценции. Реакция в зоне базальной мембраны эпидермиса (стрелка);

c - срез кожи больного буллезным пемфигоидом. Обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса G. Прямой метод прямой иммунофлюоресценции. Реакция в зоне базальной мембраны эпидермиса, на покрышке подэпидермального пузыря (стрелка).

Приобретенный буллезный эпидермолиз

Приобретенный буллезный эпидермолиз впервые описан во второй половине прошлого столетия и получил свое название в связи с клиническим сходством с дистрофической формой врожденного буллезного эпидермолиза. Последний развивается у детей вследствие врожденного дефекта в гене, кодирующем коллаген VII типа (якорные фибриллы), и проявляется неустойчивостью кожного покрова к механическим воздействиям с развитием травмо-индуцированных пузырей с образованием рубцов и милиум.

В основе диагностики приобретенного буллезного эпидермолиза лежит возникновение спонтанных или травмо-индуцированных пузырей в зрелом возрасте больного с отсутствием семейной предрасположенности и исключением других буллезных дерматозов. Различают два варианта приобретенного буллезного эпидермолиза: механобуллезный (классический или невоспалительный) и пемфигоидо-подобный (воспалительный).

При классическом варианте приобретенного буллезного эпидермолиза главным клиническим отличительным признаком является первичное возникновение пузырей и эрозивных дефектов на месте травм без воспалительного процесса или с минимальным его проявлением. Это связано с хрупкостью кожного покрова, особенно в выступающих местах и местах сдавления (локтевые и коленные сгибы, своды стоп). На месте эпителизации эрозивных дефектов формируются рубцовая атрофия, милиумы и/или эритема. Кроме того, у больных классическим приобретенным буллезным эпидермолизом патологический процесс первоначально может возникнуть на слизистой оболочке полости рта (слизистая щек, задняя стенка глотки, боковая поверхность языка, десна) и/или красной каймы нижней губы. Вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек (полости рта, носа, пищевода, конъюнктивы, ануса, влагалища) может напоминать картину рубцующегося пемфигоида. Возможно развитие и стеноза пищевода как угрожающее жизни осложнение данного варианта приобретенного буллезного эпидермолиза. На рис. 15 представлены клинические признаки классического варианта приобретенного буллезного эпидермолиза.

При воспалительном варианте приобретенного буллезного эпидермолиза пузыри возникают на воспаленном участке кожи без травматизации (на открытых участках кожи тела). Кроме пузырей наблюдаются везикулы, склонные к слиянию с образованием гирляндоподобных элементов на эритематозном фоне, уртикарные и папулезные высыпания с вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки полости рта. В ряде случаев поражается слизистая оболочка носа в виде геморрагических корочек и конъюнктивы (конъюнктивит). Картина

может напоминать буллезный пемфигоид, реже герпетиформный дерматит Дюринга. На рис. 16 представлены клинические признаки воспалительного варианта приобретенного буллезного эпидермолиза.

В случаях приобретенного буллезного эпидермолиза паранеопластического генеза клиническая картина может быть представлена пузырями и обширными эрозивными дефектами на коже туловища и конечностей (рис. 17) с вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки полости рта. Картина может напоминать вульгарную пузырчатку с положительным симптомом Никольского.

Одним из основных патогенетических факторов, способствующих развитию приобретенного буллезного эпидермолиза, признают наличие аутоантител к одному из компонентов базальной мембраны кожи человека и животных. Антитела не являются специфичными только для антигенов базальной мембраны эпидермиса, они также взаимодействуют с антигенами базальных мембран слизистой оболочки полости рта, пищевода, влагалища. Однако указанные антитела не реагируют с антигенами базальных мембран кровяносных сосудов, печени и эпителия паренхимы почки.

Локализация антигенов, к которым направлены антитела, совпадает с локализацией первичных деструктивных изменений. Образование подэпидермального пузыря (рис. 18, a) при приобретенном буллезном эпидермолизе начинается с расщепления дермо-эпидермального соединения под lamina densa или в верхних отделах дермы под комплексом lamina densa-якорные фибриллы (электронно-микроскопические данные). Установлено, что антигеноммишенью для аутоантител является коллаген VII типа в пределах якорных фибрилл, которые проходят перпендикулярно от lamina densa к сосочковому слою дермы.

Ранее признанным аутоантигеном приобретенного буллезного эпидермолиза считалась α-цепь молекулярной массой 290 кД коллагена VII типа. Дальнейшее изучение строения коллагена данного типа на молекулярно-биологическом уровне позволило выявить, что антигеном-мишенью для этого буллезного дерматоза является ряд эпитопов молекул коллагена. А именно NC1 домен содержит главные иммунодоминирующие антигенные эпитопы для аутоантител приобретенного буллезного эпидермолиза. Этот домен может способствовать соединению коллагена VII типа с другими компонентами базальной мембраны и матрикса. Возможно, что аутоантитела, направленные против NC1, нарушают функцию этих адгезивных протеинов так, что якорные фибриллы коллагена полноценно не взаимодействуют с ними, а связываются с другими соединительнотканными компонентами зоны базальной мембраны и сосочкового слоя дермы. Такое изменение, т.е. потеря функции якорных фибрилл, ведет к нарушению дермо-эпидермального соединения.

В последующем было продемонстрировано, что некоторые аутоантитела у больных, страдающих приобретенным буллезным эпидермолизом, могут иметь мишенью не только NC1 домен, но и NC2 домен со спиральным (центральным) коллагеновым доменом. Это позволяет предположить, что последние также могут играть роль в поддержании функциональной полноценности коллагена VII типа и якорных фибрилл.

Ряд авторов считает, что большинство аутоантител в сыворотке крови пациентов относятся как к комплемент-активируемым, так и комплемент-неактивируемым субклассам IgG. При этом факт присутствия или отсутствия комплементактивирующих аутоантител субклассов IgG в крови, титр которых может достигать 1:640, не коррелирует с клиническими формами заболевания. Это позволяет предположить, что аутоантитела могут иметь разную природу, в равной степени способствующие формированию пузырей как при комплемент-зависимом воспалительном повреждении, так и комплемент-независимом процессе, сопровождающимся механическим разрывом якорных фибрилл коллагена VII типа. Участие системы комплемента приводит к более выраженным клиническим проявлениям воспалительного приобретенного буллезного эпидермолиза, который клинически сходен с буллезным пемфигоидом и рубцующимся пемфигоидом.

По мнению ряда авторов в некоторых случаях патогенетическая роль при указанной патологии принадлежит циркулирующим аутоантителам класса IgA или одновременно IgA и IgG. С помощью непрямого метода иммунофлюресценции в сыворотке крови больных выявляют антитела IgG и/или IgA к антигенам базальной мембраны эпидермиса, а именно к антигенам lamina densa (рис. 18, b).

В ходе иммуноморфологического исследования биоптатов кожи больных приобретенным буллезным эпидермолизом первоначально были выявлены отложения IgG в зоне базальной мембраны эпидермиса, сходные с таковыми при буллезном пемфигоиде. В дальнейшем было обнаружено, что при буллезном пемфигоиде депозиты IgG располагаются в пределах полудесмосом и lamina lucida, а при приобретенном буллезном эпидермолизе - ниже, в пределах lamina densa и sublamina densa (иммуноэлектронная микроскопия). Прямым методом иммунофлюоресценции в криостатных срезах клинически непораженных участков кожи больных приобретенным буллезным эпидермолизом отмечается выраженная фиксация IgG в виде линейных отложений в зоне базальной мембраны эпидермиса, а в месте формирования пузыря - на его дне (lamina densa), что является диагностическим признаком данного буллезного дерматоза (рис. 18, c). В той же локализации могут быть обнаружены IgA, IgM, С3-компонент комплемента, но в меньшей степени интенсивности реакции.

Итак, приобретенный буллезный эпидермолиз - редкое аутоиммунное заболевание кожи и слизистых оболочек, который помимо классического течения может протекать атипично и имитировать другие буллезные дерматозы, такие как буллезный пемфигоид, рубцующийся пемфигоид или линейный IgA-зависимый дерматоз. В связи с этим имеются сложности в постановке клинического диагноза. Дифференцировать этот буллезный дерматоз позволяют только результаты иммунологических и иммуноморфологических исследований.