Материал: Методическое пособие (кровь)

Гемолитические анемии

Ключевые моменты

• Группа анемий, характеризующихся укорочением жизни эритроцитов при сохранной функции костного мозга. Составляют 5% всех анемий.

• Причина – несоответствие между разрушением эритроцитов и возможностями костного мозга его компенсировать. Тяжесть зависит от быстроты развития гемолиза и количества разрушенных эритроцитов.

• Принципы классификации:

  • Врожденные и приобретенные (см. синдром гемолиза)

  • Иммунные и неиммунные

  • Внутрисосудистый и внесосудистый гемолиз

• Клинические проявления

  • Циркуляторно-гипоксический синдром

  • Желтуха

  • Тахикардия, одышка, стенокардия

  • Спленомегалия, гепатомегалия при внутриклеточном гемолизе

  • Лихорадка, боли в поясничной области, черная моча за счет гемоглобинурии при внутрисосудистом гемолизе

  • Развитие желчекаменной болезни (накопление билирубина при длительном гемолизе)

  • Деформации скелета у детей

• Диагностика

  • Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов

  • Ретикулоцитоз

  • Гипербилирубинемия

  • Повышение ЛДГ

  • Снижение гаптоглобина – наиболее чувствительный метод

  • Дополнительно: положительная прямая и непрямая проба Кумбса, сфероцитоз, гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия, холодовые агглютинины, тест на резистентность эритроцитов, уровень Г6ФД, проточная цитометрия (диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

Принципы лечения

• Зависит от причины

• Наследственный внутриклеточный гемолиз

  • Спленэктомия

  • Аллогенная трансплантация костного мозга при гемоглобинопатиях, энзимопатиях

  • Заместительная терапия (гемотрансфузии)

• Аутоиммунная гемолитическая анемия

  • ГКС

  • Введение иммуноглобулинов

  • Цитостатики

• Профилактика гемосидероза:

  • Избегать частых гемотрансфузий

  • Избегать назначения препаратов железа

  • Хелаторы железа (десферал)

Серповидно-клеточная анемия

Ключевые моменты

• Генетически обусловленное заболевание, связанное с образованием аномального гемоглобина S (HbS)

  • Наследуется по аутосомно-рецессивному типу

  • Манифестирует в раннем детском возрасте

• Клиническая картина

• Вазо-окклюзионные кризы (триггеры – гипоксемия, дегидратация, изменения температуры тела):

  • Острые или хронические боли в любой части тела

  • Боли в костях из-за инфарктов в костном мозге

  • Асептические некрозы головок плечевой и бедренной костей

  • Инсульты

  • Поражение глаз (птоз, некрозы сетчатки, пролиферативный ретинит)

  • Язвенное поражение кожи

• Анемия (хроническая, гемолитическая)

• Гемолитические кризы (секвестрация селезенки): резкое развитие жизнеугрожающей анемии, спленомегалия, ретикулоцитоз

• Апластический криз

  • Осложнение при инфицировании вирусом В19

• Инфекционные осложнения

• Язвенные поражения кожи

• Замедление роста, дефицит массы тела, позднее половое созревание

• Синдром «стопа-кисть»: дактилиты с билатеральным болезненным отеком кистей и/или стоп у детей

• Поражение легких: боль в груди, лихорадка, кашель, одышка, лейкоцитоз, инфильтраты в верхних долях

• Легочная гипертония

• Поражение сердца: расширение обоих желудочков и левого предсердия

• Поражение ЖКТ: желчекаменная болезнь

• Диагностика

  • Сочетание гемолитической анемии с вазо-окклюзионными кризами

  • HbS при электрофорезе

  • ДНК-типирование (ПЦР)

Апластическая анемия

Ключевые моменты

• Заболевание, связанное с нарушением кроветворения в костном мозге

  • Характерны панцитопения и гипоплазия костного мозга с замещением кроветворной ткани жировой тканью

• Причины

  • Наследственные (20%): анемия Фанкони, наследственный дискератоз, семейная апластическая анемия

  • Приобретенные (80%): идиопатическая, инфекции (гепатиты, вирус Эпштейн-Барр, ВИЧ), облучение, химические вещества, реакция трансплантат против хозяина, беременность, тяжелый дефицит витамина В₁₂, фолатов, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, миелодиспластический синдром, лекарства (НПВС, левомицетин, сульфаниламиды)

• Клинические проявления обусловлены угнетением всех ростков кроветворения:

• Анемия

  • Бледность, головные боли, сердцебиение, одышка, усталость, отеки стоп

• Геморрагический синдром

  • Десневые кровотечения

  • Петехиальная сыпь

• Инфекционные осложнения

  • Лихорадка

  • Инфекции

  • Язвы ротовой полости, глотки

• Диагностика

• Клинические признаки

• Трехростковая цитопения

  • Анемия (Hb <110 г/л)

  • Гранулоцитопения <2,0х10⁹/л

  • Тромбоцитопения <100х10⁹/л

• Снижение клеточности костного мозга на ≥70% и отсутствие мегакариоцитов в пунктате

• Гипопластический костный мозг: преобладание жировой ткани

Принципы лечения

• ТСК

• Комбинированная иммуносупрессивная терапия (антитимоцитарный глобулин + циклоспорин А)

• Спленэктомия

• Трансфузионная терапия компонентами крови

• Иммуносупрессивные препараты и антиметаболиты

Гемобластозы

Гемобластозы – опухолевые заболевания кроветворной ткани:

• Лейкоз – опухоль кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге.

  • Острый (нарушения на уровне полипотентной стволовой клетки)

  • Хронический (нарушения на уровне миелоидной или лимфоидной стволовой клетки)

• Лимфома – опухоль кроветворной ткани с первичной внекостномозговой локализацией и выраженным местным опухолевым ростом.

  • Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)

  • Неходжкинские лимфомы

Патогенез

• Неконтролируемая пролиферация клона клеток-предшественников гемопоэза

• Нарушение их способности к дифференцировке

Этиологические факторы

• Наследственность

• Ионизирующая радиация

• Химические вещества (бензол, толуол, химиопрепараты)

• Вирусы (Эпштейн-Барр, HCV, ВИЧ)

Клиническая картина

• Инфекционно-токсический синдром

• Анемический синдром

• Геморрагический синдром

• Лимфопролиферативный синдром

• Синдром опухолевой интоксикации

  • Потеря веса

  • Лихорадка

  • Ночные поты

  • Общая слабость, усталость, потеря аппетита

  • Артралгии

• Синдром опухолевой прогрессии

  • Лимфоаденопатия

  • Спленомегалия

  • Гепатомегалия

  • Оссалгии

  • Гиперплазия десен

  • Поражение кожи: лейкемиды, хлоромы

• Лейкостаз

  • Нарушения зрения

  • Неврологические нарушения

Принципы лечения

• Фармакологическая стимуляция синтеза гемоглобина F (гидроксикарбамид)

• ТСК (аллогенная трансплантация, аутологичная трансплантация или трансплантация стволовых гемопоэтических клеток пуповинной крови)

• Трансфузионная терапия эритроцитарной массой

• Хелаторная терапия для поддержания ферритина сыворотки в диапазоне 800-1000 мкг/л

• Обезболивающие (опиаты, ненаркотические анальгетики)

• Профилактика тромбозов

• Профилактика инфекций

• Пенициллинопрофилактика

• Вакцинация

• Особенности ведения

  • Ежегодная транскраниальная допплерография с 2 до 16 лет

  • Регулярные трансфузии эритроцитарной массы при повышении скорости кровотока по мозговым артериям для профилактики инсульта

  • Гемотрансфузии при апластических кризах и перед хирургическими вмешательствами (повысить Hb до 100 г/л)

  • Быстрое начало введения наркотических анальгетиков при развитии вазо-окклюзионного криза

  • Обезболивание и ЛФК для лечения асептических некрозов костей

Диагностика

• Исследование мазка периферической крови

• Морфологическое исследование костного мозга

  • Стернальная пункция

  • Трепанобиопсия

• Иммунофенотипирование

• Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование

Принципы лечения

• Полихимиотерапия

  • Индукция ремиссии

  • Консолидация

  • Поддерживающая терапия

  • Профилактика нейролейкемии

• Лучевая терапия

• ТСК

Острый лейкоз

Ключевые моменты

• Клональное опухолевое заболевание кроветворной ткани

  • Связано с мутацией в клетке-предшественнице гемопоэза

  • Прекращение дифференцировки клеток на ранних этапах

  • Бесконтрольная пролиферация незрелых миелоидных клеток – бластов

• Классификация основана на цитогенетических и молекулярно-генетических особенностях:

  • Острый миелобластный – 80% случаев у пациентов старше 40 лет (медиана возраста 60-65 лет)

  • Острый лимфобластный – 80-90% дети (медиана возраста 10 лет)

• Периоды течения:

  • Дебют

    • Общевоспалительный синдром

    • Анемический, геморрагический, инфекционно-токсический синдромы

  • Ремиссия (полная, неполная, минимальная остаточная болезнь, резистентная форма)

  • Рецидив

• Диагностика

  • Основной критерий: >20% бластных клеток в мазке периферической крови или пунктате костного мозга

  • Иммунофенотипирование: определение кластеров дифференцировки (CD-рецепторов) для установки варианта острого лейкоза

  • Цитогенетическое исследование

  • Молекулярное генетическое исследование

• Терапия и прогноз основаны на цитогенетическом и молекулярно-генетическим типировании

• Принципы леченияПолихимиотерапия, ТСК

• Сопутствующая терапия симптомов и профилактика осложнений полихимиотерапии

Хронический миелолейкоз

Ключевые моменты

• Немотивированный нейтрофильный лейкоцитоз с эозинофилией, базофилией и прогрессированием содержания молодых форм нейтрофилов

• Обязательно наличие филадельфийской хромосомы (Ph), для которой характерно наличие химерного гена BCR-ABL (результат транслокации 9 и 22 хромосом), ответственного за продукцию тирозинкиназы

  • Повышение активности тирозинкиназы приводит к неконтролируемой пролиферации незрелых клеток

• Медиана возраста больных около 60 лет

• Фазы ХМЛ:

  • Хроническая фаза: продолжительность 3-5 лет – длительное бессимптомное течение или умеренно выраженные клинические проявления

  • Фаза акселерации: продолжительность несколько месяцев – появление новых цитогенетических изменений, нарастание лейкоцитоза, появление бластов в периферической крови и/или костном мозге (15-29%)

  • Бластный криз: клиническая картина аналогична острому лейкозу, >30% бластов в периферической крови или костном мозге, отсутствие hiatus leucaemicus

• Диагностика

• Изменения периферической крови

• Лейкоцитоз 20-60х10⁹/л с умеренной базофилией и эозинофилией

• Нормохромная нормоцитарная анемия легкой или средней степени тяжести

• Изменения количества тромбоцитов (тромбоцитоз в хронической фазе, тромбоцитопения в прогрессирующей)

• Незрелые клетки в мазке (миелобласты, миелоциты, метамиелоциты, промиелоциты, палочкоядерные)

• Изменения в костном мозге