Патогенез: главное патогенетическое звено - нарушение выделения конъюгированного билирубина (прямого) через внепеченочные желчные протоки - возникает его регургитация, т. е. задержка и обратный заброс.

Это ведет к повышению давления во внутрипеченочных желчных протоках, скоплению желчи, и следовательно, билирубина во всей билиарной системе и на уровне гепатоцитов (парахолия).

Наблюдаются признаки внепеченочного холестаза, его биохимические проявления: увеличение в сыворотке крови прямого (конъюгированного) билирубина - билирубинемия (ее выраженность зависит от степени обтурации). В крови увеличивается содержание и других составных частей желчи: желчные кислоты, холестерин.

Клинико-лабораторные проявления:

1. Признаки холемии - кожный зуд, брадикардия (прямое влияние ЖК на синусный узел), ¯АД ( из за ↓баз. тонуса ГМК артерий, ¯адренергических свойств рецепторов,­тонуса блуждающего нерва); повышенная раздражительность, возбудимость из за ¯активности тормозных нейронов коры.

2. Гиперхолестеринемия - избыток холестерина поглощается макрофагами и накапливается в виде ксантом в коже кистей, предплечий, стоп и (или) ксантелазм (в коже вокруг глаз)

3. Депрессия-нарушение сна, повышенная утомляемость (при хронической холемии).

4. Непоступление желчи в кишечник – гипо- и ахолия: стеаторея – 70%, дисбактериоз, кишечная аутоинфекция.

5. Полиавитаминоз (А, D, Е, К) – нарушение зрения – куриная слепота, деминерализация костей с развитием остеомаляции, переломов, геморрагический синдром, обесцвеченный кал.

6.Моча – прямой билирубин – вместе с желчными кислотами придает моче темный цвет.

№29.Назвать причины и механизмы развития паренхиматозной желтухи. Охарактеризуйте понятие «печеночная недостаточность» и назовите причины.

Паренхиматозные (печеночные) желтухи

Причина: первичное повреждение гепатоцитов

- инфекционные (вирусы, бактерии, плазмодии)

- неинфекционные (органические и неорганические гепатотоксические вещества – 4-х хлористый углерод, этанол, парацетамол, гепатотропные АТ, цитотоксические лимфоциты, новообразования)

Механизм: 3 стадии

1 стадия: начинается и продолжается альтерация мембран гепатоцитов, ­их проницаемость, в интерстиций и в крови появляются активные ферменты (трансаминазы АЛТ и АСТ), повреждаются ферменты, разрушающие уробилиноген, поэтому наблюдается уробилиногенемия и уробилинурия.

2 стадия – желтушная: дальнейшее усугубление альтерации гепатоцитов и их ферментов®нарушается «билирубиновый конвейер» - белок гепатоцитов – лигандин – глюкорунилтрансфераза. Лигандин способствует транспорту желчных пигментов из участка гепатоцита, обращенного к капилляру, в участок, прилежащий к желчному капилляру. Расстройство его нарушает однонаправленный транспорт билирубина, поэтому в крови и моче – ↑прямой (связанный) билирубин, холемия.

3 стадия - ¯активность глукорунилтрансферазы гепатоцитов приводит к нарушению трансмембранного переноса прямого билирубина в гепатоциты и торможению процессов глукоронизации билирубина.

Поэтому: в крови –↑ непрямой билирубин и прямой билирубин, ¯стеркобилин в кале и ↑уробилин и билирубин в моче, холемия, ферментемия, гиперкалиемияÞ печеночная недостаточностьÞ кома.

Синдромы паренхиматозных желтух

Это энзимопатические наследственные желтухи.

1. Синдром Хильбера - в основе лежит нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в гепатоцит.

Причина – генетический дефект синтеза глюкорунилтрансферазы

Характеризуется:

• длительным повышением уровня свободного билирубина в крови не более 30 – 50 мкмоль/л;

• снижение уровня стеркобилиногена (стеркобилина) в крови, мочи, кале;

• увеличение моноглюкорунида в печени

2. Синдром Криглера – Найера:

Причина: дефицит глюкуронилтрансферазы

Проявления:

- повышение содержания непрямого билирубина в крови (особенно тип 1);

- снижение стеркобилиногена (стеркобилина) в крови, моче, кале;

- значительное увеличение содержания моноглюкуронида билирубина в желчи;

- билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха) у детей (при 1 типе у детей).

3. Синдром Дабина – Джонсона

Причина: дефект ферментов, участвующих в экскреции билирубиндиглюкуронида через мембрану гепатоцита в желчные капилляры, отсюда прямой билирубин поступает и в желчные пути, и в кровь.

Симптомы: повышение уровня прямого билирубина в крови; отмечаются желудочно – кишечные расстройства.

30.Раскрыть роль эндокринной системы в механизмах развития болезни. Пояснить роль эс в организации приспособительных реакций и явлений повреждения.

№31.Дать определение понятия «стресс», назвать его стадии, пояснить механизмы развития и охарактеризовать проявления стадий «стресса», перечислить основные морфологические признаки общего стресса. Обосновать значение для организма.

32.Назвать причины и условия, перечислить наиболее общие структуры повреждения в патогенезе эндокринных расстройств.

Основные патогенетические пути нарушения функции эндокринной системы:

1.Центральные - нарушение центральных механизмов регуляции железы;

2.Железистые - патологические процессы в самой железе;

3.Постжелезистые – периферические механизмы нарушения активности гормонов.

Центрогенное звено:

• расстройство функции коры головного мозга

• расстройство функции гипоталамуса

• расстройства функции гипофиза

Причины:

А) На уровне коры большого мозга

• Дефекты развития и органические повреждения головного мозга (кровоизлияние, рост опухоли, образование гранулём, травмы, атерогенез).

• Действие токсинов и инфекционных агентов (этанола, наркотиков, токсических компонентов табачного дыма, микробных эндо- и экзотоксинов).

• Нарушения ВНД (невротические состояния, затянувшиеся стресс-реакции, психозы)

Б) На уровне гипоталамуса и гипофиза.

• Генные дефекты (мутации генов либеринов, статинов, адено- и нейрогипофизарных гормонов, ферментов синтеза этих БАВ).

• Прямое повреждение (при росте и/или распаде опухоли, кровоизлияниях, сотрясении, сдавлении, ишемии вследствие атерогенеза).

• Воздействие токсичных веществ экзо- и/или эндогенного происхождения инфекционной либо неинфекционной природы (этанола, столбнячного токсина, нейротропных ЛС – нейролептики, анорексигенные средства).

Железистое звено:

• изменение массы эндокринных клеток и уровня продукции гормонов

• дефицит субстратов синтеза гормонов

• нарушения депонирования и/или высвобождения гормонов

• недостаточность синтеза гормонов после гиперфункции

Постжелезистое звено

• Транспортный механизм: снижение или повышение связывания гормонов с их транспортными белками

• Контр-гормональный механизм: 1) снижение или повышение уровня транспортных белков – уменьшается или возрастает уровень свободного, активного гормона, который быстро инактивируется; 2) появление аутоантител к гормонам (инсулину, АКТГ, СТГ) 3) изменение активности ферментов (инсулиназы, КОМТ) 4) изменение конформации молекул гормонов - в условиях выраженного ацидоза, взаимодействия с гормонами токсинов, солей тяжёлых металлов, свободных радикалов 5) избыток в крови КА, кортизола, глюкагона, СТГ, тиреоидных гормонов противодействует реализации эффектов инсулина

• Рецепторный механизм: 1) изменение числа рецепторов гормона; 2) образование противорецепторных AT 3) блокада рецепторов негормональными лигандами, имеющими структуры, сходные с фрагментом молекулы гормона 4) перекрестный эффект гормона (СТГ может активировать рецепторы пролактина, в результате - развивается галакторея).

• Метаболический механизм (пострецепторные события в клетке-мишени)

№33.Пояснить роль нарушений механизмов обратной связи в развитии эндокринных заболеваний.

34.Назвать причины, пояснить механизмы развития, проявлений, последствий для организма гипофункциональных заболеваний коры надпочечников. Надпочечники

Корковая часть:

1. Минералокортикоиды - альдостерон

2. Глюкокортикоиды – кортизол, кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикортикостерон.

3. Дегидроэпиандростерон - предшественник андрогенов

Синтез гормонов надпочечников

Мозговой слой надпочечников

Хромаффинные клетки — адреналин и норадреналин.

Типовые формы патологии надпочечников

№35.Назвать причины, пояснить механизмы развития, проявлений, последствий гипофункциональных заболеваний гипофиза.

Типовые формы гипофизарных эндокринопатий

Гипопитуитаризм — недостаточность содержания и/или эффектов одного либо нескольких гормонов аденогипофиза.

Причины:

• Разрушение аденогипофиза (полное или частичное) новообразованиями, при хирургических вмешательствах, вследствие облучения аденогипофиза, в результате реакций иммунной аутоагрессии

• Кровоизлияние в ткань гипофиза (артериальная гипертензия, травма, роды)

• Ишемия гипофиза, приводящая к его некрозу (атеросклероз)

• Воспалительные процессы (при туберкулёзе или сифилисе)

• Гипотрофия и/или гипоплазия аденогипофиза (синдром «пустого турецкого седла»)

3 группы признаков гипопитуитаризма:

I.Признаки полигормональной недостаточности

1. СТГ

• Прогрессирующая потеря массы тела (в среднем 2-6 кг в месяц, в тяжёлых случаях — до 25—30 кг).

• Изменения кожи и её производных (сухость, морщинистость кожи, ломкость волос и ногтей).

• Дистрофические и дегенеративные изменения костной ткани (декальцификация, остеопороз, повышенная ломкость, выпадение зубов).

2. ТТГ: развитие гипотиреоза - вялость, апатия, гиподинамия, снижение интеллекта и физической активности, дистрофическими изменения в органах.

3. Гонадотропины: характеризуется

• признаками евнухоидизма и инфантилизма;

• Атрофия внутренних и наружных половых органов.

• Инволюция характерных половых признаков (у женщин — молочных желёз; у мужчин — яичек, предстательной железы; у тех и других — исчезновение характерного оволосения).

• Утрата полового чувства, снижение половой потенции.

• Отсутствие лактации и восстановления менструации у женщин при развитии синдрома после родов. Послеродовая недостаточность или отсутствие лактации усиливается дефицитом пролактина.

4. АКТГ: развитие гипофизарного гипокортицизма, проявляющегося дефицитом глюко- и минералокортикоидов, а также андрогенных стероидов. Характерны общая слабость, мышечная гипотония, гиподинамия, снижение резистентности организма к возбудителям инфекций, артериальная гипотензия, гипогликемия на фоне относительного гиперинсулинизма, диспептические расстройства (отсутствие аппетита, тошнота и рвота, боли в животе в связи со спазмом ГМК кишечной трубки).

II. Нейросоматические расстройства

• Обусловленные поражением ядер гипоталамуса: гипотермия и вегетативные расстройства (преходящие гипогликемия, полиурия, гипотензивные реакции, коллапсы, тетанические судороги).

• Вызванные повышением внутричерепного давления (при внутричерепном росте новообразования или кровоизлиянии): ограничение полей зрения, снижение остроты зрения, головные боли.

III.Психические нарушения

Характеризуются апатией и безучастным отношением к происходящему вокруг, депрессией, снижением эмоционального уровня оценки событий, психическими расстройствами (например, галлюцинациями, параноидным психозом).

Проявления гиперпитуитаризма:

• Гипофизарный гигантизм (ранняя форма)

• Акромегалия (поздняя форма эндокринопатии)

• Гиперпролактинемия

• Гипофизарный гипертиреоидизм

• Синдром преждевременного полового созревания

• Гипофизарный гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга)

Несахарный диабет (несахарное мочеизнурение) развивается в результате недостаточности эффектов АДГ.

• Полиурия. Суточный диурез составляет обычно 3-15 л, иногда до 20-30 л.

• Гиперосмоляльность плазмы крови

• Гипернатриемия. Механизмы: активация выработки, высвобождения и эффектов альдостерона в условиях нарастающей значительной гипогидратации организма и развития гиповолемии.

• Полидипсия — повышенное потребление жидкости, обусловленное патологически усиленной жаждой.

№36.Назвать причины, пояснить механизмы развития, проявлений, последствий гипофункцональных заболеваний щитовидной железы.

Щитовидная железа секретирует йодсодержащие гормоны (трийодтиронин — Т3 и тироксин — Т4) и кальцитонин.

Гипертиреоз

Причины первичного гипертиреоза:

1. Зоб (увеличение массы и размеров железы).

• Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)

• Узловой токсический зоб (болезнь Пламмера) — гипертиреоз вследствие автономно функционирующей аденомы щитовидной железы.

2. Тиреоидит подострый (болезнь Де Кервена).

3. Т3- и Т4-секретирующие эктопические опухоли (тератомы яичника, метастазы фолликулярного рака щитовидной железы в различных органах).

4. Тиреотоксикоз, вызванный йодом.

5. Передозировка тиреоидных гормонов (в т.ч. с целью похудания).

Причины вторичного гипертиреоза

• ТТГ-секретирующая аденома гипофиза

• Селективная резистентность аденогипофиза к гормонам щитовидной железы

Причины третичного гипертиреоза

• Невротические состояния, сопровождающиеся избыточным образованием тиролиберина.

• Состояния, вызывающие длительную активацию норадренергических нейронов гипоталамуса. При этом происходит стимуляция синтеза Т3 и Т4 через нисходящие пути симпатической нервной системы.

Проявления гипертиреоза

1. Нервная система и ВНД:

• повышенная нервная и психическая возбудимость

• чувство немотивированного беспокойства и страха

• повышенная нервно-мышечная возбудимость

• эмоциональная неуравновешенность, нервозность

• нарушение концентрации и последовательности мыслей

2. Сердечно-сосудистая система:

• Тиреотоксическое сердце – гиперфункция миокарда, аритмии, гипертрофия миокарда, кардиосклероз, сердечная недостаточность

• повышение систолического АД

• снижение диастолического АД

• увеличение скорости кровотока

3. Желудочно-кишечный тракт

4. Офтальмологическая симптоматика:

• редкое мигание

• повышенный блеск глаз

• широкое раскрытие глазных щелей, полоска склеры над радужкой – выражение испуга на лице и гневный взгляд при фиксации взора

• офтальмопатия Грейвса: сухость, эрозии, изъязвления роговицы; экзофтальм; слепота; светобоязнь, слезотечение, резь в глазах

5. Метаболизм:

• повышение основного обмена

• активация катаболизма белка

• активация обмена холестерина

• торможение глюконеогенеза

• отрицательный азотистый баланс

• усиление липолиза, мобилизация жира из депо

• усиление гликогенолиза