Материал: Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Иммунофлюоресценция в клинике аутоиммунных буллезных дерматозов

дерматоза (рис. 20, c). В той же локализации одновременно у некоторых больных могут быть обнаружены IgG, IgM и С3 компонент комплемента.

Необходимо отличать линейную фиксацию иммуноглобулина класса А в зоне базальной мембраны при этом заболевании от гранулярных отложений иммуноглобулина класса А у больных герпетиформным дерматитом Дюринга. Это два различных явления. Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз наблюдают, как правило, у больных при отсутствии глютенчувствительной энтеропатии, характерной для больных герпетиформным дерматитом Дюринга. Кроме того, при линейном IgA-зависимом буллезном дерматозе фиксация антител происходит строго в зоне базальной мембраны эпидермиса, что уже подчеркивалось выше.

Итак, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз является гетерогенной группой. Наиболее вероятно, что он включает ряд субэпидермальных буллезных дерматозов, а не является самостоятельной нозологической единицей. Определяемые при этом IgA аутоантитела, направленные против NC16A домена ВP180, взаимодействуют с одними и теми же антигенными участками, которые являются антигенами-мишенями для IgG аутоантител буллезного пемфигоида и пемфигоида беременных. Однако патогенетическая роль IgA аутоантител к NC16A домену BP180 пока остается до конца не ясной. В настоящее время диагноз линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза устанавливается только на основании данных иммунологических и иммуноморфологических исследований.

c

Рисунок 19. Клинические проявления линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза.

a - кожа плечевого пояса: множественные везикулезно-буллезные элементы с прозрачным содержимым с плотной покрышкой, располагающиеся на неизмененном участке кожи или слегка гиперемированном фоне, склонные к группировке;

b - кожа задней поверхности шеи. Патологический процесс представлен рассеянными пузырями с прозрачным содержимым с плотной покрышкой; часть пузырей со спавшимися белесоватыми покрышками и эрозивные дефекты, покрытые геморрагической или серозной корочкой;

c - кожа предплечья: рассеянные пузыри и буллы с прозрачным содержимым и напряженной покрышкой, располагающиеся на неизмененном и слегка гиперемированном фоне; множественные геморрагические корочки на месте бывших пузырей.

c

Рисунок 20. Иммуногистохимическое исследование материала больных линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом. х 400.

a - криостатный срез клинически интактного участка кожи больной. Окраска гематоксилином и эозином. Формирование подэпидермального пузыря с разрушением структуры базальной мембраны эпидермиса;

b - криостатный срез кожи здорового человека (донора), обработанный сывороткой больной линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом. Непрямой метод иммунофлюоресценции. Реакция в зоне базальной мембраны эпидермиса;

c - криостатный срез кожи больной. Прямой метод иммунофлюоресценции. Фиксация иммуноглобулина класса A строго в зоне базальной мембраны эпидермиса и на покрышке подэпидермального микропузыря (стрелка).

Герпетиформный дерматит Дюринга

Герпетиформный дерматит Дюринга встречается крайне редко. Однако дифференциальная диагностика этого буллезного дерматоза важна для назначения адекватной терапии, включающей препараты сульфонового ряда. Типичная иммуноморфологическая картина делает использование меченых антител особенно результативным при постановке диагноза.

Клинически заболевание проявляется сильным зудом, жжением, покалыванием в местах высыпаний. Везикулы, пузыри и уртикароподобные эритематозные элементы локализуются симметрично на локтях, коленях, ягодицах, разгибательной поверхности предплечий, волосистой части головы, иногда на лице и ладонях. Возможна генерализация процесса. Мелкие напряженные пузырьки, преимущественно на эритематозном фоне, склонны к группировке, циклическому, приступообразному развитию, сопровождающемуся жжением и зудом (рис. 21).

Подэпидермальные пузыри, причиной возникновения которых являются деструктивные изменения, индуцированные отложениями гранул иммунных комплексов, локализуются в сосочковом слое верхних отделов дермы, иногда под самой базальной мембраной эпидермиса (рис. 22, a). При тщательном исследовании установлено, что базальная мембрана эпидермиса не вовлечена в

процесс. Это является одним из дифференциально-диагностических признаков при сравнении с другими аутоиммунными буллезными дерматозами дермоэпидермального соединения (буллезный пемфигоид, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз).

Известно, что в сыворотке крови больных обнаружены антитела к ряду компонентов соединительной ткани и белку злаков пшеницы и ржи - глютену. Это позволяет думать о возможном антигенном сходстве между белковыми структурами злаков и какого-либо из компонентов соединительной ткани дермы. При обработке срезов кожи больных меченой сывороткой, против основных классов иммуноглобулинов, отмечается типичная для этого заболевания картина гранулярных отложений, содержащих иммуноглобулин класса А, в верхних отделах дермы, иногда тесно прилегающих к эпидермису. Они либо заполняют территорию сосочков дермы, либо располагаются под базальной мембраной эпидермиса (рис. 22, b).

При исследовании срезов кожи больного, не обработанных антисывороткой, обнаруживается аутофлюоресценция тонких эластических (окситалановых) волокон, расположенных на территории сосочков и направленных в сторону базальной мембраны эпидермиса. Обнаружена территориальная связь между гранулами иммунных комплексов и этими тонкими эластическими волокнами сосочков дермы. Вне сосочков окситалановые волокна также направлены практически перпендикулярно к базальной мембране эпидермиса, что соответствует характеру расположения IgА-положительных гранул в зоне дермоэпидермального соединения.

Известно, что при образовании иммунных комплексов один из двух активных центров антител может оказаться свободным, т.е. сохраняется возможность реакции с дополнительной молекулой того же антигена или аналогичной детерминантой гетерологичного белка. Антигены, имеющие общие детерминанты, определяют как перекрестно-реагирующие. Не исключено, что окситалан эластических волокон кожи и глютен являются перекрестно-реагирующими антигенами. В таком случае понятна избирательная локализация при герпетиформном дерматите Дюринга гранул иммунных комплексов в зоне расположения этих тонких эластических волокон. Большинство образовавшихся в лимфатических узлах кишечника после всасывания глютена иммунных комплексов подвергается в организме разрушению. Однако, при образовании слишком большого количества иммунных комплексов или истощении системы фагоцитирующих клеток комплексы попадают через кровоток в верхние отделы дермы в процессе элиминации. В этих случаях иммунные комплексы за счет свободных активных центров антител реагируют с детерминантами окситалана, фиксируясь на волокнистых структурах. Более тонкие механизмы, участвующие в развитии патологического процесса при герпетиформном дерматите Дюринга, подлежат изучению.

Особенностью лечения больных герпетиформным дерматитом Дюринга является применение безгютеновой диеты и назначение препаратов сульфонового ряда, благоприятно влияющих на состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и благодаря этому сглаживающих клинические проявления болезни.

Рисунок 21. Клинические проявления герпетиформного дерматита Дюринга.

a - на коже в области локтевых сгибов множественные эрозии, на поверхности которых сформировались сухие геморрагические корочки;

b - напряженные пузырьки и пузырь с прозрачным содержимым на отечном эритематозном фоне, склонные к группировке и герпетиформным расположениям, часть пузырьков вскрылись с образованием эрозий, корок, не склонных к периферическому росту.

Рисунок 22. Исследование материала больных герпетиформным дерматитом Дюринга. х 400.

a - b - криостатные срезы клинически интактного участка кожи больной: a - окраска гематоксилином и эозином. Подэпидермальный пузырь в сосочковом слое дермы с единичными эозинофилами в подэпидермальном пузыре; b - обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса А. Прямой метод иммунофлюоресценции. Гранулы иммунных комплексов в сосочковом слое дермы (стрелка) под базальной мембраной эпидермиса.