•тахикардия, глухость тонов сердца, выслушивается систолический шум, снижение АД;
•при развитии отека головного мозга: быстро проходящее поражение ЧМН – обычно III, VI, VII и VIII пар; положительный симптом Бабинского (в норме бывает у детей до 1 месячного возраста);
•гиперемия, отек и гиперплазия лимфоидных фолликул задней стенки глотки, выбухание боковых валиков, небольшое количество слизи.
12.3 Лабораторные исследования: [4,5,6,7,8,9]
Общий анализ крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом влево, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения.
Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).
Исследование ЦСЖ:
•цвет – в первый день болезни ликвор может быть еще прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток – становится мутным, молочного-белого или желтовато-зеленого цвета (норма – прозрачный);
•давление – вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500
ммвод. ст. (норма – 100-150 мм. вод. ст.);
•нейтрофильный цитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более;
•повышение белка до 1-4,5 г/л;
•снижение сахара;
•снижение хлоридов;
•при развитии менингоэнцефалита – высокое содержание белка.
12.4.Инструментальные исследования:
•рентгенография органов дыхания: признаки пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений);
•КТ/МРТ головного мозга: отек головного мозга, наличие абсцессов головного мозга и объемного процесса.
12.5.Показания для консультации узких специалистов:
•консультация невропатолога (при менингите и менингоэнцефалите);
•консультация окулиста (при менингите и менингоэнцефалите);
•консультация хирурга (при менингококцемии – в случае развития некрозов);
•консультация нейрохирурга – при обнаружении патологических изменений на КТ/МРТ головного мозга.
•консультация отоларинголога – при назофарингите, дифференциальной диагностике менингитов
12.6.Дифференциальный диагноз [4,6,7,8,9,10]
Таблица (1) ***Дифференциальная диагностика бактериальных менингитов по этиологии
Симптомы |
Менингококковый |
Пневмококковы |
Менингит, |
|
менингит |
й менингит |
вызванный палочкой |
|
|
|
Hib |
Возраст |
любой, чаще дети до 2-х |
любой |
1-15 лет |
|
лет |
|
|
Эпидемиологически |
из очага или без |
без |
особенностей |
й анамнез |
особенностей |
|
|
Преморбидный фон |
назофарингит или без |
пневмония |
пневмония, ЛОР- |
|
особенностей |
|
патология, ЧМТ |
Начало болезни |
острое, бурное |
острое |
острое или постепенное |
Жалобы |
резкая головная боль, |
головная боль, |
головная боль, |
|
повторная рвота, |
повторная рвота, |
лихорадка, озноб |
|
повышение температуры |
повышение |
|
|
до 39-400С, озноб |
температуры до |
|
|
|
39-400С, озноб |
|
Наличие экзантемы |
в сочетании с |
при септицемии - |
не характерна |
|
менингоккцемией - |
возможна |
|
|
геморрагическая сыпь |
геморрагическая |
|
|
|
сыпь (петехии) |
|
Менингеальные |
резко выраженные с |
становятся |
становятся |
симптомы |
нарастанием в первые |
выраженными со |
выраженными со 2-4-х |
|
часы болезни |
2-3-х суток |
суток |
Поражение |
- |
- |
- |
лимфоидной ткани |
|
|
|
Органные |
пневмония, эндокардит, |
пневмония, |
пневмония, отит, |
поражения |
артрит, иридоциклит. |
эндокардит |
гайморит, артрит, |
|
При осложнении – |
|
конъюнктивит, |
|
кровоизлияние и некроз |
|
эпиглотит |
|
надпочечников, отек |
|
|
|
головного мозга и др. |
|
|
Общий анализ крови |
гиперлейкоцитоз, сдвиг |
выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, |
|
|
формулы влево, |
повышение СОЭ |
|
|
повышение СОЭ |
|
|
Цвет, прозрачность |
молочно-белая, мутная |
зелено-серая, |
белая с зеленоватым |
ликвора |
|
мутная |
оттенком, мутная |
Плеоцитоз (кл/мкл) |
неисчислимый, |
нейтрофильный до 1000-2000 |
|
|
нейтрофильный (до |
|
|
|
1000-15000) |
|
|
Содержание белка в |
0,66-16,0 |
3,0-16,0 |
1,0-16,0 |
ликворе (г/л) |
|
|
|
Диссоциация в |
чаще клеточно-белковая |
чаще белково- |
не характерна |
ликворе |
|
клеточная |
|
Содержание |
|
снижено умеренно |
|
глюкозы в ликворе |
|
|
|
Содержание |
|
снижено умеренно |
|
хлоридов (ммоль/л) |
|
|
|
Таблица (2) ***Дифференциальная диагностика вирусных менингитов по этиологии
Симптомы |
Энтеровирусный |
Паротитный |
Туберкулезный |
|
менингит |
менингит |
|
Возраст |
дошкольного и школьного возраста |
любой |
|
Эпидемиологически |
лето-осень |
зима-весна |
социальные факторы |
е предпосылки |
|
|
или контакт с больным, |
|
|
|
в анамнезе - легочной |
|
|
|
или внелегочной |
|
|
|
туберкулез, ВИЧ- |
|
|
|
инфекция |
Начало болезни |
острое |
|
постепенное, |
|
|
|
прогрессирующее |
Клиника |
головная боль, резкая, |
в разгар болезни, |
умеренная головная |
|
непродолжительная, |
после воспаления |
боль, лихорадка до 37- |
|
многократная рвота, |
слюнных желез, |
39С |
|
лихорадка до 38,5-390С, |
но иногда и до |
|
|
двухволновая лихорадка |
развития |
|
|
с интервалами между |
паротита |
|
|
волнами 1-5 дней |
появляется |
|
|
|
сильная головная |
|
|
|
боль, рвота, |
|
|
|
гипертермия |
|
Органные |
энтерит, экзантема, |
поражение |
специфическое |
проявления |
герпангина, миалгии, |
слюнных желез |
поражение различных |
заболевания |
гепатолиенальный |
(паротит, |
органов, туберкулез |
|
синдром |
субмаксилит, |
лимфоузлов при |
|
|
сублингвит), |
гематогенной |
|
|
орхит, |
диссеминации |
|
|
панкреатит |
|
Менингеальный |
с 1-2- го дня болезни, |
положительные |
умеренно выраженные, в |
синдром |
слабо выражен, |
менингеальные |
динамике с нарастанием |
|
кратковременный, в |
симптомы |
|
|
20% случаев |
|
|
|
отсутствует |
|
|
Общий анализ крови |
норма, иногда небольшой |
лейкоцитоз или |
незначительные |
|
лейкопения, нейтрофилез, умеренное |
изменения показателей |
|
|
повышение СОЭ |
лейкограммы, умеренное |
|
|
|
|
повышение СОЭ |
Цвет, прозрачность |
бесцветная, прозрачная |
прозрачная, при стоянии |
|
ЦСЖ |
|
|
в течение 72 часов |
|
|
|
выпадает нежная пленка |
|
|
|
фибрина |
Плеоцитоз (кл/мкл) |
в начале смешанный, |
лимфоцитарный |
смешанный до 50-500 |
|
затем лимфоцитарный |
до 500 |
|
|
до 400-800 |
|
|
Содержание белка в |
в норме или снижен |
в норме или |
1,0-10,0 |
ликворе (г/л) |
|
повышен до 1,0 |
|
Содержание |
умеренно повышено |
в норме или |
значительно снижено |
глюкозы в ликворе |
|
умеренно |
|
|
|
повышено |
|
Содержание |
умеренно повышено |
умеренно |
значительно снижено |
хлоридов (ммоль/л) |
|
повышено |
|
Таблица (3) ***Дифференциальная диагностика менингококцемии
Симптомы |
Менингоко |
Корь |
Скарлатина |
Псевдотубе |
Аллергическа |
|
кковая |
|
|
ркулез |
я сыпь |
|
инфекция, |
|
|
|
|
|
менингокок |
|
|
|
|
|
цемия |
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Начало |
острое, |
катаральные |
острое, |
острое, с |
острое, сыпь и |
заболевания |
часто |
явления и |
повышение |
постепенны |
кожный зуд |
|
бурное, с |
интоксикаци |
температуры, |
м |
|
|
повышением |
я, |
боль в горле, |
нарастанием |
|
|
температуры |
усиливающи |
рвота |
симптомов, |
|
|
тела, |
еся в |
|
повышение |
|
|
нарушением |
течение 2-4 |
|
температуры |
|
|
общего |
дней |
|
, боль в |
|
|
состояния |
|
|
животе |
|
Температурная |
быстрый |
до 38-390С, |
высокая до |
высокая, |
- |
реакция |
подъем до |
двухволнова |
38-39С0 в |
длительная |
|
|
высоких |
я (в |
течение 2-3 |
лихорадка, |
|
|
цифр в |
катаральный |
дней |
может быть |
|
|
первые часы |
период и в |
|
волнообразн |
|
|
заболевания |
период |
|
ая |
|
|
|
высыпаний) |
|
|
|
Интоксикация |
выраженная |
выраженная |
выраженная |
выраженная, |
не характерна |
|
|
в течение 5- |
|
длительная |
|
|
|
7 дней |
|
|
|
Катар верхних |
явления |
выраженный |
отсутствует |
отсутствует |
отсутствует |
дыхательных |
назофаринги |
: лающий |
|
|
|
путей |
та |
кашель, |
|
|
|
|
|
ринит, |
|
|
|
|
|
коньюнктив |
|
|
|
|
|
ит |
|
|
|
Время |
1-й день |
На 3-4-й |
1-2-й день |
3-8-й день |
1-й день |
появления |
болезни, |
день |
болезни |
заболевания |
болезни |
сыпи |
первые часы |
болезни |
|
|
|
|
заболевания |
|
|
|
|
Порядок |
одномомент |
этапность |
одномоментно |
одномоментно |
|
высыпаний |
но |
высыпаний, |
|
|
|
|
|
начиная с |
|
|
|
|
|
лица, в |
|
|
|
|
|
течение 3-х |
|
|
|
|
|
дней |
|
|
|
Морфология |
геморрагиче |
пятнисто- |
мелкоточечна |
полиморфна |
пятнисто- |
сыпи |
ская, |
папулезная, |
я, обильная на |
я |
папулезная, |
|
звездчатая |
неправильно |
гиперемирова |
(мелкоточеч |
эритематозная, |
|
неправильно |
й формы, |
нном фоне |
ная, |
уртикарная |
|
й формы, в |
склонная к |
кожи |
мелкопятнис |
|
|
центре – |
слиянию на |
|
тая) на |
|
|
некроз, |
неизменнно |
|
неизменном |
|
|
возможны |
м фоне кожи |
|
фоне кожи |
|
|
единичные |
|
|
|
|
|
элементы |
|
|
|
|
Размер сыпи |
от петехий |
средней |
мелкая |
мелкая |
крупная и |
|
до |
величины и |
|
|
средней |
|
обширных |
крупные |
|
|
величины |
|
кровоизлиян |
|
|
|
|
|
ий |
|
|
|
|
Локализация |
ягодицы, |
в |
по всему телу |
на |
по всему |
сыпи |
нижние |
зависимости |
(кроме |
сгибательны |
туловищу |
|
конечности, |
от дня |
носогубного |
х |
|
|
лицо, руки, |
высыпаний |
треугольника) |
поверхностя |
|
|
туловище |
(1-й деньна |
, |
х |
|
|
|
лице, 2-й |
преимуществе |
конченостей |
|
|
|
деньна |
нно на |
, вокруг |
|
|
|
лице и |
сгибательных |
сутавов, по |
|
|
|
туловище, 3- |
поверхностях, |
типу |
|
|
|
й деньна |
симметричное |
«носков», |
|
|
|
лице, |
сгущение в |
«перчаток», |
|
|
|
туловище и |
естественных |
«капюшона» |
|
|
|
конечностях |
складках |
|
|
|
|
) |
|
|
|
Обратное |
некрозы и |
переходит в |
исчезает |
исчезает |
исчезает через |
развитие сыпи |
рубцы в |
пигментаци |
бесследно |
бесследно |
несколько |
|
месте |
ю в том же |
через 3- 5 |
|
часов или дней, |
|
обширных |
порядке, в |
дней |
|
иногда с |
|
кровоизлиян |
каком и |
|
|
пигментацией |
|
ий |
появилась |
|
|
|
Шелушение |
отсутствует |
мелкое |
крупнопласти |
мелкое |
отсутствует |
|
|
отрубевидно |
нчатое, на 2-3 |
отрубевидно |
|
|
|
е |
неделе |
е на |
|
|
|
|
заболевания |
туловище и |
|
|
|
|
|
крупнопласт |
|
|
|
|
|
инчатое на |
|
|
|
|
|
ладонях, |
|
|
|
|
|
стопах на 5- |
|
|
|
|
|
6 -й день |
|
Изменения в |
гиперемия, |
разлитая |
ограниченная |
малиновый |
отсутствует |
ротоглотке |
гиперплазия |
гиперемия |
гиперемия |
язык |
|
|
лимфоидных |
слизистой, |
зева, явление |
|
|
|
фолликул |
пятна |
гнойной |
|
|
|
задней |
Бельского- |
ангины, |
|
|
|
стенки |
Филатова- |
малиновый |
|
|
|
глотки |
Коплика, |
язык |
|
|
|
|
энантема на |
|
|
|
|
|
мягком небе |
|
|
|
Изменения |
может |
конъюнктив |
отсутсвует |
поражение |
отек Квинке |
других органов |
сочетаться с |
ит, |
|
кишечника, |
|
и систем |
менингитом |
ларингит, |
|
печени, |
|
|
|
пневмония |
|
селезенки, |
|
|
|
|
|
суставов |
|
Общий анализ |
гиперлейкоц |
лейкопения, |
лейкоцитоз, |
высокий |
эозинофилия |
крови |
итоз, |
нейтропения |
нейтрофилез, |
лейкоцитоз |
|