Автореферат: Метаболический синдром у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

Анализ многолетней динамики регистрации СД типа 2 и ожирения у включенных в исследование ЛПА, выявил у них выраженный сдвиг по времени максимальных уровней регистрации этих двух заболеваний (рис. 1). Так, максимальные показатели заболеваемости ЛПА ожирением зафиксированы в первые годы после участия в аварийно-восстановительных работах на Чернобыльской АЭС (1986-1989 гг.) с пиком в 1987 г.

Рис. 1. Динамика СД типа 2 и ожирения у ЛПА на Чернобыльской АЭС за период 1986-2006 гг.

Следует полагать, что указанный рост регистрации явился не следствием участия ликвидаторов в аварийно-восстановительных работах на Чернобыльской АЭС, а результатом их специдиспансеризации. Подтверждением этому является практически стабильный уровень регистрации ожирения во все последующие годы (от 1 до 4 ‰). Заболеваемость СД типа 2, наоборот, с 1986 по 1998 г. не регистрировалась, а в 1999 г. отмечен ее стремительный рост с последующим резким снижением и сохранением среднего уровня в 2000-2006 гг. (см. рис. 1). В основе такой динамики лежит, как правило, либо импульсное действие причинного фактора, либо регистрация явления, вследствие спецдиспансеризации. Учитывая тот факт, что СД типа 2 является постепенно развивающимся и скрыто протекающим заболеванием, такой стремительный рост обусловлен вторым обстоятельством. Имеющиеся в литературе сведения о сроках повышения глюкозы в крови и формирования СД типа 2, можно предположить, что нарушение углеводного обмена у части ЛПА также уже имелось во время их участия в работах и в первые послеаварийные годы.

Клинико-лабораторная характеристика метаболического синдрома у ЛПА

Изучение клинико-лабораторных показателей МС позволило установить, что у ликвидаторов в отличие от лиц из группы сравнения определялись меньшая частота (3,0 и 3,2 на 1 чел., р = 0,048) и более узкий спектр признаков МС (сочетание 4-5 признаков МС у 31,3 % в группе ЛПА против 34,8 % в группе сравнения, р = 0,052).

Средние показатели атерогенных фракций холестерина (липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ)) и уровня гликемии были достоверно ниже в группе ЛПА (рис. 2, 3). Объяснением этому может являться более частая, по сравнению с остальным населением, обращаемость ЛПА за медицинской помощью, в том числе в рамках спецдиспансеризации, и, соответственно, более ранняя, чем у населения, выявляемость у них признаков МС.

Рис. 2. Показатели липидного спектра у ЛПА и в группе сравнения. (Различия с группой сравнения: * р < 0,05; *** р < 0,001).

Существенной особенностью ЛПА явилось различие в распространенности компонентов липидного спектра. Так, у ликвидаторов достоверно чаще, чем у лиц из группы сравнения определялись: недостаточность липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (24,0 и 7,4 %, соответственно, р < 0,001) и сочетание недостаточности ЛПВП с гипертриглицеридемией (21,3 против 10,5 %, соответственно, р < 0,05), в то время как гипертриглицеридемия встречалась у них достоверно реже (9,3 и 36,3 %, соответственно, р < 0,001).

Рис. 3. Параметры гликемического профиля у ЛПА и в группе сравнения. (Различия с группой сравнения: * р < 0,05; *** р < 0,001).

При оценке пуринового обмена не выявлено отклонения от нормы и достоверного отличия среднего значения уровня мочевой кислоты крови в обеих группах (362,25 ± 10,47 мкмоль/л у ЛПА и 373,12 ± 7,51 мкмоль/л в группе сравнения, р = 0,412).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют в целом о меньшей степени выраженности нарушения липидного и углеводного обменов у ЛПА в отличие от лиц из группы сравнения. При этом у ЛПА имеют место достоверные различия в липидном профиле в виде преобладания недостаточности ЛПВП, меньшей частоты гипертриглицеридемии, а также большей распространенности сочетания недостаточности ЛПВП и гипертриглицеридемии.

Характеристика структурных и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у ЛПА с метаболическим синдромом

Сравнительный анализ параметров инструментальных исследований позволил установить, что у ЛПА имели место более выраженные признаки ремоделирования сосудов и миокарда. Так, по данным дуплексного исследования БЦА у ЛПА определялось достоверно большее значение коэффициента интима/медиа, чем в группе сравнения (0,12 ± 0,015 против 0,096 ± 0,003, р = 0,015). При этом частота выявления атеросклеротических бляшек в обеих группах приближалась к 50 % (56,6 % у ЛПА и 48,6 % в группе сравнения, р = 0,46).

При проведении сравнительного анализа данных ЭХОКГ у ЛПА определялись более выраженные признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (табл. 2), сопровождающейся снижением его систолической функции.

Таблица 2

Результаты ЭХОКГ ЛПА и лиц группы сравнения (M ± m)

Различия с группой сравнения: * р < 0,05.

Анализ данных суточного мониторирования ЭКГ и АД позволил установить, что у ЛПА имели место: тенденция к синусовой тахикардии в дневные часы (80,27 ± 1,35 против 76,32 ± 0,93; р < 0,05), более высокие средние показатели суточного профиля АД (ДАД днем, САД ночью и ДАД ночью были достоверно выше, чем в группе сравнения (р < 0,5; р < 0,001; р < 0,001, соответственно), (рис. 4) и отличия в структуре нарушений ритма сердца.

Рис. 4. Результаты суточного мониторирования АД у ЛПА и лиц группы сравнения. (Различие с группой сравнения: * р < 0,05; *** p <0,001).

У ликвидаторов существенно чаще встречалась постоянная форма фибрилляции предсердий (6,8 против 2,9 % в группе сравнения), а также значительно отличалась частота и структура вентрикулярных нарушений ритма сердца. Так, вентрикулярные нарушения ритма сердца у ЛПА определялись в 3,3 раза чаще, чем в группе сравнения (9,6 и 2,9 %, соответственно, р = 0,04). При этом частота желудочковой экстрасистолии превосходила таковую у лиц из группы сравнения в 7,9 раза (5,5 против 0,7 %; р = 0,03), а пароксизмальная желудочковая тахикардия у ЛПА встречалась в 4,1 % случаев против 2,2 % в группе сравнения (р > 0,05) (рис. 5).

Возможными причинами функциональных отклонений у ЛПА, приводящих к более выраженному ремоделированию сосудов и миокарда, чем у остального населения, может являться наличие у ликвидаторов длительной гиперактивации симпатоадреналовой системы.

Сравнительный анализ результатов ВЭМ-пробы позволил установить, что у ЛПА положительная проба определялась в 1,7 раза чаще, чем в группе сравнения (11,1 против 6,7 %; р < 0,01), а отрицательная - в 2,3 раза реже (28,6 против 64,4 %; р < 0,001). Более чем у половины ЛПА (58,7 %) ВЭМ-проба расценивалась, как незавершенная, что в 2,4 раза чаще, чем в группе сравнения (р < 0,001). Причиной прекращения нагрузок преимущественно являлись внесердечные причины в виде усталости нижних конечностей, головокружения.

Полученные различия по данным ВЭМ-пробы свидетельствуют о большей частоте встречаемости ИБС у ЛПА, чем в группе сравнения, а также о низкой переносимости ликвидаторами физической нагрузки, связанной с внесердечными причинами.

Рис. 5. Частота отдельных видов нарушений ритма сердца у ЛПА и лиц группы сравнения, % (1 - пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, 2 - суправентрикулярная экстрасистолия, 3 - фибрилляция предсердий, постоянная форма, 4 - фибрилляция предсердий пароксизмальная форма, 5 - пароксизмальная тахикардия + фибрилляция предсердий пароксизмальная форма, 6 - желудочковая экстрасистолия, 7 - пароксизмальная желудочковая тахикардия). Различие с группой сравнения: * р < 0,05.

При оценке у ЛПА функциональной активности эндотелия по данным УЗИ плечевой артерии (пробой с реактивной гиперемией) средние показатели эндотелийзависимой вазодилатации не превышали 10 % (5,59 ± 0,42), что свидетельствует о наличии дисфункции эндотелия у ЛПА с МС. При этом среднее значение уровня гомоцистеина крови у ЛПА превышало норму и составило 15,46 ± 0,93 мкмоль/л, а уровень С-реактивного белка определялся в пределах нормативных показателей (4,08 ± 0,59 мг/л). Вместе с тем, среднее значение глутатиона окисленного у ЛПА превышало верхнюю границу нормы (0,56 ± 0,02мкмоль/л).

При проведении корреляционного анализа между полученной дозой внешнего облучения у ЛПА и степенью эндотелиальной дисфункции достоверной связи не выявлено.

Таким образом, у ЛПА с МС имеют место более выраженные признаки ремоделирования сосудов и миокарда, что сопровождается более высокими среднесуточными показателями АД, большей частотой встречаемости ИБС у ЛПА, чем в группе сравнения, а также низкой переносимостью ликвидаторами физической нагрузки.

Анализ связи клинико-лабораторных и инструментальных показателей у ЛПА с МС с полученной дозой внешнего облучения позволил установить, что в группе ЛПА, получивших большую дозу внешнего облучения (>20 сЗв), имели место худшие показатели липидного обмена, такие как недостаточность ЛПВП (66,7 против 30 %, р = 0,02) и сочетание гипертриглицеидемии с недостаточностью ЛПВП (54,5 против 45,5 %, р = 0,08), а также чаще встречались вентрикулярные нарушения ритма сердца (54,5 против 45,5 %, р > 0,05). Однако у ЛПА с меньшей дозой внешнего облучения (0-10 сЗв) отмечались большие цифры АД (табл. 3), выраженность ЭХОКГ-признаков гипертофии левого желудочка (табл. 4), большая частота СД типа 2 (40 против 8,3 %, р = 0,01).

Таблица 3

Средние показатели АД у ЛПА, получивших различную дозу внешнего облучения (M ± m) (мм рт. ст.)

Различие между группами: р < 0,05.

Таблица 4

Средние показатели ЭХОКГ-признаков гипертрофии левого желудочка у ЛПА, получивших различную дозу внешнего облучения (M ± m)

Изучение генетических аспектов метаболического синдрома у ЛПА

Проведенный анализ ассоциаций признаков МС с полиморфизмами генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний позволил установить наличие связи ряда основных и дополнительных признаков МС (АГ, ЛПВП, гипергликемия натощак, АпоА/АпоВ) с неблагоприятными генотипами изученных генов.

Нарушение липидного обмена в виде недостаточности ЛПВП, повышения коэффициента атерогенности (КА), было ассоциировано с D-аллелем гена АСЕ (р = 0,023, р = 0,027), а коэффициент АпоА/АпоВ - с генотипом АС полиморфного маркера А1166С гена AT2R1 (р = 0,062).

Нарушение углеводного обмена сопровождали аллель Ala полиморфного маркера Pro12Ala гена PPARG2 (ассоциирован с уровнем глюкозы крови через 60 мин. после нагрузки 75 г. глюкозы, р = 0,002) и аллель е4 гена АпоЕ (ассоциирован с уровнем глюкозы крови натощак, р = 0,03).

Отчетливая связь неблагоприятных аллелей с повышением АД выявлена для гена АСЕ (ДАД ночью, р = 0,029) и АпоЕ (САД днем, р = 0,031; САД ночью, р = 0,006; ДАД ночью, р = 0,002) (рис. 6, 7).

Рис. 6. Структура САД днем и САД ночью у ЛПА с благоприятными генотипами и неблагоприятным аллелем е4 гена АпоЕ.

Рис. 7. Структура ДАД ночью у ЛПА с благоприятными генотипами и неблагоприятным аллелем е4 гена АпоЕ и в зависимости от генотипов гена АСЕ.

Анализ частоты сочетания неблагоприятных аллелей позволил установить, что наиболее часто у ЛПА с МС определялось сочетание двух и трех неблагоприятных аллелей (в 31,5 и 30,1 % случаев, соответственно). Не было выявлено ни одного случая одновременного носительства 6 неблагоприятных генотипов взятых в исследование генов, а варианты сочетания четырех и пяти неблагоприятных генотипов представлены в таблице 5.