Мы полагаем важным разграничение данных понятий. От этого зависят и наши представления о предмете биоэтики и ее структуре. Прежде всего, подчеркнем, что содержание биоэтики значительно шире, чем биомедицинской или медицинской этики. На это указывал еще В. Р. Поттер, включая в этику выживания не только охрану здоровья человека (медицинская этика), но и сохранение природной среды (экологическая этика). То есть биоэтика выражает заботу обо всем биологическом мире, вырабатывает нравственное отношение к различным формам жизни, среди которых существование и здоровье человека имеет основополагающее значение. Ее проблемное поле включает в себя не только жизнь и здоровье людей, но и других биологических видов и биосферы в целом. Она соединяет биологические и медицинские знания с общечеловеческими ценностями. И здесь представляются несостоятельными ссылки на возможность рассмотрения биоэтики в широком и узком значении этого термина и другие подобные предложения. Природа явления от этого расширения не меняется. Данную точку зрения разделяют и другие специалисты (Е. Н. Викторук и В. В. Минеев, Т. В. Мишаткина, И. А. Шамов). Так, Т. В. Мишаткина видит функциональные различия данных этик в том, что биоэтика регулирует отношение человека к жизни вообще и всему живому, биомедицинская этика выдвигает на первый план защиту жизни и здоровья самого человека, а медицинская этика устанавливает нормы отношений между врачом и пациентом. Интересно, что экологическая этика рассматривается автором как универсальная этика человеческой деятельности, выполняющая функцию методологического основания других этик. Между всеми видами этик существует сложная взаимосвязь [8, с. 35].
Мы поддерживаем стремление определить биоэтику как науку о нравственных основах общественной деятельности как социального механизма самовоспроизводства человеческого рода и бережного отношения к биосистемам. Так, в изданной в 1978 г. авторитетной «Энциклопедии биоэтики» последняя представлена как «систематическое исследование человеческого поведения в рамках наук о жизни и охране здоровья в той мере, в какой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов» [15, р. 19]. Подобный подход не получил развития в отечественной науке. Обычно на первый план авторами выводятся только вопросы медицины и здоровья людей. В качестве попытки исследовать многогранные отношения в этой сфере можно выделить позицию П. В. Лопатина и О. В. Карташовой, согласно которой биоэтика - это «наука, изучающая противоречия между интересами людей, а также их сообществ в области здоровья и достижениями биологии, медицины и формации, которые могут прямо или опосредованно нанести ущерб здоровью и качеству жизни, с целью выработки морально-нравственных норм, требований и принципов, обеспечивающих здоровье человека и общества» [6, с. 27]. Обращает на себя внимание фиксируемое учеными несовпадение реальных интересов людей с неоднозначными достижениями медико-биологических наук и практики.
По нашему мнению, биоэтику можно определить как науку (систему знаний) о нравственных отношениях в обществе, обеспечивающих условия и меры по поддержанию жизни и здоровья человека и сохранению всех необходимых параметров и компонентов биосферы. Как общая этика изучает общественную мораль, так предметом биоэтики выступает то, что можно назвать биоморалью. На наш взгляд, последняя представляет собой особую форму морального сознания и поведения людей, регулирующую их жизнедеятельность и продуктивное взаимодействие с окружающей природной средой. К сожалению, во всех рассмотренных нами учебных пособиях данное (ключевое) понятие вообще отсутствует. Вместо этого Е. В. Ушаков предлагает считать предметом исследований биоэтики «биомедицину» [10, с. 16]. Полагаем, что последняя является предметом изучения медицинских наук.
Из сказанного ясно, что состав и структура биоэтики довольно сложны. Опираясь на традиции В. Р. Поттера, в нее можно было бы включить (био)-медицинскую (здоровье человека) и экологическую (защита всех форм жизни и экосистем) этику. Однако мы должны заметить, что разделы об экологической этике в большинстве отечественных учебников, за редким исключением [2], отсутствуют. Но есть и более широкие классификации. Так, И. А. Шамов считает, что она включает в себя, наряду с медицинской и экологической этикой, этику науки, образования, этику космоса, этику продовольствия, этику технологии и т. п. [12, с. 29]. Обращает на себя внимание разнородность и произвольность выделенных направлений. Существуют и другие подходы, в которых выделяются иные предметные области биоэтики. П. В. Лопатин и О. В. Карташова полагают, что она включает теоретико-философскую биоэтику, медицинскую биоэтику, биоэтику создания и клинических испытаний лекарств и фармацевтическую биоэтику [6, с. 28, 31].
Иные направления в современной биоэтике выделяет Е. В. Ушаков. В широком смысле биоэтика включает составные части - биомедицинскую этику, медицинскую этику, клиническую этику, связанную с анализом конкретных клинических случаев. Более частными направлениями является биоэтика окружающей среды и биобезопасность. Кроме того, в рамках биомедицинской этики автор выделяет этику биомедицинских исследований, фармацевтическую биоэтику, репродуктивную биоэтику, геронтоэтику и т. п. Границы между ними весьма условны, так как все они находятся в состоянии формирования и тесно взаимодействуют между собой [10, с. 16]. Однако подход, демонстрирующий постоянное расширение проблемного поля биоэтики без выяснения ее системного характера, вряд ли можно считать перспективным. Поэтому Е. Н. Викторук и В. В. Минеев предлагают выделять определенные уровни в биоэтике. Это общая биоэтика, изучающая изначальные ценности и принципы медицинской этики и основополагающие документы, специальная биоэтика, анализирующая главные проблемы медицины и биологии, клиническая биоэтика, предлагающая решения на основе анализа конкретных случаев врачебной и клинической практики [5, с. 15]. Несмотря на существенное сужение содержания дисциплины, выделение различных уровней биоэтики с точки зрения масштабов и степени конкретности исследуемого материала можно считать обоснованным.
В этой связи мы предлагаем выделять формы и компоненты биоэтики с точки зрения их содержания и функционального назначения. По горизонтали (рядоположенности) это будут этика живой природы (включая экологическую этику) и этика здоровья человека (включает медицинскую этику). По вертикали (соподчиненности) к таковым можно отнести: мировоззренческую (общественные идеалы), концептуальную (этические теории), аксиологическую (моральные ценности), нормативную (регулирующие правила и нормы), институциональную (организации, комитеты), деятельностную (мотивы, способы) формы биоэтики. Они определяются культурным контекстом и общим характером проводимой в стране политики в области здравоохранения и природопользования. Все они требуют специального рассмотрения.
Говоря о структуре биоэтики, мы бы хотели обсудить еще одну проблему. В научной и учебной литературе принято рассматривать биоэтику как особую форму практической или прикладной этики. Так, Т. В. Мишаткина рассматривает биоэтику как практическую этику, возникающую как совокупность моральных норм, сориентированную на выработку и установление в практике био- и медицинских исследований нравственно-понимающего отношения к жизни и всему живому, на заботу о правах биоса [8, с. 34]. И. В. Силуянова идет дальше и рассматривает биомедицинскую этику (и ее высшую форму - биоэтику) как прикладную этику, «которая на основе моральных принципов решает задачи установления таких отношений с пациентом, которые обеспечивали бы веру в лечение, доверие к врачу пациента и общества». Речь идет о важнейшей задаче профессиональной врачебной этики применять моральные ценности и нормы в конкретной медицинской практике. На их основе формулируются обязанности врача и рекомендации по их исполнению [9, с. 19]. Е. П. Михайлова и А. Н. Бартко также определяют биомедицинскую этику (или биоэтику) как один из разделов прикладной нормативной этики, имеющий конкретное дело с моральными принципами и решениями в контексте медицинской практики, политики и проведения биомедицинского исследования [7, с. 55-56].
Разумеется, никто не отрицает, что биоэтика, помимо теоретических знаний, предполагает практическое участие в вопросах жизни и здоровья людей и сохранения живых организмов, а также в принятии решений в конкретных клинических случаях. Она не может ограничиваться только обсуждением этических проблем. Биоэтика возникла на основе реальных потребностей биологии и медицины в моральной экспертизе и консультировании в различных драматических ситуациях, способствующих разрешению моральных дилемм. Поэтому заметна ее роль в разработке соответствующих законов, регулирующих политику в области здравоохранения и экологии, различных профессиональных кодексов, в формулировании общих принципов и правил предоставления медицинской помощи и проведения биомедицинских исследований. Однако это ни в коей мере не отменяет философского и антропологического характера науки, ее обращенности к фундаментальным вопросам жизни. Она рассматривает границы человеческого вмешательства в существование живого, общие моральные ценности и этические основания биомедицинской деятельности. Биоэтика выполняет важную роль в нравственном воспитании людей.
Поэтому мы считаем, что биоэтика не может рассматриваться исключительно как прикладная наука. Как и общая этика, она включает несколько уровней биоэтического знания: 1) теоретический (моральные доктрины, категории, принципы); 2) нормативный (кодексы и правила этического поведения); 3) дескриптивный (описание моральных практик); 4) прикладной (анализ конкретных ситуаций). Таким образом, биоэтика имеет в составе свои философские основания и необходимый исследовательский аппарат для анализа конкретных случаев и принятия обоснованных решений.
Исходя из вышесказанного, попытаемся обозначить основную проблематику биоэтических исследований. Нам представляется, что в первую очередь биоэтика вырабатывает ценностные основания и гуманистические цели в области медицины и экологии, определяет моральное содержание человеческой деятельности в контексте живой и неживой природы. Кроме того, биоэтика изучает типологически важные конкретные проблемы медицины и биологии, проводимые в них исследования и применяемые технология, в которых возникают ситуации морального выбора и ответственных решений.
Нам кажутся малопродуктивными попытки описать все многообразие конкретных проблем, изучаемых биоэтикой. Можно указать только на основные области их существования. Это вопросы отношений человека и природы, оказания медицинской помощи людям, проведения медико-биологических исследований и разработки новых технологий, проблемы социальной справедливости и защиты прав человека, утверждения общечеловеческих ценностей (жизнь, милосердие, взаимопомощь, согласие и т. д.) в общественной практике. Поэтому можно отчасти согласиться с Т. В. Мишаткиной, которая выделяет три круга проблем, определяющих содержание биоэтики. К ним относятся: 1) модификация традиционных моральных принципов и ценностей (добро, сострадание, долг, совесть) в профессиональной деятельности медицинских работников и биологов - нормативно-этический круг; 2) нравственные коллизии в конкретных ситуациях (автаназия, трансплантация и т. д.) - казусы, возникающие в процессе биомедицинских исследований и лечения больных - ситуативный круг; 3) «новые» межличностные отношения в системе вертикальных и горизонтальных связей в сфере современной медицины (коллеги-врач-пациент) - деонтологический круг [8, с. 40-43]. Отметим, что здесь отсутствует широкий круг вопросов, связанный с освоением человеком окружающей среды.
Однако большинство ученых стремятся более детально очертить проблемное поле биоэтики. Во многих учебниках по биоэтике подробно описываются вопросы эвтаназии и реанимации, репродуктивных технологий и абортов, генной инженерии и клонирования, трансплантации и донорства органов, пластической хирургии и психиатрических расстройств и прочее, которые, по нашему мнению, в первую очередь должны изучаться медицинскими науками. Тем не менее, мы часто имеем дело с подробным описанием существа данных проблем, истории их возникновения и изучения, получившими широкий резонанс конкретными случаями, иллюстрирующими их актуальность и значение. В таком виде биоэтика, как уже отмечалось, сводится к врачебной практике и лечению. Во всех этих случаях, несомненно, присутствует этический аспект, но там, где речь идет о физическом спасении здоровья людей или биосферы, он не является определяющим (директивным) в практическом плане, а носит скорее оценочный или корректирующий характер.
По нашему мнению, биоэтика занимается изучением не отдельных случаев, а общих, широко распространенных в биомедицинской практике типичных явлений, связана не с медицинскими вопросами диагностики, профилактики или лечения, а с общими моральными принципами отношения к жизни и здоровью человечества и планеты. Это фундаментальные вопросы их судьбы. Речь идет о философских проблемах жизни и смерти, о том, что есть добро и зло, насколько допустимо вмешательство в природу и геном человека, оправданы ли различные эксперименты на людях и животных и т. д. Биоэтика должна ответить на эти сложнейшие вопросы в принципе (и подтвердить их правомерность в отдельных случаях), а также сформулировать моральные условия, при которых рекомендуемые ею действия становятся возможными. В этом проявляется моральная ответственность человека и специалиста, гуманистичность его гражданской позиции.
Биоэтика обеспечивает моральное регулирование человеческих отношений в сфере медицины и биологического существования человека, а не решение конкретных медицинских проблем, требующих специальных знаний, медикаментозных и иных терапевтических средств. Она включает в себя понимание морального долга по отношению ко всему живому на Земле как у медицинского работника и биолога, так и у любого гражданина, соответствующие права и обязанности людей, меру их ответственности за жизнь и здоровье, свое и чужое, гуманное отношение к животному и растительному миру. Особенно сложны постоянно возникающие проблемы морального выбора, когда необходимо разрешить какую-то жизненную дилемму, связанную с принятием решений в ситуации, допускающей разные варианты. Они требуют дополнительного этического анализа и обоснований и сохранение нравственных приоритетов в выборе дальнейшего способа действия. Подобные биомедицинские ситуации бывают крайне сложными и конфликтными по своей природе. От каждого человека, тем более, специалиста, требуется достойное и максимально ответственное поведение.
Еще один дискуссионный вопрос требует уточнения. Мы уже неоднократно отмечали, что отечественной науке свойственно отождествлять биоэтику с хорошо известной и разработанной медицинской (или, как вариант, биомедицинской) этикой. Само существование медицинской этики никем не оспаривается. Она занимает свое место в системе этического знания наряду с экономической, политической и т. п. этикой, отражающими особенности функционирования тех или иных областей общественной жизни. В них содержится проекция общих этических представлений и ценностей на данную сферу и фиксируются происходящие в них трансформации под влиянием специфики конкретных видов деятельности. Но, признавая это, мы выступаем против широко распространенного в научной и учебной литературе сведения содержания медицинской этики к регламентированным взаимоотношениям врача с пациентом и коллегами. Это довольно бедная и узкая трактовка, имеющая сомнительные философские основания. Конечно, в этих отношениях есть этические моменты, но в их наиболее простом выражении. Наряду с ними, по нашему мнению, необходимо, причем в первую очередь, рассмотреть отношение общества, включая медиков и биологов, к здоровью всего населения, то есть нравственные принципы системы здравоохранения. При этом в качестве равноправного субъекта данных отношений выступают сами граждане, которые также должны нести ответственность за свое здоровье и формирование здорового образа жизни, соблюдение элементарных правил гигиены и профилактики заболеваний. Значительный интерес представляют также вопросы альтернативной, народной медицины.