Содержательная часть
У ребёнка 3 лет заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38,5ºС,
рвоты, разжиженного стула. Был вызван врач-педиатр участковый, который назначил
лечение нифуроксазидом. В течение последующих 2-х дней состояние ребёнка было без
динамики, сохранялась субфебрильная температура и разжиженный стул до 4-5 раз в сутки, стойкая тошнота, периодическая рвота (2-3 раза в сутки), умеренные боли в животе. При осмотре на 3й день болезни температура тела - 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 40 в минуту. Кожные покровы чистые, бледные. Эластичность и тургор тканей сохранен. Отмечается сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда. Язык сухой, обложен белым налетом. В лёгких – везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот несколько вздут, все отделы доступны пальпации, выраженное урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, селезёнка – на 0,5 см. Стул за сутки 5 раз, жидкий, зловонный, непереваренный, со слизью. Мочеиспускание не нарушено. При осмотре была однократная необильная рвота. Менингеальные знаки – отрицательные.
Вопросы:
Сформулируйте диагноз. Возможная этиология заболевания?
Ответ: Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит, средней степени тяжести. Эксикоз 1 степени.
По объективным данным представленным в задаче можно предположить бактериальную этиологию заболевания (сальмонеллез?).
Определите тяжесть заболевания у ребенка.
Ответ: Средняя степень тяжести выставлена на основании выраженной интоксикации (температура тела 38.5-38.2 гр., ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 40 в минуту); кратности стула (4-5 раз в сутки).
Эксикоз 1 степени выставлен на основании таких симптомов как: тахикардия, сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда.
Проведете дифференциальный диагноз со схожими по клинической картине
заболеваниями.
Ответ: Необходимо дифференцировать от острых кишечных инфекций, обусловленных другими возбудителями (кампилобактериями, шигеллами, патогенными эшерихиями, ротавирусами, аденовирусами, калицивирусами и т.д.), бактериальными пищевыми отравлениями (стафилококковым токсином, токсином C. perfrigens, токсином B. cereus). При сильных болях в животе исключают острый аппендицит, псевдотуберкулез и иерсиниоз, инвагинацию кишечника и др.
При продолжительном поражении толстой кишки необходимо исключить болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (при фиброколоноскопии с биопсией).
Составьте план обследования для уточнения этиологии заболевания, предполагаемые изменения.
Ответ: ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ);
Бактериологическое исследование кала (выделение культуры возбудителя) + чувствительность к антибиотикам;
Серологические методы – РПГА с эритроцитарным диагностикумом (позволяет выявить суммарные специфические антитела) – 2-3 неделя болезни; рост титра антител в 4 более раз в парных сыворотках;
ИФА (выявление специфических антител IgG, IgM);
ПЦР (выявление ДНК возбудителя).
Назначьте лечение больному (препараты, путь введения, дозы, продолжительность
приема).
Ответ: Диета с исключением экстраактивных веществ, молока и продуктов усиливающих перистальтику кишечника и вызывающих повышенное газообразование. Оральная регидратация (допустим что вес ребенка 15кг) – 1 этап: 750 мл жидкости за 6 часов; 2 этап: 1200 мл жидкости в сутки весь последующий период болезни.
Комплексный иммунный препарат или сальмонеллезный бактериофаг (если подтвердится данная этиология заболевания) – 20 мл (1 таблетка) 2 раза в день внутрь + 30-40 мл ректально, курс 7 дней.
Энтеросорбенты (смекта) 5-7 дней.
Пробиотики (линекс) 2-3 недели.
Жаропонижающие средства (парацетамол или ибупрофен) при подъеме температуры выше 38.5 гр.
Ферменты (креон 10 тыс ЕД) в течение 5 дней.
Критерии допуска в детское учреждение.
Ответ: Получение отрицательного результата бактериологического исследования и отсутствие клинических проявлений.
Вопросы:
Содержательная часть
Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость,
сниженный аппетит, боли в животе.
При поступлении: определяется иктеричность склер, легкая иктеричность кожи, в
ротоглотке гиперемии нет, слизистые чистые. Л/у не пальпируются. В легких и сердце без
отклонений. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации без четкой
локализации. Печень пальпируется на +1,5+2,0+2,0 см ниже реберной дуги, эластичной
консистенции. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным,
цвет кала не менялся.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 72 мкмоль/л, коньюгированный - 60
мкмоль/л, АлАт - 432 Ед/л, АсАт - 380 Ед/л.
Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 3,82х1012/л, Ц.П - 0,9, Лейк - 5,0x109/л; п/я -
3%, с/я - 53%, э - 2%, л - 40%, м - 2%; СОЭ -10 мм/час.
В моче: обнаружены уробилин и желчные пигменты +++.
Серологические вирусные маркеры:
аnti-HCV (+), anti-HCV (+) corе IgM(+), anti-HCVcorе (+), anti-HCV NS 3,4,5 (-), HBsAg (-),
anti Hbcor IgM (-), anti-HAV IgM (-). ПЦР: РНК HCV (+).
Данные УЗ-исследования органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности,
увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки; незначительное увеличение
селезенки, почки, поджелудочная железа - без патологии.
Вопросы:
Ответ: Вирусный гепатит С, фаза реактивации, выраженная степень активности.
Ответ: Любой ВГ следует дифференцировать с другими болезнями печени различного генеза: алкогольного, аутоиммунного, лекарственного и т.д
В преджелтушном периоде чаще всего ошибочно ставится диагноз ОРВИ или острого гастрита. При этом следует учитывать, что катаральные явления при ВГ выражены слабо либо отсутствуют вообще. А такие симптомы, как выраженная астения, боли в животе и рвота на фоне снижения температуры тела, не характерны для ОРВИ, тем более увеличение печени на фоне «улучшения состояния» (снижение температуры тела, уменьшение катаральных явлений).
При остром гастрите в анамнезе есть указания на провоцирующие пищевые факторы: употребление алкоголя, копченой, острой или соленой пищи, не характерны повышение температуры тела, выраженная слабость, снижение аппетита, отсутствие улучшения на фоне проводимой терапии.
В отличие от пищевой токсикоинфекции, рвота при ВГ не бывает частой, жидкий стул наблюдается редко.
Иногда в преджелтушном периоде наблюдаются довольно сильные боли в животе, что заставляет исключить острый аппендицит. В отличие от острого аппендицита боли при ВГ локализуются в правом подреберье, а не в правой подвздошной области. При аппендиците не характерны изменения в крови.
Сходны симптомы преджелтушного периода ВГ и глистной интоксикации, однако при последнем состоянии такие жалобы имеют место на протяжении длительного времени (недели, месяцы).
Дифференциальную диагностику ВГ следует проводить с заболеваниями со сходной клинической картиной: лептоспирозом, иерсиниозом, септицемией.
Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови
подтверждают диагноз?
Ответ: Биохимический анализ: повышение содержания общего и конъюгированного билирубина, АлАт и АсАт в 10 раз – может свидетельствовать о поражении печени и подтверждать диагноз: вирусный гепатит;
Серологическое исследование: наличие аnti-HCV, anti-HCV corе IgM, anti-HCVcorе.
ПЦР: РНК HCV (+) – подтверждают диагноз : вирусный гепатит С.
Оцените данные УЗИ ОБП.
Ответ: Данные УЗИ: печень нормальной эхогенности, увеличена – это характерно для хронического гепатита С с умеренной активностью. Перетяжка в области шейки является косвенным признаком дискенезии желчевыводящих путей и, в последующем, воспалительных заболеваний печени.
Ответ: Постельный режим; диетотерапия с ограничением жирной, жареной, острой, копченой пищи;
Интерферон короткого действия (реальдирон, интрон, реаферон, роферон) – 6-12 мес. Основная цель их применения – подавить активность вируса и повысить иммунитет ребенка. Терапия длительная: состоит из нескольких курсов;
Виферон свечи – 6-12 мес.
Урсофальк 1-3 мес.
Энтеросорбенты (смекта) они помогают печени обезвреживать токсины, которые образуются в процессе распада белков и лекарственных средств.
Предполагаемый источник и путь инфицирования.
Ответ: Парентеральный путь: стоматологическое или иное лечение с использованием инъекций, возможно вертикальный путь от матери внутриутробно или при рождении.
Назовите возможные варианты исхода этой болезни.
Ответ: Цирроз печени, хронический прогрессирующий гепатит, носительство (редко).
Принципы катамнестического наблюдения за этой больной.
Ответ: 1-й осмотр при поступлении в стационар, ежедневные осмотры в стационаре, далее через 7 дней после выписки у участкового врача, далее диспансерное наблюдение через 1, 3, 6 месяцев.
Содержательная часть
Девочка 6 лет, обратились на 3-й день болезни. Из анамнеза: заболела остро:
температура тела до 39,3, заложенность носа, сухой кашель. При объективном осмотре
состояние тяжелое, температура тела 39°С. Носовое дыхание затруднено, из носа
необильное слизистое отделяемое, боль в грудной клетке при дыхании. Кожа чистая,
обычной окраски, периорбитальный цианоз, цианоз носогубного треугольника. Отмечается участие в акте дыхания межреберных мышц. В легких дыхание ослабленное по всем легочным полям. ЧД - 28 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧСС – 116 в I минуту. По данным пульсоксиметрии SaO2 92%. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, налетов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул густой, дизурических расстройств нет. Менингеальных симптомов нет.
Вопросы:
Предполагаемый диагноз.
Ответ: Грипп средней степени тяжести. ДН 1 степени.
Критерии тяжести.
Ответ: Средняя степень тяжести выставлена на основании таких данных как: температура тела 39.3-39гр., умеренно выражен катаральный синдром, поражение респираторного тракта (боль при дыхании, участие в акте дыхания межреберных мышц, ослабленное дыхание в легких, ЧД 28 в минуту, сатурация 92%), периорбитальный цианоз и цианоз носогубного треугольника, гиперемия миндалин и небных дужек.
Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для
уточнения диагноза.
Ответ: ОАК (лейкопения), ОАМ;
Выделение вирусных антигенов с помощью ИФА, ИФМ;
Обнаружение специфических антител в парных сыворотках в РТГА;
ПЦР – обнаружение РНК вируса;
Рентгенография органов грудной клетки.
Тактика ведения больного.
Ответ: Госпитализация в инфекционный стационар в палату интенсивной терапии; кислородотерапия увлажненным кислородом через носовые канюли или маску, при ухудшении состояния или развитии стеноза интубация и ИВЛ.