Материал: Менингококковая_инфекция_у_детей-1

13. Цели лечения:

•купирование интоксикации;

•купирование менингеального синдрома и санация ликвора;

•эрадикация (элиминация) возбудителя.

14.Тактика лечения: [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10]

14.1.Немедикаментозное лечение:

Постельный режим (генерализованные формы). Диета – полноценная, легкоусвояемая пища.

14.2 Медикаментозное лечение:

Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства Антибактериальная терапия (курс лечения 5-7 дней):

•хлорамфеникол – 40 мг/кг в сутки (таблетки по 0,25 и 0,5 гр.);

•эритромицин – от 20 до 50 мг/кг в сутки (таблетки по 0,1 и 0,25 гр.);

•амоксициллин – 45 мг/кг в сутки (таблетки по 0,25 гр, сироп в 5,0-125 мг).

Лечение менингококкового менингита: Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):

Варианты схем антибактериальной терапии Схема 1: бензилпенициллина натриевая соль – по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в;

Схема 2: бензилпенициллина натриевая соль – по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в; и/или цефтриаксон – 100 мг/кг в сутки (1-2 раза в сутки) в/м или в/в, Схема 3: бензилпенициллина натриевая соль – по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки,

(вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в) в сочетании с цефотаксимом– до 200 мг/кг в сутки через каждые 6 часа.

При указании на тяжелые аллергические реакции на цефалоспорины и пенициллины назначить хлорамфеникол 100 мг/кг в сутки (в/в).

Лечение менингита в сочетании с менингококкцемией (без ИТШ): Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):

Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в 1-2 дня с последующим назначением бензилпенициллина натриевая соль – по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в; (при отсутствии развития ИТШ) или по вышеуказанным схемам.

Критерии отмены антибиотика:

•клиническое выздоровление;

•нормализация показателей общего анализа крови и санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз – менее 40 клеток).

Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации.

Инфузия в/в проводится в объеме 30-40 мл/кг в сутки.

С этой целью используют маннитол (15% раствор) с фуросемидом, кристаллоиды (физиологический раствор, 10% раствор декстрозы) и коллоиды (декстран, растворы гидроксиэтилкрахмала, гелафузин, меглюмина натрия сукцинат).

Патогенетическая терапия с целью купирования внутричерепной гипертензии:

•фуросемид – 1-2 мг/кг в сутки; курс лечения - 3-5 дней;

•магния сульфат – 0,1-0,2 мл/кг 20% раствора в/м;

•ацетазоламид – по 10-15 мг/кг в сутки в сочетании с калия и магния аспарагинат (по схеме).

Противосудорожная терапия:

•фенобарбитал из расчета 1-3 мг/кг в сутки;

•диазепам – 5 мг/мл, раствор – по 0,1 мл/кг или 0,1мг/кг/сут.

•натрия оксибат – 20% раствор – по 50-150 мг/кг (разовая доза),

•при отсутствии эффекта – тиопентал натрия -5- 10 мг/кг каждые 3 часа, суточная доза до 80 мг/кг;

Лечение менингококкцемии (без ИТШ):

• хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в 1 -2 дня с последующим назначением бензилпенициллина натриевая соль – по 200 - 300 тыс ЕД/кг в сутки, через каждые 4-6 часов, в/м; курс лечения – 7-10 дней.

Критерии отмены антибиотика:

•клиническое выздоровление;

•нормализация показателей общего анализа крови.

Лечение ИТШ

Для лечения больных ИТШ в стационаре необходимо:

Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер; Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для

определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.

ПоследовательностьвведенияпрепаратовприИТШ

Оценить состояния больного – гемодинамика (признаки шока у детей до 5 лет по ИВБДВ), дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

•восстановить проходимость дыхательных путей, дать кислород, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;

•венозный доступ. Начинать с катетеризации центральных/периферических вен. Интенсивная инфузионная терапия последовательно 3 струйных введения по 20 мл/кг (соотношение кристаллоидов и коллоидов 1:1), если необходимо, то больше, на основании гемодинамического ответа на инфузию. Если ребенок сильно истощен, то объем жидкостей и скорость вливания должны быть другими, поэтому проверьте, нет ли у ребенка тяжелого нарушения питания.

•ввести преднизолон в дозе:

•при ИТШ 1 степени – преднизолон 2-5 мг/кг/сутки, дексаметазон – 0,2-0,3 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 12,5 мг/кг в сутки;

•при ИТШ 2 степени – преднизолон 10-15 мг/кг/сутки, дексаметазон – 0,5-1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 25 мг/кг в сутки;

•при ИТШ 3 степени – преднизолон 20 мг/кг/сутки, дексаметазон – 1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 25-50 мг/кг в сутки;

•ввести антибиотик – хлорамфеникол в дозе 25 мг/кг в/в (разовая доза), в сутки – 100 мг/кг, через каждые 6 часов;

•гепаринотерапия (через каждые 6 часов):

ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг, ИТШ 2 степени-25-50 ед/кг, ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг

•при отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка – Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;

•коррекцию метаболического ацидоза: перевод на ИВЛ;

•при отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;

•повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 мин при ИТШ компенсированном, через 10 мин при ИТШ декомпенсированном;

•ингибиторы протеаз – апротонин – от 500-1000 АТЕ/кг (разовая доза).

•при стабилизации АД – фуросемид 1%- 1-3 мг/кг/сутки;

•при наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% - 1-1,5 г/кг;

•переливание СЗП, эритроцитарной массы.

Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06.11.2009 года №666.

При соблюдении протокола ранней целенаправленной терапии необходимо стремиться к следующим показателям

(критерии эффективности):

1.ЦВД - не менее 3-5 мм рт. ст. (при наличии катетеризации центральной вены)

2.Среднее АД (АД ср.)> 65мм рт. ст.

3.Диурез - 0,5 мл/кг/ч,

4.Сатурация - не менее 85 об%.

Контроль и фиксация показателей через каждый час в листе наблюдения

Лечение отека головного мозга Лечение отека мозга сводится к ликвидации гипоксии мозга, нормализации

метаболизма мозговой ткани и осморегулирующих систем мозга.

Общие лечебные мероприятия при отеке головного мозга.

1.Обеспечить адекватную вентиляцию легких и газообмен. Это достигается либо различными способами оксигенотерапии, либо перевода больного на ИВЛ с добавлением в дыхательную смесь нетоксических концентраций кислорода (3040%). Целесообразно поддерживать РаО2 на уровне 100-120 мм рт.ст. с умеренной гипокапнией (РаСО2 - 25-30 мм рт.ст.), т.е. проводить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

2.Обеспечение сосудистого доступа

3.Дегидратационная терапия:

•10% раствор натрия хлорида – 10 мл/кг в течение 1 часа

•25% раствор сульфата магния – 0,2-0,8 мл/кг

•осмодиуретики - суточная доза раствора маннитол (10, 15 и 20%):

•для детей грудного возраста - 5-15 г

•младшего возраста - 15-30 г

•старшего возраста - 30-75 г.

Диуретический эффект выражен очень хорошо, но зависит от скорости инфузии, поэтому расчетная доза препарата должна быть введена за 10-20 мин. Суточную дозу (0,5-1,5 г сухого вещества/кг) необходимо разделить на 2-3 введения.

Следует обратить внимание!

Противопоказаниями к назначению маннитола являются:

•острый тубулярный некроз

•дефицит ОЦК

•тяжелая сердечная декомпенсация.

•салуретики - фуросемид в дозах 1-3 (в тяжелых случаях до 10) мг/кг несколько раз в день для дополнения эффекта маннитола (вводится через 30-40 мин после окончания инфузии маннитола)

•кортикостероиды - дексаметазон назначается по следующей схеме: начальная доза 2 мг/кг, через 2 часа -1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 2 мг/кг; далее 1 мг/кг/сут в течение недели.

4. Барбитураты. 10% раствор тиопентал-натрия внутримышечно по 10 мг/кг каждые 3 часа. Суточная доза до 80 мг/кг.

Следует обратить внимание! Нельзя применять барбитураты при артериальной гипотензии и не восполненном ОЦК.

5. Антигипоксанты – натрия оксибат 20% раствор в дозе 50-70 мг/кг (разовая доза).

6. При выраженной периферической вазоконстрикции – допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин 7.Инфузионная терапия направлена на нормализацию показателей центральной и

переферической гемодинамики, коррекцию показателей водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, профилактику и купирование ДВСсиндрома.

8. Ограничение водной нагрузки до 2/3 суточной потребности

Таблица Физиологические потребности в жидкости в зависимости от возраста ребенка [8]

9. Расчет суточной потребности ребенка в жидкости:

физиологическая потребность+дефицит жидкости+жидкость патологических потерь 10. Расчет дефицита жидкости:

обезвоживание 1 ст.: до 1 года – 5% массы тела (50 мл/кг/сут) > 1 года – 3% массы тела (40 мл/кг/мут)

обезвоживание 2 ст.: до 1 года – 10% массы тела (75 мл/кг/сут) >1 года – 6% массы тела (60 мл/кг/сут)

обезвоживание 3 ст.: до 1 года – 15% массы тела (100мл/кг/сут) >1 года – 10% массы тела (80 мл/кг/сут)

15. Расчет жидкости патологических потерь:

•потери на лихорадку – 10 мл/кг/сут на каждый градус Цельсия свыше 37;

•потери на тахипноэ – 10 мл/кг/сут на каждые 10 дыхательных движений свыше возрастной нормы;

•потери с рвотой – 10 мл/кг/сут;

•потери с диареей – 20-30 мл/кг/сут.