Осложнения и последствия черепно-мозговой травмы у детей - обзор состояния вопроса
Гузева В.И., Гузева В.В., Гузева О.В., Касумов В.Р., Охрим И.В., Орел В.В., Разумовский М.А., Севрук Е.А.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - одна из основных причин нарушения здоровья детей младшего и школьного возраста. ЧМТ относится к важнейшим медико-социальным проблемам здравоохранения, что обусловлено разнообразными резидуальными посттравматическими изменениями. Клиническая картина ЧМТ у детей определяется анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Детский мозг отличается ранимостью, склонностью к распространенному отеку и высокими компенсаторными возможностями. Клиническая картина ЧМТ в остром периоде легкой и средней степени тяжести у детей дошкольного возраста характеризуется малосимптомными проявлениями и стертой симптоматикой. Состояние больного в отдаленном периоде ЧМТ может не соответствовать его состоянию в остром периоде. От вида и тяжести ЧМТ зависят степень морфологических изменений вещества головного мозга на различных уровнях и расстройство нисходящей регуляции функций жизненно важных систем организма. Вовлечение иммунокомпетентной системы в посттравматический процесс характеризуется стимуляцией процессов нейросенсибилизации с формированием аутоагрессивного повреждения вещества головного мозга и снижением сопротивляемости организма к инфекционным патогенам. Данные процессы обеспечивают и прогредиентное течение ЧМТ с формированием как разнообразных осложнений, так и последствий в отдаленном периоде. Целью данного обзора является изучение проблемы отдаленных последствий и исходов ЧМТ для более раннего прогнозирования их появления у детей. Ключевые слова: дети раннего возраста, черепно-мозговая травма, аутоагрессивное повреждение головного мозга, посттравматические изменения, осложнения и последствия черепно-мозговой травмы, эпилепсия, приступы.
COMPLICATIONS AND CONSEQUENCES OF CRANIO-BRAIN INJURY IN CHILDREN - REVIEW OF THE STATE OF THE ISSUE
Guzeva V.I.1, Guzeva V.V.1, Guzeva O.V.1, Kasumov V.R.1, Okhrim I.V.1, Orel V.V.1, Razumovsky M.A.1, Sevruk E.A.1
Traumatic brain injury (TBI) is one of the main causes of health disorders in children of primary and school age. TBI is one of the most important medical and social health problems, which is due to a variety of residual post- traumatic changes. The clinical picture of TBI in children is determined by the anatomical and physiological features of the child's body. The child's brain is vulnerable, prone to widespread edema and high compensatory capabilities. The clinical picture of TBI in the acute period of mild to moderate severity52 in preschool children is characterized by low-symptomatic manifestations and blurred symptoms. The patient's condition in the late period of TBI may not correspond to his condition in the acute period. The degree of morphological changes in the substance of the brain at various levels and the disorder of the downward regulation of the functions of the vital systems of the body depend on the type and severity of TBI. The involvement of the immunocompetent system in the post-traumatic process is characterized by the stimulation of neurosensitization processes with the formation of auto-aggressive damage to the brain substance and a decrease in the body's resistance to infectious pathogens. These processes also provide a progressive course of TBI with the formation of both various complications and consequences in the long-term period. The purpose of this review is to study the problem of long-term consequences and outcomes of TBI for an earlier predicting their occurrence in children.
Keywords: young children, traumatic brain injury, auto-aggressive brain injury, post-traumatic changes, complications and consequences of traumatic brain injury, epilepsy, seizures.
Черепно-мозговая травма возникает при механическом повреждении головы и по непрямому механизму других частей тела. Экспертная оценка характеризует ЧМТ как возможную совокупность повреждений черепа и его содержимого: вещества головного мозга, сосудов, ликворных пространств, мозговых оболочек, мягких тканей головы, костей свода, основания черепа и лицевых костей [1; 2].
При травматизме нарушение функций центральной нервной системы отмечается в 3040% случаев, а инвалидность - в 20-30% случаев [3].
Эпидемиологические данные определяют ЧМТ у детей раннего и школьного возраста как частую причину нарушения их здоровья. В педиатрической популяции частота ЧМТ составляет около 2%. У детей до трех лет отсутствует гендерная разница по частоте возникновения ЧМТ. В более старшем возрасте отмечается преобладание мальчиков, перенесших ЧМТ, в 2-3 раза [1].
Большое число осложнений, последствий ЧМТ, резидуальных посттравматических изменений у детей обусловливают социальную и медицинскую значимость изучения данного вопроса [4-7].
Клинические проявления ЧМТ у детей имеют особенности в связи с анатомо-физиологическими свойствами детского организма, в частности структур головного мозга. Эластичность и подвижность костей черепа, наличие швов, родничков, незрелость и высокая гидрофильность ткани головного мозга, относительно широкие субарахноидальные пространства и лабильность регуляции сосудистого тонуса могут обеспечивать длительную бессимптомность тяжелой ЧМТ у детей с последующим быстрым нарастанием неврологических расстройств вследствие отека и дислокации мозга, которые являются угрожающими для жизни ребенка состояниями [2; 8].
Тяжесть ЧМТ у детей не всегда коррелирует с клиническими симптомами. Так, при легкой травме могут отмечаться выраженные клинические проявления (интенсивная головная боль, многократная рвота) с купированием симптомов в течение нескольких дней [9; 10]. Отдаленные последствия в виде головной боли, астенического состояния, нарушений сна, диэнцефальных расстройств, эпилептических приступов, нарушения функций сердечнососудистой системы и желудочно-кишечного тракта наблюдаются при легкой ЧМТ в 60-80%.
В остром периоде ЧМТ легкой и средней степени тяжести у детей дошкольного возраста симптомы слабо выражены и неспецифичны, что не всегда отражает истинную тяжесть травмы и ее последствий [1; 11; 12]. Отмечается высокий процент переломов костей свода черепа: у детей до одного года - в 81% случаев, до 4 лет - в 50% случаев с ухудшением состояния ребенка на 3-5-е сутки после травмы, часто не соответствующей тяжести ЧМТ степенью угнетения сознания [13-15].
При тяжелой ЧМТ клиническая симптоматика более выраженна. Отмечается длительное нарушение сознания с последующей ретро- и антеградной амнезией, психомоторным возбуждением, иногда - с гипертермией. Нарушаются функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем [16].
При линейных или оскольчатых переломах свода черепа, особенно у новорожденных детей, диагностируются эпидуральная и поднадкостничная гематомы, сочетание которых в зависимости от выраженности клинических симптомов, размеров гематомы и сдавления мозга относится к травме средней или тяжелой степени.
Реже, чем у взрослых, у детей с ЧМТ встречаются субарахноидальные кровоизлияния, травматические внутричерепные гематомы и гигромы - в 0,5% случаев [1; 2], преимущественно при тяжелой ЧМТ. В возрасте до одного года чаще отмечаются субдуральные скопления крови, а после одного года - эпидуральные гематомы.
От вида и тяжести ЧМТ зависит распространенность первичных структурнофункциональных повреждений мозга на клеточном, тканевом и органном уровнях с повреждением сосудистой системы мозга, ликвороциркуляции и проницаемости гематоэнцефалического барьера.
Повреждение мозга также может приводить к нарушению центральной нисходящей регуляции функций всех систем организма ребенка. При любой закрытой ЧМТ отмечаются нарушения внутриклеточного метаболизма ткани головного мозга. черепно мозговая травма ребенок
Патогенетически сложный единый патологический процесс течения посттравматической болезни определяет тяжесть и длительность заболевания. При легкой ЧМТ указанные нарушения часто являются основными в этиологии неврологических расстройств, однако их нельзя рассматривать как только функциональные и полностью обратимые явления.
При тяжелой ЧМТ возникает более выраженное поражение мозга диффузного и очагового характера.
Отдаленные последствия различных по степени тяжести повреждений головного мозга, как правило, однотипны по своим клиническим проявлениям и отличаются только выраженностью и темпом нарастания симптоматики [17; 18].
Таким образом, черепно-мозговая травма служит пусковым механизмом для патологических реакций, протекающих с нарушением кровообращения и метаболизма мозга не только в остром, но и в отдаленных периодах.
Снижение защитных и компенсаторных возможностей организма, его генетическая перестройка, изменение иммунологического гомеостаза в результате ЧМТ является следствием вовлечения в патологический процесс иммунокомпетентных систем организма.
Происходит снижение общей неспецифической и иммунологической защиты, и возникают аутоагрессивные процессы [19; 20]. Они нередко отмечаются при рубцевании, кистообразовании, нарушении гемо- и ликвородинамики.
Разработка методов профилактики и лечения последствий ЧМТ, в том числе обусловленных травмой патологических процессов, предусмотрена в классификации.
Современные представления о травматической болезни головного мозга включают клинические данные, патогенез ЧМТ, результаты нейровизуализации, электрофизиологического и радионуклидных методов исследования, иммунных и биохимических тестов.
Периоды течения посттравматической болезни условно разделяются на острый, промежуточный и отдаленный.
Острый - это период болезни от момента нанесения повреждающего воздействия на головной мозг до стабилизации нарушенных травмой функций головного мозга либо смерти пострадавшего. У детей протяженность острого периода меньше, чем у взрослых. В зависимости от клинической формы его длительность может составлять от двух до десяти недель. При сотрясении головного мозга - до двух недель, легком ушибе мозга - до трех, среднетяжелом ушибе мозга - до пяти, тяжелом ушибе мозга - до восьми, диффузном аксональном повреждении и сдавлении мозга - до десяти недель.
Промежуточный период болезни длится до полного или частичного восстановления или компенсации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций. Его длительность при легкой ЧМТ составляет до двух месяцев, при среднетяжелой ЧМТ - до четырех, при тяжелой ЧМТ - до шести месяцев. Полагают, что в детском возрасте этот период может удлиняться до двух лет.
В отдаленном периоде болезни возможно клиническое выздоровление либо возникновение и/или прогрессирование новых патологических состояний, обусловленных перенесенной травмой [21]. Длительность отдаленного периода при клиническом выздоровлении составляет до двух лет, при прогредиентном течении болезни она неограниченна.
У детей в случае ЧМТ легкой и средней степени тяжести отдаленный период может достигать 1,5--2,5 лет, при тяжелой ЧМТ - 3-4 лет.
Классификация черепно-мозговой травмы проводится с учетом времени возникновения, степени тяжести, характера повреждающего фактора и т.д. В зависимости от характера повреждающего фактора выделяется изолированная ЧМТ, сочетанная ЧМТ с наличием повреждений костей скелета и/или внутренних органов, а также комбинированная ЧМТ с наличием термической, лучевой, химической и прочих травм. В зависимости от происхождения выделяют первичную ЧМТ и вторичную, обусловленную предшествующей церебральной дисфункцией (инсульт, эпилептический приступ, вестибулярный криз, острое нарушение гемодинамики различного генеза). По количеству ЧМТ разделяют на полученные впервые и повторные.
На основе литературных данных можно руководствоваться обобщенной клинической классификацией ЧМТ у детей.
К легкой ЧМТ относится сотрясение головного мозга.
ЧМТ средней степени тяжести является ушиб головного мозга легкой или средней степени тяжести с наличием или отсутствием переломов костей черепа.
К ЧМТ тяжелой степени относятся ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести, сдавление головного мозга, гематомы (внутричерепные, поднадкостнично-эпидуральные, эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые) головного мозга, гигромы, диффузное аксональное повреждение мозга, вдавленные и «растущие» переломы костей черепа, «напряженная» пневмоцефалия.
К основным последствиям черепно-мозговой травмы, согласно Л.Б. Лихтерману (1994, с учетом изменений), относится наличие черепно-мозговых повреждений в виде различных структурных изменений головного мозга (субарахноидальных и внутримозговых кист, атрофии мозга, оболочечно-мозговых рубцов, внутричерепных инородных тел, поражения черепных нервов, аневризм, прогрессирующей гидроцефалии, базальной ликвореи, субдуральной гигромы, хронической субдуральной (эпидуральной) гематомы, каротиднокавернозного соустья, порэнцефалии, церебрального арахноидита и др.), костных дефектов черепа, а также функциональных нарушений (посттравматической эпилепсии, паркинсонизма, вегетативных и вестибулярных дисфункций, артериальной гипертензии, цереброваскулярных нарушений, психических расстройств и др.) [22; 23].
Последствия ЧМТ и осложнения необходимо дифференцировать. Они зависят от характера, типа и степени тяжести травмы, особенностей патогенеза, вида повреждения, клинической формы травматической болезни и являются следствием эволюционно предопределенного генетическими процессами ответа на повреждения головного мозга. Последствия ЧМТ чаще проявляются в промежуточном и отдаленном периодах, но могут возникать и в остром периоде.
Частыми клиническими симптомами посттравматических нарушений являются эпилепсия, психическая дисфункция, вегетативная дизрегуляция и неврологический дефицит разной степени выраженности.
Последствия ЧМТ можно разделить на тканевые (атрофия вещества мозга, посттравматический арахноидит, пахименингит, оболочечно-мозговой рубец, поражения черепных нервов, дефекты и деформации костей черепа, остит, инородные тела), ликвородинамические (посттравматическая гидроцефалия, порэнцефалия, менингоэнцефалоцеле, гигромы, кисты, посттравматические ликворные фистулы, пневмоцефалия), сосудистые (ишемические поражения мозга, хронические субдуральные гематомы, посттравматические артериосинусные соустья, посттравматические аневризмы и тромбозы синусов) [13].