· Госпитализация в инфекционный стационар в случае среднетяжелой и тяжелой степени тяжести;
· Постельный режим (на период лихорадки);
· Дробное теплое питье;
· Жаропонижающее: парацетамол 10-15 мг/кг при повышении температуры тела выше 38.5 градусов с интервалом не менее 4 часов;
· Инфузионная терапия с импользованием растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
Противовирусная терапия(виферон-2 1 свеча х 2 раза),
Називин 0,05 % в нос,
Обработка ротоглотки 0,5 % раствором диоксидина.
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Девочка 10 лет, заболела остро. С подъема температуры до 39°С. Отмечалась общая слабость, плохой аппетит, тошнота, боли в правой подвздошной области, однократно жидкий стул. На 3й день болезни появилась мелко-точечная пятнисто-папулезная сыпь на теле.
В клинике на 3-й день болезни состояние расценено как среднетяжелое.
При осмотре на 4йдень болезни: состояние средней тяжести, температуры до 38,5° одутловатость и гиперемия лица и шеи, инъецированность сосудов склер. В ротоглотке гиперемии нет, небные миндалины рыхлые. Язык обложен белым налетом, на участках очищения − малиновый. На конечностях внизу обильные высыпания, расположенные вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот умеренно вздут. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. Печень пальпируется +1,5+2,0+2,5 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение 5 дней был насыщенный, цвет кала не менялся.
Вопросы:
На основании каких симптомов Вы диагностировали данное заболевание?
Назначьте дообследование, предполагаемые результаты.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз. назначьте дообследование для из исключения.
Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию заболевания?
Чем обусловлен абдоминальный синдром?
Какие осложнения возможны при данном заболевании?
Назначьте лечение: препараты, дозы, путь введения, продолжительность курса.
Противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге.
Острый иерсиниоз, генерализованная форма. Среднетяжелая степень тяжести . Осложнение Аппендицит?
а) Интоксикационного синдрома : температуры до 38,5, общей слабости, плохого аппетита.
б)Синдрома кожных проявлений: На 3й день болезни появилась мелко-точечная пятнисто-папулезная сыпь на теле. На конечностях внизу обильные высыпания, расположенные вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп.
в) Катарального синдрома : В ротоглотке гиперемии нет, небные миндалины рыхлые. Язык обложен белым налетом, на участках очищения − малиновый.
г) Гепатомегалии: Печень пальпируется +1,5+2,0+2,5 см ниже края реберной дуги.
д) Абдоминального синдрома: при пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области.
Общий анализ крови: ожидается лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, может быть моноцитоз , умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ); · Общий анализ мочи: при поражении итоксикационном поражении почек может быть протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, цилиндрурия·
· Биохимический анализ крови: возможны повышение уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбумина , повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия
Лабораторно-этиологические исследования: − бак. посев кала, мочи, мазка из зева - высеется Yersinia enterocolitic ( с определением чувствительности к антибиотикам.) · Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. · ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови.
УЗИ органов брюшной полости
В первую очередь с салмонеллезом ( малиновый язык) , сходство - Лихорадка, интоксикация, боли в животе, диарея, слизь в стуле, тошнота, рвота, увеличение печени, селезенки. Различия - Нет полиаденопатии, сыпи, полиочаговости. Критерии диагностики - Выделение культуры, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к салмонеллам в ИФА, РПГА.
Инфекционный мононуклеоз, сходство - Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка. Различие- Нет полиочаговости нет сыпи. Критерий диагностики - IgM к вирусу Эпштейна-Барра в ИФА, положительный тест Пауля-Буннеля.В крови атипичные мононуклеары более 10%.
Стрептококковые/ стафилококковые ангины, сходство - Лихорадка, лимфоаденопатия, ангина. Различия - Нет гепатолиенального синдрома, сыпи полиочаговости. Критерии диагностики - В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, выделение культуры.
Бак. посев кала, мочи, мазка из зева - высеется Yersinia enterocolitic ( с определением чувствительности к антибиотикам.) · Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. · ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови.
6. Чем обусловлен абдоминальный синдром?
Обусловлен мезентериальным лимфаденитом , возможно возникновения острого аппендицита или терминального илеита .
7. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
Наиболее частым осложнением является : острый аппендицит , но так же может быть :
Миокардит, гепатит, холецистит, панкреатит, спаечная болезнь, кишечная непроходимость, перфорация стенки кишечника, перитонит, менингоэнцефалит, гломерулонефрит.
8. Назначьте лечение: препараты, дозы, путь введения, продолжительность курса.
В первую очередь нужна консультация хирурга, после исключения острой хрургической патологии можно начинать лечение.
- Постельный режим
-Щадящая диета
Дезинтоксикационная терапия: обильное питье
-Цефтриаксон1,0 - 2,0г х 1-2 раза/сутки, в/м, в/в, в сочетании с Ципрофлоксацин 200.0 2 раза в/в
при повышении температуры тела выше 38.5 градусов парацетомол 10-15 мг на кг
9.Противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге.
Специфической профилактики не существует .
Профилактические мероприятия: мероприятия, связанные с предупреждением инфицирования животных иерсиниями; ( В первую очередь, это касается сельскохозяйственных домашних животных, с которыми человек постоянно контактирует и использует в целях продуктового обогащения. Для предотвращения заражения животных фермерам необходимо строго соблюдать все санитарные и ветеринарные требования и правила ухода за животными, которые указаны в нормативных документах.)
мероприятия, связанные с предупреждением инфицирования продуктов питания иерсиниями; Термическая обработка овощей, мытье рук. ( Мероприятия, связанные с предупреждением инфицирования продуктов питания иерсиниями включают в себя санитарный контроль (со стороны соответствующих органов государственного контроля) за состоянием плодовоовощных, молочных, мясных складов, помещений, инструментов и оборудования, необходимого для переработки фруктов, овощей, мяса, молочных продуктов.) .
Активное распознавание больных и носителей (и их изоляцию) мероприятия. После выявления факторов передачи (то есть элементов внешней среды, посредством которых инфекционный агент передается от источника инфекции к восприимчивому организму) вредоносных бактерий во всех помещениях пищеблока организуется тотальная дезинфекция с обработкой всех рабочих и нерабочих поверхностей, оборудования, пищевой тары, посуды. Переболевших иерсиниозом выписывают из стационарного учреждения (инфекционной больницы) только после полнейшего клинического выздоровления с проведением перед выпиской контрольных бактериологических исследований кала. Дети и подростки, которые перенесли иерсиниоз, направляются на диспансерное наблюдение к участковому педиатру
ХОРОШО
в идеале следовало указать, что сыпь вероятно связана с использованием амоксиклава.
следовало обозначить иммуносупрессивное воздействие вируса. По жизни из всей информации важно вычленять наиболее значимую.
поскольку имеются проявления тонзиллита, следует антибактериальные препараты, целесообразно местно (напр. грамидин). если обрабатываете диоксидином, то следует указать сколько раз и т.д.
з2. "лейкопения, лейкоцитоз", а что характерно? я понимаю, что у конкретного больного могут быть те или иные отклонения в ОАК, но что-то более характерно. Или пишите не задумываясь?
Артем Сергеевич, готовьтесь к ЕГА. Недочетов хватает.
Кафедра: инфекционные болезни
Дисциплина: «инфекционные болезни у детей»
Экзаменационный билет № 17
Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Мальчик 12 лет, летом отдыхал с родителями отдыхал в Индии. Заболел через 2 дня после возвращения: отмечался кратковременный подъем температуры тела до 37,5°С, резкая вялость. Стул обильный, жидкий, водянистый типа "рисового отвара". Дефекация без потуг, часто непроизвольная. Госпитализирован в стационар в тяжелом состоянии. Жалобы на вялость, слабость, головокружение, выраженную жажду, повторную рвоту "фонтаном".
При осмотре: ребенок заторможен, черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз, язык обложен, сухой. Руки и ноги холодные. Кожа бледная с мраморным рисунком, на животе - собирается в складку, акроцианоз. Зев бледный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипы не высушиваются. Пульс до 140 уд/мин., глухость сердечных тонов, одышка- Живот втянут, мягкий, безболезненный, при пальпации - разлитое урчание. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, обильный, водянистый, мутно-белый с плавающими хлопьями до 12 раз в сутки. Диурез снижен. Менингеальных знаков нет.
Клинический анализ крови: НЬ - 150 г/л. Эр - 5,0х1012/л, Ц.П. – 1,0, Лейк - 5,0x109/л, п/я - 4%, с/я -60%, э - 2%, л - 26%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1038, белок - 0,06%о, глюкоза - нет. эпител. кл. - ед. в п/з; лейкоциты - 5-6 в п/з, эритроциты - нет.
Показатели КОС: рН крови - 7,24; РСО2 - 30 мм рт. ст., РО2 - 70 мм рт. ст., BE - (-12,0); калий плазмы -2,8 ммоль/л, натрий плазмы - 125 ммоль/л.
Вопросы:
О каком заболевании следует думать?
Холера тяжелая типичная форма, острое течение. Эксикоз 2 степени
На основании анамнеза-вернулся из Индии, субфебрильная температура. Характерный стул для данного заболевания стул обильный, по типу «рисового отвара»
2. Какие данные эпидемического анамнеза могут явиться подтверждением предполагаемого диагноза? Почему?
В Индии природный очаг холеры, как известно из условия задачи, ребенок отдыхал там с родителями
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно для
подтверждения диагноза и первоначальных лечебных мероприятий?
Бактериологический метод-микроскопия испражнений, рвотных масс( посев на питательную среду)
ИФА- метод парных сывороток с нарастанием ат в 2-4 раза
ПЦР-
4. Объясните патогенез развития диарейного синдрома. К какому типу диарей относится
это заболевание?
Секреторноинвазивная диарея
Воздействие холерных вибрионов)экзотоксин) на энтероциты- активация аденилациклазы-увеличение цАМФ-гиперсекреция воды и электролитов в просвет кишечника-диарея
5. Основное противоэпидемические мероприятия, которые должен выполнить врач при
выявлении такого больного на дому?
Госпитализация такого больного в инфекционный госпиталь
Изоляция контактировавших на срок , предусмотренный для получения результатов 3х кратного отрицательного бак.обследования. Так же медицинское наблюдение( на дому) за контактировавшими
6. Определите степень и характер (вид) обезвоживания с учетом клинических и
имеющихся лабораторных данных.
Эксикоз 2 степени, сольтеряющее обезвоживание
На основании: вялость, слабость, выраженная жажда, «страдальческое лицо», язык сухой, обложенный налетом, кожа бледная с мраморным оттенком, кожа на животе собирается в складку, диурез снижен. Лаболаторно- гипокалиемия, гипонатриемия. КОС- метаболический ацидоз
7. Проведете расчет жидкости для регидратационной терапии.
В первые 6 часов-значительная ликвидация дефицита жидкости
Объем вводимый за 1 час жидкости=(М*Р*10)\6
Ребенок весит 40 кг
P-потеря массы тела в % (80 мл\кг) 80*40=3200(8%)
(40*8*10)\6=530мл
45мл каждые 5 минут
2й этап-100мл\кг-4000 мл за 18 часов
Раствор для регидратациии- хумана электролит
8. Организуйте проведение противоэпидемических мероприятий
Госпитализация больного в инфекционный госпиталь
Изоляция, медицинское наблюдение за контактным до получения р-ов 3х кратного бак «-« исследования.
Профилактическая дезинфекция
Заключительная дезинфекция в очаге после госпитализации больного
Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Ребёнок в возрасте полутора лет. Заболел остро, когда утром повысилась температура до 39°С. После приема Парацетамола температура снизилась до 38,7°С и сохранялась на субфебрильных цифрах в течение суток. Отмечалась слабость, вялость, отказ от еды. Ребёнок был очень сонлив, заторможен, постоянно спал. На второй день утром температура тела повысилась до 40°С. Мать заметила необильную розовую сыпь на коже бёдер, ягодиц и вызвала скорую помощь. Ребёнок осмотрен врачом скорой помощи, который ввёл внутримышечно литическую смесь. При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура - 38,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. На ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В ротоглотке отмечается гиперемия нёбных дужек, миндалин, зернистость задней стенки глотки, налётов нет. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Последний раз мочился час назад. Стула не было. Менингеальных знаков нет.
Вопросы:
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Генерализованная менингококковая инфекция, менингококкемия, тяжелой степени тяжести.ИТШ2ст
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Острое начало заболевания, температура 39. Интоксикационный синдром-слабость, вялость, отказ от еды,ребенок сонлив. На осмотр реагирует негативно
На второй день сыпь характерная для данного диагноза- сыпь звездчатая, при надавливании не исчезает, локализована на бедрах и ягодицах
ИТШ2ст- снижение АД 90\50, тахикардия,тахипноэ. Кожа бледная с цианотичным оттенком
Дайте характеристику возбудителя. Каков патогенез развития сыпи?
Neisseria meningitidis-возбудитель. Грамотрицательные аэробные диплококки.На вид как кофейные зерна. Неподвижные ,спор не образуют, есть пили. Факторами патогенности менингококков являются-пили, поверхностные белки, капсула, эндотоксин, гиалуронидаза, нейраминидаза, протеаза. Менингококки слабо устойчивы во внешней среде. Вне организма человека они быстро погибают, при низкой температуре утрачивают жизнеспособность. При температуре 10°С менингококки погибают через 2 часа, при температуре 55°С - через 5 минут, при 80°С – через 1-2 минуты, при кипячении - моментально. Ультрафиолетовые лучи оказывают на них летальное действие. Менингококки чувствительны к действию большинства антисептиков и дезинфектантов
Сыпь появляется из-за токсического действия возбудителя на кровеносные сосуды, что приводит к повреждению последних. Кровь депонируется в капиллярах, это приводит к выходу жидкой ее части через порозную сосудистую стенку в межклеточное пространство, что усугубляет снижение ОЦК. Вместе с жидкой частью крови выходят форменные элементы. В результате повреждения сосудистой стенки образуются кровоизлияния (геморрагическая сыпь).
Тактика ведения больного. Неотложная терапия на догоспитальном этапе и в условиях стационара.
Срочная госпитализация в ОРИТ
Догоспитальный этап
-катетеризация центральных/периферических вен,
-постоянное динамическое наблюдение и регистрация температуры тела, АД, пульса, дыхания, сознания,
-введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии,
-оксигенотерапия,
-симптоматические: противосудорожное при необходимости-седуксен в\в медленно 0.5 мл
Госпитальный этап
А\Б-хлорамфеникол в\в 15мг\кг 3 раза в день курс 10 дней
Гормоны: преднизолон в\в 10мг/кг,
Дезинтоксикационная терапия- в\в инфузии глюкозо солевых растворов.
затем лазикс 2 мг/кг/сут
Кокарбоксилаза с вит С.
Трентал 2 мл/кг, в/в
Симптоматическая терапия
Противосудорожная терапия: седуксен 0.5 мл в/в
Литическая смесь
Кислородная поддержка, дача кислорода через маску.
Кокарбоксилаза с вит С.
Трентал 2 мл/кг, в/в
Составьте план обследования, опишите предполагаемые изменения.
- ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорена СОЭ-бак этиология.
- СРБ (>2 стандартных отклонений от нормы), прокальцитонин (>2 нг/мл);
- бактериологическое обследование носоглоточной слизи на менингококк до начала антибактериальной терапии;
- бактериологическое исследование (посев) крови на менингококк до начала антибактериальной терапии;
- люмбальная пункция, (ликвор опалесцирует, плеоцитоз достигает нескольких тысяч в 1 мкл, количество белка увеличено, а содержание сахара и хлоридов снижено);
- бактериологическое исследование ЦСЖ до начала антибактериальной терапии;
- ПЦР – выявление фрагментов ДНК менингококка
6. Специфическая профилактика данного заболевания.
Вакцинация. Вакцина менингококковая А- Микроген- детям 1-8 лет доза 0,25 мл, лицам 9 лет и старше доза 0,5 мл
Полисахаридная менингококковая А+С Менинго
Менактра
Курс 1 вакцина
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Карантин в детском коллективе сроком на 10 дней от регистрации последнего случая заболевания, контактные дети осматриваются педиатром еженедельно с термометрией 2 раза в день. При выявлении изменений в зеве - изоляция, при появлении сыпи – госпитализация. Бак. обследование контактных детей и персонала ДДУ проводится двукратно с интервалом 3-7 дней, в семьях - контактных детей и взрослых, работающих в детских учреждениях – однократно. Лицам, контактировавшим с больным генерализованной формой инфекции проводят химиопрофилактику в течение 2 дней (рифампицин, цефтриаксон).
Контактным детям до 7 лет не позднее 7-го дня после последнего контакта вводится в/м g - глобулин 1,5 мл (до 5 лет), 3 мл (5-7 лет).
Специфическая профилактика существует. Если показатель заболеваемости 2 на 100 тыс. населения, то детям из групп риска, детям до 5 лет из организованных коллективов проводится вакцинация менингококковой вакцинной А или А+С.
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Девочка 6 лет. Эпидемиологический анамнез: ребенок из группы часто болеющих, не вакцинирована. Заболела остро, подъем температуры до 39,2°С, боль в горле при глотании, увеличение тонзиллярных л/у. В лечении получала амоксиклав, без эффекта. Объективный статус при осмотрена 3й день болезни – бледная, вялая, температура 37,2°С, ЧДД - 30 в минуту; АД - 80/50 мм рт. ст. При осмотре ротоглотки: небные миндалины гипертрофированы 2 ст, отечны, на небных миндалинах с обеих сторон плёнчатые наложения, выходят за пределы миндалин, отмечается отёк шейной клетчатки до середины шеи. Изо рта приторно-сладковатый запах. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см от края реберной дуги, безболезненная. Мочится регулярно. Масса - 22 кг. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,9×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 14,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 28%, моноциты - 7%, СОЭ - 38 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, удельный вес – 1018, белка нет, эпителий пл. – 2-3 в поле зрения.