Канал образован следующими структурами:
медиальная стенка -- большая приводящая мышца;
латеральная -- медиальная широкая мышца;
передняя -- фиброзная пластинка (ламина васто-аддукториа) -- из глубокого листка широкой фасции, натянутая между вышеназванными мышцами.
Входное (верхнее) отверстие канала лежит под портняжной мышцей, выходное (нижнее) находится в подколенной ямке в виде щели сухожилия большого аддуктора; переднее отверстие располагается в фиброзной пластинке (вастоаддукторной) на уровне нижней трети бедра. Нижнее отверстие (выход из канала) открывается в подколенную ямку.
Через подвздошно-гребенчатую, бедренную борозды и приводящий канал проходят бедренные артерия, вена, большой скрытый нерв, причем скрытый нерв и ветвь бедренной артерии - нисходящая коленная, -- покидают канал через переднее отверстие.
59 Бедренный канал
Бедренный канал относится к бедренному треугольнику, который находится в передней области бедра и образован медиально - длинной приводящей мышцей, латерально - портняжной мышцей, сверху - паховой связкой. Широкая фасция в пределах треугольника образует два листка: поверхностный и глубокий.
Глубокое кольцо бедренного канала находится в медиальной части сосудистой лакуны под паховой связкой и ограничено:
сверху - паховой связкой у места прикрепления ее к лобковому бугорку и симфизу;
снизу - лобковым гребнем и покрывающей его гребенчатой связкой;
медиально - лакунарной связкой, заполняющей внутренний угол сосудистой лакуны;
латерально - стенкой бедренной вены.
Диаметр кольца не превышает 1 см, оно заполняется соединительно-тканной перепонкой; принадлежащей широкой фасции бедра. В кольце нередко располагается глубокий лимфатический узел. Со стороны брюшной полости к глубокому кольцу прилежит париетальная брюшина, образуя небольшое углубление - бедренную ямку.
Поверхностное кольцо (подкожная щель) лежит в бедренном треугольнике ниже паховой связки на 5-6 см. Оно называется подкожным и соответствует скрытой щели (овальной ямке), расположенной в поверхностном листке широкой фасции, который образует вокруг подкожной щели утолщенный серповидный край с верхним и нижним рогами. Дугообразный край выпуклостью обращен в латеральную сторону, а его рога направлены медиально. Сама щель заполнена решетчатой фасцией, пропускающей через свои отверстия ветви бедренной артерии -- поверхностную половую, поверхностную надчревную, поверхностную окружающую подвздошную кость, большую скрытую (подкожную) вену, приносящие медиальные лимфатические сосуды, передние кожные ветви бедренного нерва и скрытый нерв. Из-за чего фасция становится дырчатой.
Подкожная щель (поверхностное кольцо) хорошо прощупывается в виде овальной ямки, которую находят в передней области бедра (бедренном треугольнике) на 5-7 см ниже паховой связки. Рядом с ней прощупывается поверхностный лимфатический узел.
У здорового человека в бедренном канале присутствуют только кольца: поверхностное и глубокое. Канал появляется у больного, когда развивается бедренная грыжа.
Его стенками становятся:
передней -- поверхностный листок широкой фасции;
задней -- глубокий листок широкой фасции;
латеральной -- фасциальное влагалище бедренной вены.
В практике хорошо прощупываемая паховая связка выступает как важный клинико-анатомический ориентир, позволяющий отличить бедренную грыжу от паховой, так как бедренный грыжевый мешок лежит под паховой связкой на бедре, а паховый - над связкой на передней брюшной стенке.
Вокруг глубокого бедренного кольца у 30% людей наблюдается сосудистая аномалия, когда запирательная артерия, начавшись от нижней надчревной, сверху прилежит к кольцу. При другом варианте вокруг кольца возникает сосудистый анастомоз между запирательной и нижней надчревной артериями. Оба варианта известны в практике со средних веков как «корона смерти», способная вызывать при неумелом оперировании сильное кровотечение и гибель пациента.
60. Медиальные и задние мышцы и фасции бедра
Иирокая фасция бедра для отделения медиальных мышц от четырехглавой образует переднюю медиальную межмышечную пластинку, которая прикрепляется к медиальной губе тернистой линии. Для разграничения задних и медиальных мышц возникает задняя межмышечная пластинка, не всегда хорошо выраженная.
Медиальная бедренная мышечная группа
Хорошо развита в связи с прямохождением и выполняет приведение бедра, потому, в основном, укомплектована приводящими мышцами.
Длинная приводящая мышца начинается толстым сухожилием от лобковой кости между гребнем и симфизом. Тонким и широким сухожилием прикрепляется к медиальной губе тернистой линии в средней трети бедренной кости. Она приводит, сгибает, вращает бедро кнаружи. Мышца лежит погранично с медиальной широкой из четырехглавой мышцы бедра. Кровоснабжается запирательной, глубокой бедренной и наружной половой артериями; иннервируется запирательным нервом поясничного сплетения.
Короткая приводящая мышца -- с началом от тела и нижней ветви лобковой кости, -- прикреплением к верхнему участку тернистой линии бедренной кости; приводит и сгибает бедро. Кровоснабжается запирательной и прободными артериями; иннервируется запирательным нервом.
Большая приводящая мышца -- с началом от седалищного бугра и нижней ветви лобковой кости и прикреплением к тернистой линии на всем ее протяжении. Возле приводящего бугорка бедра сухожилие образует нижнее (выходное) отверстие бедренно-подколенного канала в виде сухожильной щели, через которую проходят в подколенную ямку бедренные артерия и вена. В своей группе мышца занимает пограничное положение, соседствуя с задними мышцами бедра. Функция: максимальное приведение бедра, помощь в разгибании. Кровоснабжается запирательной и прободными артериями, иннервируется запирательным нервом.
Грациальная (тонкая, нежная) мышца -- с началом от лобкового симфиза и нижней ветви лобковой кости, -- прикреплением к медиальному мыщелку и поверхности большеберцовой кости, где сухожилие вместе с портняжной и полусухожильной мышцами образует фиброзную растяжку в виде «большой гусиной лапки». Мышца сгибает голень и поворачивает ее внутрь, помогает в приведении бедра. Кровоснабжается запирательной, наружной половой и бедренной артериями, иннервируется запирательным нервом.
Гребенчатая мышца -- короткая и узкая -- с началом от гребня и верхней ветви лобковой кости, прикреплением у малого вертела и в начале тернистой линии. Мускул помогает в приведении и сгибании бедра. Кровоснабжается запирательной, наружной половой и глубокой бедренной артериями; иннервируется запирательным нервом.
С медиальными мышцами у места начала соседствует запирательный канал, расположенный в одноименном отверстии тазовой кости. Он образован запирательной бороздой лобковой кости, краями запирательной мембраны и внутренней запирательной мышцы. Канал имеет косое направление с длиной в 2-2,5 см и два отверстия: наружное - скрытое под гребенчатой мышцей, внутреннее - со стороны полости таза прикрытое фасцией и брюшиной.
Через канал проходят запирательный нерв и запирательные артерия и вены, участвующие в кровоснабжении и иннервации медиальной мышечной группы бедра. Нерв в канале прилежит к кости и может повреждаться при переломах лобковой кости. Через канал могут возникать редкие в практике запирательные грыжи.
Задняя бедренняя мышечная группа
Двуглавая мышца бедра -- с длинной и короткой головками. Начало длинной головки - латеральная губа тернистой линии, межмышечная латеральная перегородка, короткой -- латеральный бедренный надмыщелок. Мышца прикрепляется к малоберцовой головке и латеральному большеберцовому мыщелку, где под ее сухожилием находится нижняя подсухожильная синовиальная сумка. Она выполняет разгибание бедра, сгибание голени и при согнутой голени поворачивает ее кнаружи. Кровоснабжается медиальной артерией окружающей бедро, прободными ветвями глубокой бедренной артерии; иннервируется: длинная головка большеберцовым и седалищным нервами, короткая - общим малоберцовым нервом.
Полусухожильная мышца -- с началом от седалищного бугра и прикреплением к медиальной поверхности диафиза верхней трети большеберцовой кости. Мышца разгибает бедро, сгибает голень, при согнутой голени поворачивает ее кнаружи. Кровоснабжается перфорантными артериями, иннервируется седалищным, большеберцовым нервами.
Полуперепончатая мышца начинается от седалищного бугра, прикрепляется сзади и сбоку медиального большеберцового мыщелка. На участке прикрепления она вместе с сухожилиями тонкой и портняжной мышц образует фиброзную растяжку в виде «большой гусиной лапки». Кровоснабжается медиальной артерией окружающей бедро, прободными артериями и подколенной; иннервируется седалищным, большеберцовым нервами.
Задние мышцы бедра участвуют в образовании подколенной ямки:
с верхнемедиальной стороны - полусухожильная и полуперепончатая мышцы;
с верхнелатеральной стороны - двуглавая мышца.
Снизу ямку ограничивают головки икроножной мышцы - медиальная и латеральная.
Часть дна прикрывает подколенная мышца.
В ямку через щель сухожилия большой приводящей мышцы открывается бедренно-подколенный канал, пропускающий бедренные вену и артерию, которые соседствует с подколенной поверхностью бедренной кости и могут повреждаться при переломах. Седалищный или большеберцовый нерв в ямке лежат поверхностно над подколенными сосудами, занимая срединную позицию. Для запоминания синтопии подколенного сосудисто-нервного рекомендуется памятное слово «нева» (сверху нерв, под ним вена, под ней артерия).
61. Мышцы и фасции голени и стопы
Собственная фасция голени футляром охватывает мышцы и межмышечными перегородками разделяет их на три группы: переднюю, заднюю и боковую (латеральную).
Передняя мышечная группа голени
Передняя большеберцовая мышца -- с началом от латерального мыщелка, верхне-латеральной поверхности диафиза большеберцовой кости и межкостной мембраны. Сухожилие проходит на тыл стопы под удерживателем разгибателей и прикрепляется к медиальной клиновидной кости и основанию I плюсневой кости. Мышца в голеностопном суставе разгибает и поворачивает стопу кнаружи, поднимает ее медиальный край, укрепляет продольный свод (его пружинящую часть). Кровоснабжается из передней большеберцовой артерии и вены, иннервируется глубоким малоберцовым нервом из крестцово-копчикового сплетения.
Длинный разгибатель пальцев начинается от латерального большеберцового мыщелка и диафиза фибулы, от межкостной перепонки. Четыре сухожилия проходят под верхним и нижним удерживателем разгибателей, имеют под ним общую синовиальную оболочку и прикрепляются к основанию средних и дистальных фаланг II-Y пальцев. От нижней части мышечного брюшка отходит в виде небольшого пучка третья малоберцовая мышца, прикрепляющаяся к основанию Y плюсневой кости. Обе мышцы разгибают пальцы и стопу, приподнимают латеральный край стопы, помогают удерживать голень в вертикальном положении при укрепленной стопе. Кровоснабжение - из передней большеберцовой артерии и вены, иннервация - из глубокого малоберцового нерва.
Длинный разгибатель большого пальца располагается между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Он начинается от диафиза фибулы (средняя треть) и межкостной перепонки. Сухожилие проходит под удерживателями разгибателей стопы в отдельном синовиальном влагалище, прикрепляется к фалангам и разгибает большой палец, помогая и разгибанию стопы. Кровоснабжается передней большеберцовой артерией, иннервируется глубоким малоберцовым нервом.
Латеральная мышечная группа голени
Длинная малоберцовая мышца начинается от головки и диафиза фибулы, от латерального мыщелка тибии, межкостной мембраны и фасции голени. Сухожилие проходит в латеральном лодыжечном канале и борозде пяточной кости, имея общее с короткой мышцей синовиальное влагалище. На подошве в борозде под кубовидной костью сухожилие приобретает отдельное синовиальное влагалище. Мускул прикрепляется к основанию I-II плюсневых костей и медиальной клиновидной кости. Мышца укрепляет своим сухожилием поперечный и продольный свод, сгибает и пронирует стопу. Кровоснабжается малоберцовой артерией и нижней латеральной коленной, иннервируется поверхностным малоберцовым нервом из крестцово-копчикового сплетения.
Короткая малоберцовая мышца - с началом от нижней трети фибулы и межмышечной фасциальной перегородки голени. Сухожилие находится в латеральном лодыжечном канале, где имеет общее с длинной мышцей синовиальное влагалище. На стопе проходит по наружной поверхности пяточной кости и прикрепляется к основанию Y плюсневой кости. Мышца сгибает стопу, приподнимает ее латеральный край, укрепляет пятый продольный опорный свод; кровоснабжается малоберцовой артерией, иннервируется поверхностным малоберцовым нервом.
Задняя мышечная группа голени
Складывается из двух слоев поверхностного и глубокого.
Поверхностный слой - от поверхности в глубину.
Трехглавая мышца -- с двумя головками икроножной мышцы и одной головкой камбаловидной мышцы. В икроножной мышце латеральная головка начинается от латерального надмыщелка бедра, медиальная - от медиального надмыщелка. Обе головки снизу ограничивают подколенную ямку. Под каждой головкой находится синовиальная сумка и обе сообщаются с коленным суставом. Головки сливаются в широкое брюшко, которое переходит в мощное пяточное (ахиллово) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.
Камбаловидная мышца -- с началом от диафиза тибиа по камбаловидной линии, от сухожильной камбаловидной дуги между больше- и малоберцовыми мышцами и переходом в ахиллово (пяточное) сухожилие.