Таким образом, влагалище имеет узкий вход - внизу на границе с преддверием, переднюю и заднюю стенку и воронкообразное расширение (свод) - вверху у шейки матки.
Входное отверстие влагалища - интроитус - на границе с преддверием закрыто девственной плевой (гимен, флорес) в виде полулунной или круглой мембраны с дырочками. После разрушения остаются гименальные карункулы (лоскутки, бахромки девственной плевы).
Передняя стенка прилежит через пузырно-влагалищную и уретрально-влагалищную фиброзные перегородки к мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу; она короче задней.
Задняя стенка покрыта в верхней трети брюшиной и прилежит к прямой кишке. Ниже она имеет адвентициальный покров и через влагалищно-прямокишечную перегородку соседствует с ректальной ампулой. Брюшина между задней поверхностью матки, задней стенкой влагалища и прямой кишкой образует глубокую маточно-прямокишечную выемку. Между передней стенкой матки и мочевым пузырем находится мелкая маточно-пузырная выемка, тоже образованная брюшиной.
При срастании стенок влагалища с шейкой матки образуется в виде щелевидного углубления свод. Он делится на части: переднюю -- между передней стенкой влагалища и шейкой матки и заднюю, более глубокую -- между задней стенкой и влагалищной частью маточной шейки. В эту часть свода направлено влагалищное отверстие маточного шеечного канала. Сюда же изливается сперма. Кроме того, выделяют парные боковые части свода, в стенке которых иногда находятся остатки гартнеровских ходов (рудиментов мезонефральных протоков).
Оболочки влагалища: адвентициально-серозная, мышечная, слизистая.
Адвентициальная оболочка покрывает переднюю стенку, а по задней стенке в верхней трети находится серозная оболочка, ниже - тоже адвентициальная.
В мышечной оболочке присутствуют один, два продольных слоя и круговой слой гладких мышц. Мышечные волокна передней стенки переходят на уретру, участвуя в образовании уретрального сфинктера. В области свода они переходят в миометриум, а внизу ближе к входу, концентрируясь, вместе с поперечно-полосатыми волокнами промежностных мышц образуют констриктор влагалища.
В толстой слизистой оболочке, покрытой многослойным плоским эпителием, присутствует много поперечных складок, складывающихся в столбы. Желез слизистая не имеет, но встречаются бухтообразные внедрения эпителия в глубину слизистой оболочки - ложные железы. Подслизистая основа отсутствует.
По середине передней и задней стенок поперечные складки становятся высокими и образуют передний и задний продольные столбы. В нижней части переднего столба выделяют уретральный киль, соответствующий мочеиспускательному каналу. Складки столбов обеспечивают значительную растяжимость органа в родах. После многочисленных родов и с годами складки сглаживаются и исчезают.
За сутки во влагалище образуется до 1-1,5 мл кислого содержимого с рН в 4,0-4,2, обеспечивающего антибактериальную защиту. Усиление его слабокислыми растворами используется против зачатия. Содержимое влагалища складывается за счет транссудации плазмы из капилляров слизистой, примешивания секрета шеечных и маточных желез, разрушения отторгающихся клеток эпителия с выходом гликогена. Кислым оно становится из-за молочнокислого брожения глюкозы, образующейся при распаде гликогена. Образование молочной кислоты из глюкозы происходит под действием бактерий и гормонов. Под влиянием яичников влагалище испытывает циклические (менструальные) изменения, обусловленные кровенаполнением стенок и клетчатки вокруг них и действием половых гормонов, что приводит к изменениям строения и толщины эпителия и контролируется при исследовании влагалищных мазков. Это позволяет судить о функциональном состоянии яичников.
Кровоснабжение влагалища осуществляется ветвями артерий: маточной, нижней мочепузырной, средней прямокишечной, внутренней половой. Влагалище имеет венозное сплетение, связанное с мочепузырным и прямокишечным венозными сплетениями. Кровь от влагалища оттекает во внутренние подвздошные вены.
Приносящие лимфатические сосуды вливаются во внутренние подвздошные и паховые узлы.
Иннервация происходит от симпатического тазового сплетения, внутренностных парасимпатических тазовых нервов, полового нерва, крестцовых спинальных узлов с образованием в стенках органа маточно-влагалищного сплетения, содержащего нервные узелки (не много).
Влагалище новорожденных девочек -- короткое, дугообразно изогнутое, тупой угол между ним и маткой открыт кпереди. Под влиянием материнских половых гормонов слизистая оболочка хорошо развита, реакция содержимого кислая. До 10 лет влагалище медленно растет, но основные изменения происходят при половом созревании, в юношеском возрасте и после первых родов. В строении эпителия слизистой оболочки отмечаются возрастные особенности: у новорожденных - низкий, почти однослойный эпителий; в детородном периоде - высокий, утолщенный, многорядный; в старческом возрасте - низкий, многослойный. С началом менопаузы в стенках влагалища нарастает плотная соединительная ткань.
100. Женские наружные половые органы
Наружные половые органы у женщин (genitalia externa, vulva, cunnus, pudendum muliebre) включают лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища с вестибулярными железами и луковицей, девственную плеву. Они развиваются с 3-го месяца из индифферентного полового бугорка, мочеполовой борозды, половых валиков, которые под хромосомным и гормональным влиянием превращаются: половой бугорок -- в клитор, половые валики -- в малые и большие половые губы, мочеполовая борозда -- в половую щель и преддверие влагалища.
Лобок (монс пубис, лонный или венерин холм) имеет треугольную форму и образован кожей с хорошо развитым подкожным жиром и фиброзной основой. От живота отделяется горизонтальной лобковой (лонной) бороздой, от бедер - паховыми бороздами. Латерально от лобка прощупываются лонные бугорки и располагаются наружные отверстия паховых каналов с проходящими в них круглыми связками матки. Оволосение лобка начинается в периоде полового созревания и к зрелому возрасту приобретает вид треугольника, что является характерным признаком для женского пола. С годами растительность скудеет. Лобок новорожденной выпуклый.
Большие половые губы -- парные кожные складки .округлой формы, длиной в 7-8 см, шириной в 2-3 см, ориентированы спереди назад. В толще больших губ находится жировая клетчатка, а в передние части губ вплетаются мышечные и фиброзные пучки круглых связок матки. Большие губы вместе с малыми ограничивают половую щель, имеют между собой переднюю -- широкую, и заднюю -- узкую спайки. У новорожденной большие половые губы рыхлые, не полностью прикрывают малые.
Малые половые губы (нимфы) -- вторая пара кожных складок, но без жировой клетчатки, лежат в глубине половой щели внутрь от больших. Они отделены от больших межгубной бороздой и отграничивают вместе с девственной плевой преддверие от влагалища. Они имеют на переднем конце латеральные и медиальные ножки для крайней плоти и уздечки клитора; на заднем -- уздечку половых губ или переходят в большие губы. Из-за большого количества венозных сосудов малые губы похожи на пещеристую ткань и приобретают темно-синий оттенок.
Преддверие влагалища (вестибулум вагина) -- ладьевидное углубление между малыми половыми губами. Сверху и спереди закрыто клитором, снизу и сзади переходит в ладьевидную ямку. В глубине преддверия находится вагинальное отверстие с девственной плевой или девственными бахромками. Между клитором и входом во влагалище находится наружное уретральное отверстие, отличающееся более яркой окраской слизистой оболочки. По окружности наружного уретрального отверстия находится ряд слепых ходов - лакун Кроме него в преддверие открываются протоки больших и малых вестибулярных желез -- аналогов мужских бульбоуретральных железок. Преддверие новорожденной глубокое, девственная плева плотная.
Клитор (малый аналог пениса) состоит из правого и левого пещеристых тел, которые правой и левой ножками начинаются от нижних ветвей лобковых костей. Под лобковым симфизом ножки срастаются, образуя короткое тело в 2,5-3,5 см длиной, покрытое белочной оболочкой и заканчивающееся головкой с крайней плотью и уздечкой.
Луковица преддверия образуется из губчатого тела и состоит из правой и левой доли и тонкой промежуточной части между ними. Этой частью луковица располагается между клитором и мочеиспускательным наружным отверстием, а долями - в основании больших губ. В луковице находится густое венозное сплетение, соединительная и гладкомышечная ткань.
Большие вестибулярные железы расположены в основании малых губ позади луковицы, имеют альвеолярно-трубчатое строение; секретом увлажняют вход во влагалище. У новорожденных они недоразвиты.
Кровоснабжение лобка и половых губ осуществляет наружная половая и поверхностная эпигастральная, запирательная и внутренняя половая артерии. Вены вливаются в наружную и внутреннюю подвздошные.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в паховые лимфоузлы.
Иннервацию губ и лобка производят подвздошно-паховый, бедренно-половой, бедренный, запирательный нервы.
Клитор и луковица кровоснабжаются глубокой и дорсальной артериями клитора, луковичной артерией. Все они являются ветвями внутренней половой артерии. Вены клитора вливаются в мочепузырное сплетение и внутреннюю половую вену, луковичные вены -- во внутреннюю половую и нижние прямокишечные.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в паховые узлы.
Иннервация происходит от полового и пещеристых нервов (чувствительных), из симпатического тазового сплетения и парасимпатических внутренностных тазовых нервов.
101. Промежность
Промежность (перинеум) - область ромбической формы, расположенная между нижним краем лобкового симфиза и верхушкой копчика, а по бокам -- между нижними ветвями лобковых, седалищных костей и седалищными буграми. Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, условно выделяет мочеполовую (переднюю) и анальную (заднюю) части промежности. Основой каждой из них является соответственно мочеполовая и тазовая диафрагма с поверхностными и глубокими мышцами и фасциями. В клинико-анатомическом смысле под промежностью понимают узкое пространство между наружными половыми органами и задним проходом. В этом пространстве хорошо заметен срединный кожный шов. Промежность может быть узкой и широкой.
Под кожей, жировой клетчаткой и поверхностной фасцией располагаются мышцы, фасции, клетчатка, образующие мочеполовую и тазовую диафрагмы, седалищно-прямокишечную ямку.
Мочеполовая диафрагма состоит из поверхностных и глубоких мышц. Поверхностная и глубокая поперечные мышцы и фасции образуют мышечно-сухожильный центр промежности, натянутый между противоположными седалищными ветвями и буграми. Часть волокон глубокой мышцы входит в состав наружного уретрального сфинктера. Поверхностная поперечная мышца промежности у женщин не выражена, а иногда отсутствует.
Глубокая пещеристая мышца (правая и левая) начинается от ветвей лобковых и седалищных костей. Обе мышцы соединяются посредине и вплетаются в сухожильный центр промежности. Наружный уретральный сфинктер отходит от лобковых костей, окружает мочеиспускательный канал у мужчин в перепончатой части и заканчивается в простате. У женщин охватывает мочеиспускательный канал у наружного отверстия и в луковичном участке, вплетается в стенку влагалища.
Верхний и нижний фасциальные листки мочеполовой диафрагмы окружают глубокие мышцы - уретральный сфинктер и глубокую поперечную мышцу. Над поверхностными мышцами лежит поверхностная фасция. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит уретра, а у женщин -- уретра и вагина.
Поверхностные мышцы связаны с наружными половыми органами. Седалищно-пещеристая мышца, правая и левая, начинается и проходит вдоль нижней ветви седалищной кости и заканчивается в белочной оболочке пещеристых тел пениса или клитора. Луковично-губчатая мышца, правая и левая, начинается от луковицы пениса или луковицы преддверия влагалища и сухожильного центра промежности, охватывает губчатое тело и прикрепляется к белочной оболочке и поверхностной фасции на тыле члена или клитора.
Обе луковично-губчатые мышцы у мужчин посредине срастаются швом. Сокращаясь, они сдавливают пещеристые тела, дорсальную вену, бульбоуретральные железы и помогают эрекции и интродукции члена во влагалище. У женщин обе мышцы расходятся, охватывая влагалище на уровне и выше входа в него и образуя вместе с мышечной оболочкой мускулы - констрикторы кунии. При сокращении они суживают вход во влагалище, сдавливают большую железу и луковицу преддверия, участвуя вместе с эрегированным клитором и луковицей в формировании «оргастического кольца», что необходимо для возникновения женского оргазма и удержания семени во влагалище.
Тазовая диафрагма находится в анальном отделе промежности и образована поверхностными и глубокими мышцами с тазовой фасцией.
Наружный анальный сфинктер - поверхностная и непарная мышца тазовой диафрагмы -- начинается от верхушки копчика и окружает анальное отверстие на уровне подкожной клетчатки.
Анальный леватор -- мышца, поднимающая задний проход: правая и левая. Это глубокие мышцы тазовой диафрагмы начинаются от боковых стенок таза на уровне дугообразных линий подвздошных костей. Они петлеобразно охватывают ректум, срастаясь с адвентициальной и мышечной оболочками кишки. У мужчин частично переходят на простату, у женщин -- на влагалище. Обе мышцы заканчиваются анально-копчиковой связкой.