Ответ: Промывание носа физ.раствором, отсасывание слизи, деконгестанты на 2-3 дня.
Гриппферон в нос по 1 капле в каждый носовой ход 3 раза в день.
Жаропонижающие (парацетамол или ибупрофен) при температуре выше 38.5гр.
Противовирусная химиотерапия: Озельтамивир (Тамифлю) внутрь 2-4 мг/кг/сут 5 дней.
Интерферон альфа-2b – свечи – Виферон 150000МЕ 2 раза в сутки 5 дней.
Арбидол внутрь 0.05г 4 раза в день 3-5 дней.
ХОРОШО
если думаете о сальмонеллезе, обоснуйте почему.
диф. диагноз следовало провести, хотя бы между бактериальной и вирусной этиологией.
на мой взгляд целесообразно назначение антибиотиков, поскольку нифуроксазид оказался неэффективным. хотя допускаю Вашу тактику.
з2. почему реактивация, а не острый гепатит? антитела к неструктурным белкам отр.
диф. диагноз проведен формально, причем алкоголь у ребенка?
з3. цианоз носогубного треугольника, сатурация кислорода 92%, думаю, что это тяжелый грипп. недооценка состояния ребенка. Госпитализируете в интенсивную терапию, где логика?
назначено 4 препарата с прямым или опосредованным противовирусным эффектом. это называется полипрагмазия. можно ограничиться осельтамивиром и гриппфероном, но следует обосновать с какой целью.
Татьяна Александровна, ответ на 3, ставлю 4 авансом к ЕГА. Готовьтесь.
Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Мальчик 5 лет, посещает ДДУ, болен 2-ю неделю, на фоне субфебрильной температуры отмечалась везикулезная сыпь, которая подсыпала в течение 5 дней. На слизистой рта и твердого неба также отмечались необильные везикулезные высыпания. К врачу не обращались. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С. При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга, симптом Кернига с угла 160-170°. Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л, Эр - 4,2х1012/л, Лейк – 3,3х109/л; п/я - 2%, с/я - 25%, э - 3%, л - 65%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час. Анализ мочи общий - без патологии.
Вопросы:
Ваш предварительный диагноз?
Проведите обоснование диагноза.
Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.
Составьте и обоснуйте план обследования пациента.
Проведите противоэпидемические мероприятия в детском коллективе, который посещает ребенок.
Диагноз: Ветряная оспа, типичная форма, негладкое течение, осложненная ветряночным энцефалитом, тяжелая степень тяжести.
Диагноз поставлен на основании:
а) Итоксикационного синдрома: температура тела 37,3°С.
б)Синдром кожных проявлений : везикулезная сыпь, которая подсыпала в течение 5 дней. На настоящий момент на коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками.
Энцефалит поставлен на основании :
а)Общемозговой симптоматики: Стоит неуверенно, речь дизартрична. сознание спутанное, адинамичен. Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга, симптом Кернига с угла 160-170°.
б) Очаговой симптоматики: Небольшая сглаженность носогубной складки слева.
Переведение ребенка в ОРИТ
Постельный режим
Дезинтоксикация - внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг)
Противовирусная терапия – Ацикловир в дозе 5 мг/кг каждые 8 часов в/в
Дегидратация – фуросемид 1% – 1- 3 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 3- 5 дней, затем ацетазоламид 0,25 г – 8 - 10 мг/кг в сутки, один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до пяти курсов в сочетании с препаратами калия
·Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия – преднизолон из расчета 1 мг/кг (внутримышечно) – до 5 дней с постепенным уменьшением дозы
·При повторном судорожном синдроме диазепам – 0,5% - по 0,1 мл на кг (0,2- 0,5 мг/кг в/м, в/в)
Неоходимо произвести люмбальную пункцию, с исследованием ликвора и его посевом( проводится для подтверждения энцефалита и исключения возможного присоединения бактериальной инфекции)
Биохимический анализ крови, для исключения других осложнений и возможной корректировки лечения.
КТ головного мозга для подтверждения энцефалита и исключения других процессов в головном мозге( т.к имеется общемозговая и очаговая симптоматика)
В спорных случаях применяется метод ИФА на выявление антител класса М к вирусу Herpes-Zoster
Больного изолируют с момента заболевания и до 5-го дня от последнего высыпания
Подлежат изоляции больные с опоясывающим лишаем как возможные источники ветряной оспы
Контактировавшие дети в возрасте до 7 лет, не болевшие ветряной оспой, не допускаются в детские учреждения с 11-го по 21-й день контакта.
Заключительная дезинфекция не проводится
Текущая дезинфекция: влажная уборка и проветривание
Наблюдение за контактными
В ДДУ устанавливается карантин с 11 по 21-й день с момента изоляции последнего больного
Активная иммунизация (вакцинация) против ветряной оспы в очагах проводится детям (в возрасте от 12 месяцев) и взрослым, не имеющим медицинских противопоказаний к введению вакцины, в первые 72 - 96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Для специфической профилактики ветряной оспы применяют живые аттенуированные вакцины.
Пассивная иммунизация в очагах – специфический (противоветряночный) иммуноглобулин вводится течение 72 - 96 часов после контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем следующим лицам:
– лицам, имеющим противопоказания к вакцинации
– иммунокомпрометированным детям в возрасте до 15 лет с отрицательным или неизвестным анамнезом в отношении ветряной оспы
– новорожденным, матери которых заболели ветряной оспой в период за 5 суток до родов или до 48 часов после них
– детям (в том числе недоношенными) в возрасте от 0 месяцев до 11 месяцев 29 дней ─ при отрицательном результате серологических исследований на IgG к VZV вирусу у матери
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Девочка 5 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38,7°С, затем появились боли при глотании. Была диагностирована лакунарная ангина, назначен амоксиклав. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранилась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. На 6-й день болезни появились пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на коже. Госпитализирована в стационар.
При поступлении: состояние тяжелое, температура 39°С, лицо одутловатое, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1,0-1,5 см.
В ротоглотке − яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, ЧД 24 в мин. Сердечные тоны звучные, ритм правильный, пульс 108 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберья на +1,5+2,0+2,5 см, пальпируется край селезенки. Моча насыщенная.
Общий анализ крови: НЬ - 121 г/л. Эр - 3,8х1012/л, Лейк -19,0х109/л; п/я -8%, с/я - 13%, э-1%, л-50%, м-13%; атипичные мононуклеары-15%, СОЭ -18 мм/час.
Вопросы:
1.Поставьте клинический диагноз согласно классификации.
На основании каких симптомов поставлен диагноз?
Характеристика возбудителя.
Патогенез развития заболевания.
Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?
Оцените клинический анализ крови.
Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клиники инфекционными заболеваниями.
Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелой степени тяжести.
Диагноз поставлен на основании:
а) Интоксикационного синдрома -повышение температуры тела до 38-39°С,
б)Синдром поражения кожи - на 6-й день болезни появились пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на коже.
в)Синдром поражения рото и носоглотки -появились боли при глотании, лицо одутловатое, в ротоглотке − яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом
г) Синдром лимфоаденопатии в области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1,0-1,5 см.
1,0-1,5 см);
д) Синдром гепатоспленомегалии -Печень выступает из-под реберья на +1,5+2,0+2,5 см, пальпируется край селезенки.
Возбудителем заболевания является Эпштейн-Барр вирус (ЭБВ), относится к семейству герпесвирусов, содержит ДНК, имеет сферическую форму с диаметром частиц 180 нм. Вирус чувствителен к действию эфира, хорошо размножается в культуре клеток опухоли Беркитта, крови больных инфекционным мононуклеозом, лейкемических клетках. Содержит 4 специфических антигена (вирусный капсидный антиген, ядерный антиген, ранний антиген и мембранный антиген).
Вирус Эпштейна-Барр попадает с потоком воздуха и поражает клетки эпителия верхних дыхательных путей, ротоглотки (способствуя развитию умеренного воспаления в слизистой оболочке), оттуда возбудитель с током лимфы попадает в регионарные лимфоузлы, вызывая лимфаденит. При попадании в кровь вирус внедряется в В-лимфоциты, где начинает активную репликацию. Поражение В-лимфоцитов приводит к формированию специфических иммунных реакций, патологической деформации клеток. С током крови возбудитель распространяется по организму. Вирус Эпштейна-Барр сохраняется в организме человека на всю жизнь, периодически активируясь на фоне общего снижения иммунитета.
· ОАМ;
· Биохимический анализ крови: определение печеночных ферментов, СРБ.
· Молекулярно-генетический метод (ПЦР)обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр;
· Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для идентификации бактериальной этиологии острого тонзиллита.
В общем анализе крови – лейкоцитоз, лимфомоноцитоз с увеличением до 15% атипичных мононуклеаров, увеличение СОЭ;
Острый тонзиллит - резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гиперемия миндалин, как правило, гнойный тонзиллит, фарингит не наблюдается, увеличение селезенки не бывает, увеличены и болезненны только подчелюстные лимфатические узлы;
Дифтерия ротоглотки - при локализованной дифтерии налет на миндалинах плотный, белого или серого цвета, однотонный, при токсической дифтерии выходит за пределы миндалин, не снимается шпателем, не растворяется и не тонет в воде. Фарингита нет. Гиперемия при токсической дифтерии в зеве яркая, отек клетчатки охватывает подчелюстную область, затем шею и распространяется на подключичную область и грудь. Подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы увеличены.
Аденовирусная инфекция - лимфатические узлы увеличены умеренно, единичные, безболезненные; характерно ринорея, продуктивный кашель; отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки. Часто конъюнктивит, тонзиллит, фарингит и диарея;
Корь - полиаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь с характерной этапностью высыпаний, выраженные катаральные явления, ринорея, покраснения глаз, пятна Филатова-Коплика-Бельского;