Состояние слизистой оболочки полости рта обследованных пациентов характеризовалось неоднородными показателями. При осмотре полости рта наиболее частым симптомом на слизистой оболочке рта была ее пастозность. У пациентов с ГЭРБ (V группа), хроническими гастритами, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (VI группа) этот симптом наблюдался примерно у 70% пациентов. Совпали показатели встречаемости данного симптома в группах пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта без сопутствующей патологии (II группа) и у пациентов с заболеваниями желчного пузыря (VII группа) (48,6% и 48,8%, соответственно). Несколько чаще данный симптом отмечен у пациентов с холециститами (VII - 58,8%) и реже всего - у пациентов с НЭРБ (IV - 32,4%). Отпечатки зубов на слизистой оболочке рта чаще отмечались при ГЭРБ (V - 55%). Однако, у пациентов с заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны (48,8% - VII группа и 44,2% - VIII - группа), а также у больных с хроническими гастритами, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (42,9% - VI группа) этот симптом наблюдался почти в половине случаев. Гиперемия слизистой оболочки рта наблюдалась почти у трети пациентов в группе с хроническими гастритами, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (VI группа) и панкреатитами (VIII группа) (диаграмма 5).
Диаграмма 5. Состояние слизистой оболочки рта у обследованных
Среди пациентов, имеющих патологию органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта, хронический рецидивирующий афтозный стоматит наиболее часто встречался у пациентов с панкреатитами (16,3% - VIII группа). В группе пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта без выраженной фоновой патологии (II группа) этот процент составил 28,6%. Пациенты с ГЭРБ (V группа) указывали на появление афт в 12,5% случаев. У остальной части пациентов эта патология встречалась еще реже: 9,5% - пациенты с хроническими гастритами и язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (VI группа), 4,9% - пациенты с заболеваниями желчного пузыря (VII группа).
Встречаемость явлений гиперкератоза на слизистой оболочке рта не имела статистически значимой разницы в группах, за исключением групп VII и VI, где этот процент составил соответственно 14,6% (наибольший) и 7, 1% (наименьший) (диаграмма 6).
Диаграмма 6. Состояние слизистой оболочки рта
Плоский лишай на слизистой оболочке рта был наиболее частым представителем в группе II (треть всех пациентов этой группы). Проявления плоского лишая в полости рта чаще (24,4% случаев) наблюдались у пациентов с диагнозом хронический холецистит (VII группа). Наиболее тяжелые формы этого заболевания наблюдались также в этой группе. Статистически значимые различия по этому показателю в сравнении с группой VII выявлены у пациентов групп: IV, V, VI, VIII. Показатель менялся от 2,9% до 7%.
Т.о., патологические изменения слизистой оболочки рта нередко имеют место при заболеваниях органов эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической зон. Встречаемость имеет колебания и зависит от зоны поражения верхнего отдела ЖКТ, что согласуется с данными других авторов (Corrкa MC, Lerco MM, Henry MA., 2008; Di Fede O, Di Liberto C, Di Nicola F, Giannone N, Occhipinti G, Lo Muzio L, Campisi G., 2005). Особого внимания, согласно полученным нами данным, заслуживает плоский лишай, который намного чаще сопутствует хроническим холециститам.
Поскольку язык находится на границе ротовой полости и эзофагогастродуоденального отдела, он подвержен воздействиям агрессивных факторов, обусловленных патологическими процессами в этих отделах. Поверхность корня языка является не только местом обитания большого количества микрофлоры, но и первичным звеном полости рта, которое испытывает кислотный стресс при изменении рН ротовой жидкости и попадании на нее рефлюксного содержимого. Поэтому язык, его поверхность являются объектом интереса многих специалистов. Согласно данным, полученным при осмотре языка, выявлена атрофия сосочков языка у 1/3 пациентов с ГЭРБ (V группа). У пациентов с гастритами и язвенной болезнью желудка, 12-перстной кишки (VI группа), заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны атрофия сосочков констатирована несколько реже - ~1/5 часть обследованных этих групп. Примечательно, что в группе II (заболевания слизистой оболочки рта) этот симптом не был выявлен ни в одном случае. По всей видимости, воспалительные заболевания органов эзофагогастродуоденальной зоны оказывают опосредованное влияние на состояние сосочкового аппарата.
При сопоставлении данных об отечности слизистой оболочки щек и языка отмечено их несовпадение. Отечность слизистой оболочки языка наблюдалась реже, нежели отечность щек, и чаще сопутствовала ГЭРБ (V группа) и заболеваниям желчного пузыря (VII группа). Т.о., отечность слизистой оболочки различных отделов полости рта опосредуется различными механизмами, вопрос о которых на сегодняшний день остается открытым.
Особого внимания заслуживает симптом усиленной десквамации эпителия языка, поскольку до сих пор не выяснены причины и механизмы его появления. Наши исследования показали, что у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта, не имеющих патологию ЖКТ, этот симптом был представлен в одном случае (2,9%). При наличии у пациентов патологии ЖКТ частота данных случаев возрастает в 4-5 раз. Самый высокий процент в группах наблюдения был у пациентов с панкреатитами (VIII группа) -18,6% против 12,5% - у пациентов с ГЭРБ (V группа). Интересным оказался факт, что количество пациентов с этим симптомом в группах с НЭРБ (IV группа), хроническими гастритами, язвенной болезнью желудка, 12-перстной кишки (VI группа) был несколько выше, чем с ГЭРБ (V группа) (диаграмма 7).
Диаграмма 7. Состояние языка у пациентов
В VI группе пациентов с патологическими рефлюксами было очень немного, вряд ли рефлюкс здесь мог явиться причиной процессов усиленной десквамации эпителия на языке. Однако, по данным научных публикаций других исследователей усиление десквамации эпителия слизистой оболочки языка зависит от воздействия рефлюктанта на нее, вплоть до развития малигнизации (Corrкa MC, Lerco MM, Henry MA., 2008; Mercante G, Bacciu A, Ferri T, Bacciu S., 2003).
Эрозия твердых тканей зубов, патологическое истирание твердых зубов в наших исследованиях наблюдались чаще у пациентов с наличием патологических рефлюксов, а именно с ГЭРБ (V группа).
Гигиена полости рта у большинства обследованных соблюдалась плохо или вовсе отсутствовала. Показатели индексной оценки состояния гигиены полости рта (индекс Green-Vermillion) имели заметные отклонения от нормы. Самый высокий показатель индекса был получен в группе VIII с заболеваниями поджелудочной железы (2,5±0,1). Показатель пародонтального индекса по Russel (РI) был наименьшим в группе с заболеваниями слизистой оболочки полости рта без сопутствующей патологии ниже лежащих отделов ЖКТ (II группа) (2,6±0,1). В остальных группах тяжесть патологии пародонта у пациентов была более выраженной, показатель РI был свыше 3 единиц (диаграмма 8).
Диаграмма 8. Результаты индексной оценки обследуемых
В наших исследованиях заболевания пародонта наиболее тяжелой степени имели пациенты с хроническими гастритами, язвенной болезнью желудка и язвенной болезнь12-перстной кишки, если сравнивать эти показатели с показателями обследованных в других группах. Показатели патологии тканей пародонта, которые сопутствовали заболеваниям органов верхних отделов ЖКТ, не имели значительных различий с многочисленными данными, полученными другими исследователями (Булкина Н.В., 2005; Еремин О.В., Козлова И.В., 2001, 2002; Орехова Л.Ю. и др., 2002; Поликанова Е.Н., 2005 и др.).
Наличие у пациентов зубных отложений, обильного налета на языке говорит о присутствии большого количества микробной флоры, которая может влиять на рН полости рта. Длительные и частые рефлюксы, констатированные в группах пациентов с заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной зоны, также могут изменять рН полости рта и химический состав ротовой жидкости (Campisi G, Lo Russo L, Di Liberto C., 2008) (диаграммы 9, 10).
Диаграммы 9,10. Показатели рН-метрии
Заметное снижение рН смешанной слюны наблюдалось у пациентов III-VI группы (от 5,7±0,4 до 5,3±0,2). Чуть меньшее снижение рН наблюдалось в группах VII - VIII (от 5,9±0,7 до 6,1±0,8). Сравнивая данные рН-метрии полости рта и пищевода, выявлены параллели их изменений. Средняя рН пищевода у пациентов III-VI групп была в пределах от 5,2±0,1 до 6,0±0,8, а в группах VII-VIII от 7,0±1,3 до 7,4±1,0. При заболеваниях слизистой оболочки рта, протекающих без выраженной фоновой патологии (II группа), рН слюны имела некоторое снижение (6,0±0,8), но была ближе к нейтральной, нежели при заболеваниях органов верхних отделов ЖКТ. Самое высокое закисление ротовой жидкости имели пациенты V группы (НЭРБ),что составило 5,2±0,2. Наименьшее закисление ротовой жидкости имели пациенты с заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны (5,9±0,7 - VII группа, 6,1±0,8 - VIII группа).
Многие заболевания органов эзофагогастродуоденальной зоны связаны с обсемененностью Н.pilory этого отдела ЖКТ, наши исследования предусматривали выявление этого вида микроорганизмов в полости рта и в желудке по уреазной активности (диаграмма 11, 12).
Диаграммы 11, 12. Показатели уреазных тестов
Сравнивая данные проведенных методов по выявлению Н. pilory в верхних отделах ЖКТ, нами отмечена высокая степень его контаминации в слизистой оболочке желудка 71,7% - по данным хелик-теста, 66,5% - по данным хелпил-теста. Необходимо отметить, что слабая уреазная активность выявлена так же и в контрольной группе у 5-ти человек и у 2-х пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта, протекающими без выраженной фоновой патологии ПЦР-диагностика в биоптате слизистой оболочки желудка дала меньший процент обнаружения Н. pilory - 36,3%. В 6,3% случаях этим методом обнаружен Н. pilory в соскобе с языка и в смешанной слюне (данные совпали), что подтвердило возможность обитания Н. pilory в условиях полости рта. Отмечена четкая корреляция обсемененности Н. pilory слизистой оболочки желудка и полости рта в группах IV-VII (диаграмма 13).
Диаграмма 13. Степень обсемененности Н. pilory по результатам ПЦР-диагностики
Т.о., хеликобактерная инфекция встречается в большом числе случаев у пациентов с заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной зоны в слизистой оболочке желудка, даже в стадии ремиссии. В полости рта она имеет место при тех же заболеваниях, но отсутствует в стадии ремиссии основного заболевания. Можно сделать вывод о недостаточной для полости рта эффективности эрадикационной терапии, направленной на устранение этой инфекции в слизистой оболочке желудка. Можно также высказать предположение об инфицировании Н. pilory (экзо- или эндогенно) полости рта при изменении условий его обитания, связанных с забрасыванием рефлюктанта в пищевод и полость рта. Результаты, полученные в наших исследованиях, согласуются с результатами других авторов (Сойхер М.Г., Пасечников В.Д., Зоркин В.В. и др., 1997; Самсонов А.А., 2008; Исаева Г.Ш., 2008 и др.).
Анализ обсемененности поверхности языка различными видами микрофлоры выявил при цитологических исследованиях преобладание лептотрихий (63% случаев), реже фузобактерий и грибов Кандида, 35,5% и 29% случаев, соответственно.
Смешанная микрофлора была выявлена у 22,8% обследованных. Цитологический метод имеет преимущества по скорости получения результатов и по информативности реальной картины, имеющей место на исследуемой поверхности, требует минимум трудо- и материалозатрат. Этим методом обследования были охвачены пациенты каждой группы. Сопоставляя результаты этого метода в группах, выявлено, что грибы Candida чаще обнаруживали у пациентов III-VI групп. Причем, у пациентов с невыраженной симптоматикой заболеваний ЖКТ этот процент был самым высоким (42,9% - III группа). Условия обитания, связанные с закислением среды в полости рта, а также проведение эрадикационной терапии с использованием антибиотиков, способствуют росту этого вида грибов. Чуть ниже % был у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта (38,9% - II группа) и совсем низким у пациентов с заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны (8,3% - VII группа и 4,5% - VIII группа).
Лептотрихии не выявлены в контрольной группе пациентов. В группе с ГЭРБ число таких пациентов было преобладающим (82,1%). Фузобактерии чаще выявлялись в группе III (85,7%). В группе с НЭРБ (IV) этот показатель находился на более низкой отметке - 47,6%, в группе с ГЭРБ (V) этот показатель составил 64,3% случаев. В остальных группах данный вид микрофлоры также резко различался по частоте встречаемости, соответственно VI - 35%, VII - 16,7%, VIII - 36,4%.
Сопоставляя показатели бактериологических и цитологических исследований необходимо отметить, что при этом выявлена корреляция по их общим показателям. Сравнение показателей в группах такую корреляцию выявило не во всех случаях. Так в группе VI показатели по фузобактериям разнились - 53,3% и 35%, соответственно. В группах II (5,6% и 10,5%) и III (85,7% и 76,9%) значения по этому показателю были очень близки (диаграмма 14).
Диаграмма 14. Обсемененность поверхности языка Fusobacterium spp.
Показатели обнаружения лептотрихий имели большую разницу в группе VIII (62,5% и 36,4%) (диаграмма 15).
Диаграмма 15. Обсемененность поверхности языка Leptotrix spp
В группах II (50% и 36,8%)и V (82,1% и 62,5%) цитологический метод оказался более чувствительным, т.к. выявил большее число пациентов, у которых обнаружены лептотрихии.
Грибы рода Candida намного чаще высеивались при бактериологических исследованиях в группах IV и V, если сравнивать эти показатели с показателями цитологических исследований - 56,3% и 33,3% (IV группа) и 50% и 32,1% (V группа) (диаграмма 16).
Диаграмма 16. Обсемененность поверхности языка Candida spp
Стрептококки высевались у большинства пациентов во всех группах, исключая контрольную. VIII группа (87,5%) и III (84,6%) лидировали по этому показателю. Энтерококки чаще высевались в группе с хроническими гастритами и язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (40% случаев) (диаграмма 17).
Диаграмма 17. Показатели обсемененности кокковой флорой поверхности языка
Т.о., дисбаланс микрофлоры на поверхности языка наблюдался во всех группах обследуемых. Дисбаланс был связан с преобладанием одного из видов резидентной флоры. В группе с невыраженной симптоматикой заболеваний ЭГДЗ наблюдался резкий рост количества фузобактерий, у пациентов ГЭРБ - грибы Candida spp. Бактероиды лептотрихий увеличивали рост при обострении заболеваний органов верхних отделов ЖКТ.
Морфологические исследования эпителия слизистой оболочки полости рта пораженных участков (языка, щек) выявили качественные и количественные гистоморфологические изменения. На участках языка с наличием папул при конфокальной микроскопии нами отмечено, уменьшение объема эпителиальных клеток и утолщение базальной мембраны. Количественные показатели жизнеспособности клеток на этих участках слизистой оболочки языка при отсутствии симптомов основного заболевания органов ЖКТ находились на низком уровне. Процент поврежденных и мертвых клеток в биоптате с неизмененной поверхности языка того же пациента был довольно высокий. Сравнение этих показателей подтверждает факт замедления процесса естественной гибели эпителиальных клеток на участках локализации папул.