Об особенностях развития речи у детей с нарушением слухового восприятия
Т.Г. Визель, С.В. Клевцова, С.А. Зайцева
Аннотация
неречевой слух восприятие
Работа посвящена проблеме наиболее грубых нарушений развития речи у детей, а именно алалиям. Обозначаются особенности этих речевых расстройств и причины их развития. Основное внимание уделяется «слуховым алалиям». Это отражает принципиальное значение состояния слуховой сферы для овладения детьми речью. Отдельно рассматривается специфика неречевого и речевого слуха, места их представленности в мозге. Подчеркивается, что зоны неречевого и речевого слуха расположены в разных полушариях мозга.
Это обусловливает необходимость и особенности взаимодействия мозговых гемисфер. Очерчиваются вклады правого и левого полушарий в реализацию речи у детей. Нарушения этих видов слуха расцениваются как основные причины безречия у детей. Выделяются «неречевые» слуховые и речевые слуховые алалии, описываются их различия по конкретным причинам развития и симптоматике. Показано, что нарушения неречевого слуха (неспособность различать предметные, природные и музыкальные шумы) являются наиболее грубым механизмом алалии.
Abstract
On peculiar features of speech development in children with auditory perceptual disorders
T.G. Vizel', S. V. Klevtsova S. A. Zaytseva
The article is devoted to the issue of one of the most severe speech disorders in children commonly known as alalia. The authors describe the typical features of this speech disorder and the causes of its onset. The main focus is on “auditory alalias”.
This fact reflects the fundamental importance of the state of the auditory sphere for children's acquisition of speech. The specificity of nonverbal and verbal awareness and the regions of their representation in the brain are considered separately. It is emphasized that the nonverbal and verbal awareness zones are located in different hemispheres of the brain.
This determines the necessity and peculiarities of interaction between brain hemispheres. The study outlines the contributions of the right and left hemispheres in the realization of speech in children.
These types of hearing loss are regarded as the main causes of children's inability to speak. “Nonspeech” auditory and speech auditory alalias are distinguished and their differences are described with reference to specific developmental reasons and symptoms.
It is shown that the cases of nonverbal awareness impairment (inability to distinguish between objectrelated, natural and musical noises) represent the most severe mechanism of alalia. It is specified that the main cause of this speech disorder is the immaturity of the conductive connections between different brain regions.
Such differential approach to alalias is productive for determination of optimal methods of correction of speech development in children.
Keywords: alalia; nonverbal awareness; verbal awareness; differentiation of auditory signals; logopedics; speech disorders; children with speech disorders; speech development.
В современной литературе алалия (или ОНР, по Р. Е. Левиной) понимается как грубое системное нарушение развития речи у детей. Отмечается, что наиболее частыми являются сенсомоторные алалии, для которых характерны нарушения и понимания речи, и говорения. Причины этого принято рассматривать в самом общем плане, т. е. ссылаться на грубые органические поражения мозга, преимущественно перинатальные: острая асфиксия плода, травматические повреждения мозга, стремительные роды, крупный плод и т. п. [10; 13; 16; 22]. Этих представлений продолжают придерживаться и более современные исследователи [17].
Гипотезы о возможной причине безречия у детей, выходящие за рамки проблемы наличия/отсутствия органических повреждений мозга, а относящиеся непосредственно к сфере речевых возможностей, выдвигались еще в классических работах по расстройствам речи. Решающее значение во взглядах этих авторов придавалось слуховой сфере. Р. Коен (1870) характеризовал отсутствие речи как слухонемоту [13; 16]. О слухонемоте писал также А. Либманн (1901), выделяя моторную, сенсорную и сен сомоторную слухонемоту [15].
Оба автора имели в виду не патологию физического слуха в виде глухоты или тугоухости, а нарушения специального слуха, необходимого для овладения речью. Р. Е. Левина (1951) также включала в свою классификацию алалий форму, обусловленную неполноценностью слухового (фонематического) восприятия [14]. В. К. Орфинская (1963) в свою лингвистическую классификацию наряду с другими формами речевых расстройств включала алалию, обусловленную слуховой агнозией [18]. Еще более определенно к причинным механизмам слуховой алалии подошла Н. Н. Трауготт (1975), уделив специальное внимание особым нарушениям слуха у неговорящих детей. При этом она подчеркивала, что у таких детей нет глухоты или тугоухости, но при этом они «не слышат» обращенную к ним речь. В состав таких нарушений слуха, по Трауготт, входят перепады слуховых возможностей в зависимости от регистра звучания воспринимаемой речи, а также нарушения слухового внимания. Совокупность этих симптомов была обозначена Трауготт как «замыкательная акупатия» [21].
Точка зрения о том, что причинным фактором алалии могут быть нарушения слуховой сферы, признается в наши дни. Это находит выражение в обозначении одной из форм алалии как сенсорная, хотя обусловлена она не расстройствами восприятия речи на слух, а недостаточностью непосредственно на языковом уровне речевой системы [7; 8; 12]. Возможность же развития алалии на основании нарушений не языка, а слухового восприятия практически исчезла из сферы внимания исследователей. Поэтому так и не выработалось единого мнения по поводу того, нарушение какой именно стороны речевой функции, включающей и слуховую составляющую, является первичным в патогенезе алалии. Это представляется существенным пробелом, поскольку слуховая сфера является сложно организованной, т. е. имеет несколько уровней реализации, включая и физический слух, и способность различать на слух неречевые звучания, и звуки речи, и слова. В связи с этим общего определения ее нарушений как «сенсорных» явно недостаточно.
В связи с такой ситуаций в изучения проблемы алалии нами было решено провести собственный анализ особенностей нарушения речевого развития у детей, прошедших у нас консультативное обследование. На основании его результатов сделана попытка определения основного причинного механизма развития у обследованных детей алалии. Выводы делались на основании анамнестических данных; наблюдения за поведением ребенка в ситуации осмотра; кратких стандартных тестов по выявлению состояния мышления, понимания речи, объема повторной и спонтанной речи. К стандартным тестам были добавлены специальные приемы выявления состояния неречевого слуха, а именно способности ребенка воспринимать и различать:
1) неречевые звучания (природные, предметные, музыкальные);
2) простые речевые звучания.
Результаты наблюдений
Результат 1. Анализ структуры алалического дефекта у обследованных нами детей показал достаточную распространенность «слуховых» алалий, обусловленных первичной неактивированно стью слуховой сферы. Из 400 детей недостаточность слуховой сферы обнаружилась у 71 ребенка. Несостоятельность речевого слуха выявлена у 40 детей из 71, а неречевого слуха -- у 31 ребенка. Это наглядно демонстрирует, что состояние доязыкового слухового восприятия для формирования речи не менее значимо, чем состояние собственно речевой слуховой сферы. Последствия неречевых слуховых агнозий оказались даже более тяжелыми, чем речевых. Это проявлялось в том, что дети с нарушениями речевого слуха пользовались отдельными осмысленными вокализациями и жестами, иногда могли говорить «на своем языке», непонятном окружающим, в то время как неречевые слуховые агнозии лишали детей даже этих возможностей.
Результат 2. Обобщение анамнестических данных изученных детей показало, что алалии у них не были обусловлены очаговыми поражениями мозга.
Результат 3. По данным аудио грамм, у обследованных детей не было нарушений физического слуха, т. е. у них не было глухоты или тугоухости. Как показали исследования с использованием акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП), нарушения слуховой сферы у них объяснялись снижением скорости обработки акустических сигналов. У большей части детей с отсутствием речи она была значительно замедлена с одной (как правило, с левой) или с двух сторон.
Результат 4. Обследование неречевых функций у детей с нарушениями слуховой сферы давало основание для вывода о первичной сохранности у них мышления. Об этом свидетельствовал характер манипулирования игрушками и способность к выполнению заданий, например, с использованием досок Сегена. Вместе с тем в поведении этих детей обнаруживались черты, состоящие в их некоторой отстраненности от внешнего мира, в сопротивлении контактам с другими детьми и пр. Не понимая обращенную речь, они не отзывались на имя. Внимание таких детей отличалось истощаемостью и могло быть привлечено только громкими звуковыми (шумовыми) стимулами: звонок телефона, стук в дверь, звук пылесоса. Кроме того, для поведения изученных детей были характерны черты полевого, гипердинамии, повышенной невротизации. Эти особенности поведения обусловливали их сходство с детьми с расстройствами аутистического спектра (РАС). Однако, в отличие от детей с РАС, дети с нарушениями слуховой сферы не противились телесному контакту, проявляли знаки сочувствия по отношению к близким людям, интересовались животными, проявляли знаки адекватного эмоционального реагирования.
Результат 5. Согласно данным анамнеза, в иммунном статусе большей части обследованных детей присутствовали пищевые аллергии, аллергийные реакции на вакцинацию, частые простудные заболевания, а также нарушения в балансе основных микро и макроэлементов (высокое содержание в организме тяжелых металлов, таких как ртуть, медь, цинк, мышьяк).
Для иллюстрации приведем примеры клинических случаев.
Клинический случай 1. С. А., 3,6 года (02.02.2016). В анамнезе: беременность 3я, токсикоз в первом триместре. Роды с помощью кесарева сечения (по показаниям мамы). Младенческий период: первые 2 мес. была желтуха; моторное развитие по возрасту, на речь не реагировал, после года проявлял речевую активность, говорил единичные слова. В 2,5 года были сделаны сразу две прививки, после чего, по словам родителей, пропала речевая активность, нарушился аппетит и сон, изменилось поведение, у ребенка появились навязчивые движения. В настоящее время А. детьми интересуется, занимается плаванием. По данным инструментальных исследований: ЭЭГ (3часовой мониторинг от 02.02.2016) -- биоэлектрическая активность соответствует возрасту. Во сне регистрируются патологические острые волны в лобноцентрально височных отведениях. УЗДГ сосудов шеи (от 13.08.2019): справа 8образная элонгация внутренней сонной артерии с локальными гемодинамическими изменениями; слева -- стеноз ВСА до 50 %. Ультрасонография головного мозга: кровоток в артериях мозга усилен значительно. Постгипоксические изменения перивентрикулярных зон. Ангиодистония по гипертоническому типу, признаки венозной дисциркуляции на уровне базальных вен. Вероятен гипер тонзионный синдром. АСВП от 20.08.2019 г.: нарушение слухового анализатора на внутриство ловом уровне. Курс Томатис терапии вызвал возбуждение.
На приеме. Мальчик активный, пропорционально сложен, двига тельно координирован. Зрительный контакт возможен, прикосновениям активно не противится. Самостоятельные целенаправленные действия отсутствуют. Постоянно производит немотивированные голосовые реакции, без адресного обращения к комулибо. Создается впечатление, что играет сам с собой по намеченному внутреннему плану. К маме прижимается. Часто берет в рот мелкие предметы. Игрушками манипулирует. Обращенную речь не понимает. На инструкции обследующего не реагирует. Неречевые звучания не опознал, остались без внимания ребенка даже произведенные обследующим громкие хлопки над его ухом.
Заключение. Тяжелая сенсо моторная алалия, обусловленная первичным нарушением неречевого слухового восприятия.
Клинический случай 2. Х. П., 2,5 года. В анамнезе: беременность без особенностей. Роды (стремительные -- за 20 мин, со слов мамы). В младенческом периоде ребенок был беспокойный, много кричал. Лечился у гомеопата с положительной динамикой. По свидетельству мамы, «на улице все тянет в рот». Аппетит хороший. Страдает запорами. Чтение книг не любит, на речь не реагирует.
На приеме. Поведение носит полевой, гипердинамичный характер, не поддается регуляции. Ребенок не вступает в продуктивный контакт. На протяжении всего обследования манипулирует предметами, находящимися в кабинете. Глазной контакт не устанавливается, но прикосновения к телу не вызывают отторжения. Ходит на цыпочках.
Обращенную речь мальчик не понимает. На имя не отзывается. На предъявляемые шумы и звучания музыкальных предметов не реагирует. Речь, включая повторную, отсутствует, выяснить состояние уровня психического развития не удается. Вместе с тем, по характеру манипулирования с игрушками, создается впечатление о первичной сохранности мышления. При этом обстановкой в кабинете не интересуется. Игрушки, книги, находящиеся в поле зрения, игнорирует.
Заключение. Неречевая слуховая и речевая агнозия тяжелой степени выраженности. Вторичные изменения поведения по аутистическому типу.
Клинический случай 3. П. В., 5 лет. Анамнез осложненный: беременность протекала с угрозой прерывания. Роды со стимуляцией (схваток не было).
В младенчестве: физически девочка развивалась с задержками (дисплазия нижних конечностей). Речевое развитие, гуление и лепет были неактивными. Словами не заговорила. К настоящему времени, благодаря проведенным лечебным мероприятиям, двигательная функция развивается соответственно возрастным нормам. Были сделаны МРТ и ЭЭГ (документов на руках у мамы не было). Со слов мамы, на МРТ -- «какоето смещение извилин в правой теменной коре» (?), на ЭЭГ -- повышенная степень риска к эпилепсии. Приступов эпиактивности у ребенка не было замечено.
На приеме. Девочка вступает к контакт, но на очень короткий период. Поведение полевое: быстро и хаотично двигается по кабинету, не реагирует на имя.
Неречевые пробы (доски Се гена) выполняет соответственно возрасту.
Обращенную речь понимает в крайне ограниченном объеме, опираясь в основном на ее интонационножестовые параметры. Девочка не различает неречевые шумы, пытается подражать, но очень неточно: отдельными вокализациями или лепетными словами. Собственная осмысленная речь у ребенка отсутствует. Имеются лишь попытки лепетоподобного говорения, свидетельствующие о наличии речевой активности, что следует рассматривать как положительный фактор.