Автореферат: Морфофункциональные особенности слизистой оболочки полости рта у больных с заболеваниями органов пищеварения

Публикации результатов исследования

По теме диссертационной работы опубликовано 25 работ, из них 11  статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана по традиционному типу, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, анализа результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 245 страницах, иллюстрирована 38 таблицами, 19 клиническими фотографиями,  35 микрофотографиями, 2 гистограммами, 23 диаграммами. Библиография включает 334 литературных источника, в том числе  180 отечественных и 154 зарубежных. 

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие пациенты, имеющие патологию органов верхних отделов пищеварительной системы, в том числе и слизистой оболочки рта. Обследование пациентов проводилось на кафедре пропедевтической стоматологии, кафедре пропедевтики внутренних болезней и поликлиники №189 г. Москвы. Формирование выборки пациентов проводилось в соответствии с целью и задачами исследования и критериями включения/исключения.

Критерии включения в группы исследуемых:

· пациенты обоего пола,

· пациенты в возрасте от 18 до 70 лет,

· подтвержденный диагноз патологии органов пищеварения (заболевания эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической зон).

Критерии не включения:

В исследование не включались пациенты с сопутствующими морфологическими изменениями, которые могли послужить препятствием для выполнения полной программы обследования. В их числе:

· заболевания кишечника в стадии обострения, хирургические вмешательства на ЖКТ в анамнезе;

· тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, печени, соединительной ткани, крови с выраженными нарушениями функций этих органов;

· злокачественные новообразования любой локализации, ВИЧ-инфекция;

· психические заболевания, злоупотребления алкоголем или наркотиками в анамнезе;

· беременность, кормление грудью.

Критерии исключения:

· невозможность проведения обследования, отказ пациента от обследования;

· выявленные в процессе проведения исследования противопоказания к каким-либо видам обследования, при отсутствии таковых на этапе предварительного отбора;

· отказ пациентов в продолжении участия в исследовании из-за  возникших нежелательных явлений.

В план клинического обследования были включены как основные (опрос, сбор анамнеза, осмотр), так и дополнительные (лабораторные, инструментальные) методы. Использовались также специальные методы для оценки состояния пищевода, желудка (ЭГДС с морфологическим исследованием, рентгеноскопия пищевода и желудка, 24-часовое и краткосрочное мониторирование рН пищевода).

Стоматологическое обследование включало в себя сбор жалоб со стороны полости рта, выяснение стоматологического анамнеза, осмотр полости рта и проведение дополнительных, в том числе и специальных  методов исследования. Для решения поставленных задач за период с 2006 до 2010 года было обследовано 305 пациентов, которые обратились за гастроэнтерологической или стоматологической помощью. Было обследовано 139 (45,9%) мужчин и 166 (54,1%) женщин в возрасте 18-70 лет. Группа I контрольная (полость рта была здоровой или санированной, клинические проявления на слизистой оболочке полости рта отсутствовали, и не было выявлено заболеваний органов пищеварения). Группа II - пациенты, с патологией слизистой оболочки рта (СОР) (плоский лишай, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, лейкоплакия, лептотрихоз, кандидоз (дрожжевая заеда), эксфолиативный хейлит), не имеющие патологии нижележащих органов ЖКТ. Группа III - пациенты, имеющие заболевания органов пищеварения в стадии ремиссии.  В группу IV были  включены пациены с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) (34 человека), в группу V - пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) (40 человек), в VI группу - пациенты с хроническими гастритами (ХГ) и гастродуоденальными язвами (42 человека), в VII группу - пациенты с хроническими холециститами, дисфункцией желчного пузыря (41 человек), VIII - пациенты с хроническими панкреатитами (43 человека).

Всем пациентам проведено клиническое обследование, в том числе и стоматологическое. Инструментальные и аппаратурные методы исследования включали в себя: определение рН полости рта, уреазные тесты,  эзофагогастродуоденоскопию с гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки пищевода, кратковременную и 24-часовую внутрипищеводную рН-метрию, УЗИ брюшной полости. Лабораторные методы включали: цитологические исследования слизистой оболочки полости рта, бактериологические исследования, ПЦР-диагностику на выявление Н. pilory на слизистой оболочке желудка и рта, сканирующую электронную микроскопию, морфометрию слизистой оболочки рта с использованием конфокальной флуоресцентной микроскопии, а также исследования биохимических факторов, определяющих повреждение слизистой оболочки рта.

Результаты исследования

Диагностика стоматологических проявлений заболеваний желудочно-кишечного тракта может быть затруднена из-за незначительных клинических изменений слизистой оболочки рта на ранних стадиях этих заболеваний, полиморфной клинической картины поражения и возможного действия других факторов, способных приводить к сходным поражениям (Howden G.F., 1971). Проведенные нами исследования пациентов, имеющих патологию верхних отделов пищеварительной системы, дали возможность оценить и сравнить субъективные и объективные показатели изменений в органах верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выявить и проанализировать морфофункциональные особенности  слизистой оболочки рта при этих заболеваниях.

Жалобы на сухость полости рта наиболее часто предъявляли пациенты с хроническим холециститом (61%). У других обследованных, включая пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта, сухость полости рта встречалась в 40-50% случаев. Повышенное слюноотделение преобладало в группах пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хроническими гастритами, язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12-перстной кишки. Наименьшее количество пациентов с чувством повышенного слюноотделения наблюдалось в группе с неэрозивной рефлюксной болезнью (8,8%) и заболеваниями слизистой оболочки рта без сопутствующей патологии (11%) (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Стоматологические жалобы пациентов

Вариации субъективных ощущений сухости или повышенной саливации у больных с заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной зоны выявлены и другими исследователями (Васильева Е. С., 1995; Стурова Т. М., 2004; Boyce HW, Bakheet MR, 2005; Campisi G, Lo Russo L, Di Liberto C, Di Nicola F, Butera D, Vigneri S, Compilato D, Lo Muzio L, Di Fede O., 2008; Eckley CA, Costa HO., 2006 и др.).

Чувство горечи во рту преобладало у пациентов с заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны, особенно с холециститами. А привкус кислого чаще чувствовали пациенты с НЭРБ и ГЭРБ (диаграмма 2).  

Диаграмма 2. Стоматологические жалобы пациентов

На жжение и боль в языке чаще других жаловались пациенты V группы (ГЭРБ). Таких пациентов в группе оказалось более 30%. В других группах подобные жалобы пациенты предъявляли в два (группа VIII), в три (группа VII), а то и в четыре (группа VI) раза реже.

Обильный налет на языке волновал большую часть пациентов с заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны (78% - VII группа и 67% - VIII группа). Значительно меньше «обложенность» языка беспокоила пациентов III и IV групп, т.е. пациентов с невыраженной симптоматикой заболеваний органов эзофагогастродуоденальной зоны (ЭГДЗ). У пациентов с ГЭРБ (V группа), хроническими гастритами, язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) (VII группа) налет на языке беспокоил чаще - более, чем треть обследованных этих групп (диаграмма 3).

Диаграмма 3. Стоматологические жалобы пациентов

Таким образом, среди так называемых стоматологических жалоб, которые нами отмечались при заболеваниях эзофагогастродуоденальной зоны, особого внимания заслуживали: обильный налет на языке, сухость полости рта, чувство горечи или привкус кислого, поскольку, они были наиболее частыми. Причем, обильный налет на языке, сухость полости рта, чувство горечи были более характерны для пациентов с заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны. Обильный налет на языке наблюдался и у пятой части пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта.  А привкус кислого, жжение в языке были более характерны для пациентов с ГЭРБ. Данные согласуются с данными других исследователей, изучающих манифестации заболеваний органов эзофагогастродуоденальной зоны в полости рта (Поликанова Е.Н., 2005; Юренев Г.Л., 2007; Di Fede O, Di Liberto C, Occhipinti G, Vigneri S, Lo Russo L, Fedele S, Lo Muzio L, 2008). 

Сравнивая частоту эзофагеальных жалоб у обследованных пациентов, можно отметить, что изжога встречалась у подавляющего большинства больных с НЭРБ (V группа) и ГЭРБ (VI группа), что согласуется с данными предшествующих публикаций (Березницкий Я.С., Чухриенко Д.П., 2001; Васильев Ю.В., 2002, 2003; Гриневич В.Б., Саблин О.А., Богданов И.В., 2001; Гусейнзаде М.Г. оглы, 2007; Дронова О.Б., Кириллов В.А.,2002; Иваников И.О., 2004; Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Шептулин А.А., 2000-2008; Калинин А.В., 2003; Лапина Т.Л., 2003; Маев И.В. и др., 2000-2010; Полушкина Н.Н.,2007; Саблин О.А., 2004; Старостин Б.Д., Старостина Г.А., 2004; Dent J. Armstrong D.,2004; Fass R., Ferlnerty M.B., Vakil N., 2001; Fass R., Ferlnerty M.B., Vakil N., 2001; Issing WJ., 2003; Katelaris P. et al., 2002 и др.). У этих пациентов слизистая оболочка рта в большей степени была подвержена стрессу, вызванному рефлюксным содержимым. В группах пациентов с заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны большинство обследованных (93% - VIII группа и 90,2% - VII группа) также жаловались на появление изжоги. Рефлюксное содержимое пациентов с заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны отличается от содержимого пациентов групп IV-V, поскольку в его составе могли присутствовать компоненты содержимого 12-перстной кишки.

Эпизоды рвоты после еды, на которую чаще жаловались пациенты с заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны, также могла иметь более агрессивные компоненты (желчь и секрет поджелудочной железы) (диаграмма 4).

Диаграмма 4. Частота встречаемости эзофагеальных жалоб

При осмотре красной каймы губ выявлена её сухость, наличие  чешуек у 17,4% всех обследованных пациентов. Трещины на красной кайме отмечались в 1,6%случаев. Заеды в углах рта наблюдались в 6,6% случаях. У больных первой и третьей групп подобные симптомы  не отмечены (табл.1). 

Таблица 1. Состояние красной каймы губ уобследованных пациентов

Осмотр красной каймы губ дал иные результаты по частоте такого симптома, как сухость губ, нежели жалобы пациентов. Пациенты предъявляли жалобы чаще, чем был объективно выявленный симптом. Видимо, это объясняется измененными субъективными ощущениями или наличием симптома в анамнезе. На момент осмотра клиническая картина была представлена следующим образом. Чаще других сухость губ выявлялась у пациентов с ГЭРБ (V - 30%) и НЭРБ (IV - 29,4%), реже - у пациентов с заболеваниями желчного пузыря (VII - 26,8%) и поджелудочной железы (VIII - 20,9%). Намного реже этот симптом присутствовал у пациентов с хроническими гастритами, язвенной болезнью желудка, 12-перстной кишки (VI - 16,7%). А у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта (II группа) он наблюдался в 11,4% случаев.

5% пациентов с ГЭРБ (V группа) имели трещины на губах. В остальных группах данный симптом не выходил за пределы 2,3- 2,9%. Это заболевание не было отмечено у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта без сопутствующих заболеваний ЖКТ  (группа II)  и у пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ в стадии ремиссии, а также у пациентов с хроническими гастритами, язвенной болезнью желудка, 12-перстной кишки (VI группа). Ангулярный хейлит выявлен в 14,7% у пациентов с НЭРБ (IV группа), в 10% - с ГЭРБ (V группа). При заболеваниях слизистой оболочки рта(II группа) заеды обнаружены реже - в 11,4% случаев. При заболеваниях желчного пузыря (VII группа), а также при хронических гастритах, язвенной болезнью желудка, 12-перстной кишки (VI группа) процент был еще ниже (7,3% и 7,11%, соответственно). Самым низким этот процент оказался в группе пациентов с заболеваниями поджелудочной железы (VIII - 4,7%).