Исследования головного и спинного мозга и органов шеи;1. выявление объемных образований, ишемических или воспалительных поражений мозга, его оболочек или соседних структур, их дифференциальная диагностика;
2. исследования гипофиза;
3. ангиография интра- и экстракраниальных артерий;
4. оценка перфузии головного мозга.
Исследования органов грудной клетки:1. контрастирование сосудов (артерий и вен) для выявления и характеризации объемных образований, локализованных в паренхиме и корнях легких, средостении (лимфатические узлы, опухоли, тромбы);
2. ангиопульмонография (тромбоэмболия легочной артерии, подозрение на инвазию опухоли в легочные сосуды, хроническая легочная гипертензия);
3. ангиография (КТ и МРТ) при исследованиях аорты, коронарных артерий, центральных вен, камер сердца;
4. изучение перфузии и жизнеспособности миокарда (КТ и МРТ, УЗИ).
Исследования органов брюшной полости:1. диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений печени, почек, поджелудочной железы, селезенки, надпочечников, стенок желудка, тонкой и толстой кишки, внеорганных и забрюшинных образований;
2. визуализация чашечно-лоханочной системы почек, мочеточников;
3. ангиография (брюшная аорта и ее ветви, полая и подвздошные вены, воротная вена и ее ветви);
4. оценка забрюшинной лимфоаденопатии.
Исследования органов таза:1. исследования предстательной железы (МРТ), наружных половых органов (обычно у мужчин);
2. исследования мочевого пузыря;
3. исследования яичников, матки, фаллопиевых труб и прилежащих структур.
Костно-мышечная система: -
опухоли, объемные образования костей и мягких тканей;
-
воспалительные заболевания;
-
послеоперационные изменения (при необходимости);
Периферические сосуды: -
ангиография (КТ и МРТ);
-
флебография (КТ и МРТ).
В краткой форме невозможно полностью изложить все частности использования КС в вышеперечисленных случаях, для этого имеется соответствующая научно-практическая литература, в том числе клиническое рекомендации, расположенные на сайте Рубрикатора клинических рекомендаций МЗ РФ.
Вышеприведенные показания отражают наиболее частные ситуации, встречающиеся в клинической практике.
Важным аспектом является достаточность используемой дозы КС.
Выбор концентрации, объема и скорости введения КС, как уже указывалось, определяется инструкцией по его использованию, целью исследования, применяемым для исследования оборудованием и особенностями пациента (пол, вес, состояние сосудов и сердца и др.).
Так, считается, что при КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства доза КС с концентрацией 300-400 мг йода/мл должна составлять около 1 мл на кг массы тела взрослого пациента.
Следует ориентироваться на так называемую йодную нагрузку (ЙН), измеряемую в граммах йода. Она рассчитывается по формуле: ЙН = (концентрация КС, мг йода/мл) * (объем введения КС, мл).
-
Рекомендуемые значения ЙН при КТ органов брюшной полости составляют 35-45 г йода (что соответствует примерно 0,5 г йода на 1 кг массы тела пациента) [1].
-
Для КТ-ангиографии при использовании быстрых современных томографов с двухколбовыми автоматическими шприцами объем препарата может быть снижен до 20-60 мл (в случае применения КС с высокой концентрацией йода (320-400 мг йода/мл) [2], однако для исследований паренхиматозных органов (например, печени) подобное снижение дозы КС не рекомендуется, так как необходимо высокое насыщение ткани органа йодом в портально-венозную фазу [1].
-
При МРТ стандартной дозой внеклеточного гадолиниевого КС является 0,1 ммоль/кг гадолиниевого контрастного средства на килограмм массы обследуемого, что составляет 0,2 мл/кг для полумолярного КС и 0,1 мл/кг для одномолярного КС (см. инструкции по медицинскому применению Омнипак от 15 июня 2022 [9]; инструкцию по медицинскому применению Магневист от 15 июня 2022 [10]; инструкцию по медицинскому применению Прохэнс от 17 мая 2022 [11]; инструкцию по медицинскому применению Дотарем от 22 июня 2021 [12]; инструкцию по медицинскому применению Гадовист от 07 июля 2020 [13]). Эта доза не должна занижаться, так как в противном случае существует опасность того, что степень контрастирования изучаемой структуры окажется недостаточной для того, чтобы ее можно было обнаружить на томограммах [1].
-
Существуют ситуации, когда необходимо введение двух- или трехкратной дозы (если это разрешено инструкцией по использованию препарата). Например, более высокие дозировки гадолиниевых КС применяют для выявления мелких метастазов в головном мозге, выполнения МР-ангиографии, МРТ молочных желез). Эти показания отражены в соответствующей литературе [1].
Побочные реакции на КС делятся на:
- острые и отсроченные (поздние);
- внепочечные (общие) и почечные (нефротоксичное действие КС);
- специфические виды побочных реакций (НСФ; реакции, связанные с влиянием препаратов на свертываемость крови, функцию щитовидной железы, а также вызванные взаимодействием с лекарственными средствами и другие);
Побочные реакции зависят также от вида КС.
Это побочные реакции, которые возникают в течение первого часа после инъекции КС.
Общие положения -
Острые побочные реакции на КС обычно связывают с раздражением КС хемо- и барорецепторов, выбросом биологически активных веществ и медиаторов. Точные механизмы развития острых реакций до конца еще не выяснены. Однако, следует отметить, что до сих пор достоверно не доказано наличие антител (иммуноглобулинов Е) к КС, поэтому по своей сути такие реакции являются не аллергическими или анафилактическими, а псевдоанафилактическими (анафилактоидными). По своим проявлениям они могут быть очень тяжелыми и даже приводить (в редких случаях) к смерти пациентов. Клиническая картина таких тяжелых реакций неотличима от истинного анафилактического шока, и они столь же опасны.
-
Самой опасной острой побочной реакцией на введение КС является анафилактоидный шок. При анафилактоидном шоке происходят тяжелые нарушения гемодинамики в виде снижения систолического АД ниже 90 мм рт. ст или на 30% от исходного уровня, сопровождающиеся острой недостаточностью кровообращения и гипоксией всех жизненно важных органов.
-
Персонал отделений лучевой диагностики всегда должен оценивать риск использования КС у каждого пациента, быть готовым к лечению таких реакций и иметь в распоряжении соответствующие препараты и оборудование.
-
Введение небольших пробных доз КС для оценки риска развития острой побочной реакции не рекомендуется из-за неинформативности и опасности таких проб.
-
Различные виды кожных и внутрикожных аллергологических тестов могут быть полезными для подтверждения связи поздней кожной реакции с конкретным КС и для изучения перекрестной кожной реактивности на другие виды КС.
-
Применение внутрикожных аллергологических тестов для выявления риска острых побочных реакций на КС является спорным (до сих пор не выявлены антитела к КС), и их рутинное проведение пока не рекомендуется (см. рекомендации ACR [14]). Однако в неургентных ситуациях и повышенных опасениях лечащего врача или врача-рентгенолога относительно риска развития таких реакций пациент может быть направлен к врачу-аллергологу-иммунологу для проведения внутрикожных тестов с целью помощи в выборе наиболее безопасного типа КС.
-
Не доказана связь между кожной гиперчувствительностью к растворам йода (гиперйодизм) и повышенным риском развития побочных реакций на внутрисосудистое введение КС.
-
Частота острых побочных реакций выше при применении высокоосмоляльных йодсодержащих КС по сравнению с йодсодержащими низкоосмолярными или изоосмоляльными КС. Нет разницы в частоте острых побочных реакций между неионными низкоосмоляльными и изоосмоляльными йодсодержащими КС. Нет разницы в частоте острых побочных реакций между различными типами йодсодержащх неионных низкоосмоляльных РКС.
-
Побочные реакции на гадолиниевые КС встречаются примерно в 10 раз реже, чем на йодсодержащие КС. Для КС, применяемых при МРТ, неионность не имеет значения из-за малого объема их введения. Нет разницы в частоте острых побочных реакций между различными типами гадолиниевых внеклеточных КС.
-
Известно, что более высокий риск развития острых побочных реакций на йодсодержащие КС имеют пациенты, имеющие в анамнезе:
- предыдущие умеренные и тяжелые острые реакции на йодсодержащие КС;
- бронхиальную астму;
- тяжелую аллергию на любые вещества и препараты.
Деление острых побочных реакций на КС по тяжести
Степень тяжести побочных реакций
|
Клинические проявления
|
Легкие
|
Тошнота, легкая рвота
Кожная сыпь (крапивница)
Кожный зуд
|
Умеренные
|
Тяжелая рвота
Выраженная кожная сыпь (крапивница)
Бронхоспазм
Отек лица/гортани
Вагусные сосудистые реакции
|
Тяжелые
|
Судороги
Гипотензивный шок, коллапс
Остановка дыхания
Остановка сердечной деятельности
|
-
1 2 3 4 5 6 7 8 9