Особенности клиники, диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста не теряет своего значения как с позиций восстановления и сохранения репродуктивной функции, так и профилактики онкопатологии. Это особенно важно в настоящее время с учетом изменения экологической ситуации и связанного с этим роста патологии эндометрия.
По литературным данным, в структуре гинекологической заболеваемости удельный вес гиперпластических процессов эндометрия составляет от 12 до 20% (Серов В.Н.,Прилепская В.Н.,Овсянникова Т.В., 2008; Кузнецова И.В., 2009, и др.), прежде всего за счет дисфункциональных маточных кровотечений (Межевитинова Е.А. и соавт., 2001; Чернуха Г.Е., 2009 и др.). Гиперпластические процессы эндометрия также одна из частых причин выполнения гистерэктомий и связанной с потерей репродуктивного органа инвалидизации и снижения качества жизни женщин (Романовский О.Ю., 2006; Манухин И.Б., Геворкян М.А.,2009; Л.В. Адамян и соавт., 2010 и др.). Во всем мире гиперпластические процессы эндометрия рассматриваются как основа для формирования рака эндометрия, который занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин после рака молочных желез (Вихляева Е.М., 2000; Айламазян Э.К., 2006 и др.).
Вместе с тем, имеющиеся на сегодняшний день методы лечения гиперпластических процессов эндометрия недостаточно эффективны, о чем свидетельствует высокий процент рецидивов (Чернуха Г.Е., 1999; Серов В.Н., и соавт., 2003; Гаспарян Н.Д., 2004; Прилепская В.Н. и соавт., 2009; Доброхотова Ю.Э., Капралов С.А.,2011 и др.).
Исходя из изложенного, в современных условиях при ведении пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия приобретают большое значение профилактика, ранняя диагностика, адекватное поэтапное лечение с последующим восстановлением менструальной и детородной функций (Пестрикова Т.Ю.,2009; Лысенко О.В., 2011и др.).
При этом обобщенных данных по заболеваемости патологией эндометрия среди многорожавших женщин нет. Возможно это связано с тем, что в России очень мало многократно рожавших женщин. Но в некоторых регионах и республиках России многорожавшие женщины составляют 42-62%. По данным отчетов Минздрава Республики Ингушетия, среди женщин репродуктивного возраста 49,6% составляют многорожавшие.
Особенности клиники, диагностики и дифференцированного подхода к лечению гиперпластических процессов у многорожавших в доступной литературе освещены недостаточно, что и легло в основу настоящего исследования.
Цель исследования: усовершенствование методов лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших на основе выявленных патогенетических особенностей.
Задачи исследования: Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Проанализировать проблему гиперпластических процессов у женщин республики Ингушетия за последние 5 лет и оценить факторы риска для возникновения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших.
2. Определить особенности клинической картины и нейро-эндокринной регуляции при гиперпластических процессах эндометрия у многорожавших.
3. Выявить особенности гистологических данных с иммунологическими особенностями при гиперпластических процессах у многорожавших женщин.
4. Патогенетически обосновать дифференцированные методы лечения при данной патологии у многорожавших женщин.
5. Разработать алгоритм диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших.
6. Оценить эффективность предлагаемых дифференцированных методов лечения.
7. Разработать и внедрить практические рекомендации по диагностике и лечению гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших.
Научная новизна исследования: Впервые изучены особенности клиники и морфологии гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших женщин республики Ингушетия.
Доказано, что в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших имеет место многофакторность, но должное значение имеют обменноэндокринные и иммуннодефицитные нарушения.
На основании принятых классификаций форм, видов и результатов собственных исследований впервые представлены данные, характеризующие клинико-гистологическую картину гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших.
Впервые показана возможность дифференцированного лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших, что обеспечивает эффективность лечения у 96% пациенток и снижает рецидивы заболевания с 19,2% до 2%.
Научная новизна исследования раскрывается также в положениях, выносимых на защиту:
Гиперпластические процессы эндометрия у многорожавших женщин Республики Ингушетия имеют многофакторный патогенез и составляют 63% из всех пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия.
В структуре гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших преобладают полипы эндометрия.
Разработанный алгоритм диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших женщин, позволил снизить рецидивы заболевания с 19,2% до 2%.
Практическая значимость
Впервые в Республике Ингушетия, где 49,6% составляют многорожавшие, изучена заболеваемость гиперпластическими процессами эндометрия среди женщин репродуктивного возраста.
Выявлены факторы риска возникновения и особенности клинического течения гиперпластических процессов у многорожавших женщин в регионе с высокой рождаемостью.
Разработан алгоритм диагностики и дифференцированного лечения гиперплазии эндометрия у многорожавших на основе выявленных патогенетических особенностей, что позволило снизить частоту данной патологии в регионе в … раз, и частоту рецидивов с 16% до 2%
Апробация работы и публикации.
Основные результаты исследования докладывались и обсуждались: на Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006, 2009, 2010); на Международном Конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии», Москва, 2006; на XI Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем» (Астрахань, 2007); на Научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья семьи: Медико-организационные технологии ХХI века», Самара, 2008; на 14-ой Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин (Волгоград, 2010г); на Медицинском конгрессе «Здравоохранение Северного Кавказа», Кисловодск 2010г.; на международном конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика-новые горизонты» 2011, а также на совместных заседаниях кафедры акушерства и гинекологии ФУВ и кафедры акушерства и гинекологии ВолгГМУ.
По теме диссертации опубликовано восемь научных работ, в том числе две в изданиях, рецензируемых ВАК.
Диссертационная работа апробирована на заседаниях кафедр акушерства и гинекологии Волгоградского Государственного Медицинского университета.
Реализация и внедрение результатов работы
Работа выполнена на базах кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета и Ингушской Республиканской Клинической Больницы под руководством профессора, доктора медицинских наук Людмилы Владимировны Ткаченко.
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета. Практические рекомендации используются в работе гинекологических отделений клиники №1 Волгоградского Государственного медицинского университета, МУЗ КБСМП № 7 города Волгограда, гинекологического отделения ОПЦ № 2 Волгоградской области и гинекологических отделениях республики Ингушетия.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 10 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 233 источника (153 отечественных и 80 зарубежных).
Основное содержание работы
Материал и методы исследования
Проведено обследование и лечение 90 женщин репродуктивного периода с гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ).
С целью изучения особенностей патогенеза, клиники ГПЭ у многорожавших женщин была выделена основная группа, состоящая из 50 пациенток, с количеством родов у них более 3 в анамнезе. Для сравнения клинико-морфологических особенностей в группу сравнения вошло 40 женщин с данной патологией, но имевшие менее 3 родов в анамнезе.
Контрольную группу составили 40 женщин репродуктивного возраста без гинекологической патологии, с целью характеристики региональных особенностей изучаемых параметров у женщин Республики Ингушетия.
Критериями включения в основную группу явились:
- репродуктивный возраст;
- гиперпластические изменения эндометрия без атипии;
- количество родов в анамнезе более трех (многорожавшие);
-отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии.
Критерии включения в группу сравнения:
- репродуктивный возраст;
- гиперпластические изменения эндометрия без атипии;
- количество родов в анамнезе менее трех (немногорожавшие );
- отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии.
Критериями исключения для обеих групп явились:
- нерепродуктивный период;
- отсутствие беременностей и родов в анамнезе;
- опухоли органов репродуктивной системы;
- тяжелые экстрагенитальные заболевания.
Обследование женщин, включенных в основную группу и группу сравнения выполнялось согласно единому протоколу и включало в себя:
общеклиническое обследование согласно национальному руководству. по гинекологии под редакцией Кулакова В.И., Манухина И.Б., Савельевой Г.М., (2007);
специальные инструментальные методы исследования (ультразвуковое обследование органов малого таза; ультразвуковое обследование молочных желез и/или маммография; гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки; кольпоскопия с взятием цитологических мазков; аспирационная биопсия эндометрия методом Pipelle);
комплекс лабораторных методов исследования (общеклинические, обследование на урогенитальную инфекцию; гистологическое исследование соскоба из цервикального канала и полости матки; цитологическое исследование аспирата эндометрия; цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса (РАРР-тест).
Общеклиническое обследование включало в себя сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр с проведением тестов функциональной диагностики, консультацию терапевта, эндокринолога и маммолога.
Перед назначением гормонотерапии, в ходе ее проведения, а также для контроля эффективности лечения определяли индекс Брея - Кетле и соотношение антропометрических параметров окружности талии и окружности бедер (индекс ОТ/ОБ).
Индекс массы тела - наиболее интегративный показатель, позволяющий судить о состоянии метаболических процессов в организме, определить тип телосложения, а также наличие и степень ожирения (Подзолкова Н.М. и соавторы, 2006), определяли по формуле Brey G., (1978). По классификации ожирения у взрослых в зависимости от индекса массы тела (ВОЗ, 1998) нормой считается ИМТ в пределах 18,6 - 24,9. ИМТ =< 18,5 расценивается как недостаточная масса тела. Избыточной принято считать массу тела при индексе 25,0 - 29,9 . Ожирением считается состояние при ИМТ >= 30,0, , при этом в пределах 30,0 - 34,9 - ожирение I степени, 35,0 - 39,9 - ожирение II степени, >= 40,0 - ожирение III степени (Анциферов М.Б., 2006 и др.).
Измерение антропометрических параметров окружности талии и окружности бедер проводили по методике Stern J.S. с соавторами (1995).
Рассчитывая соотношение окружности талии и окружности бедер, судили о висцерально-андроидном (индекс более 0,85) или феминическом (индекс менее 0,85) типе распределения жира.
Инструментальное исследование. Проведение ультразвукового исследования органов малого таза проводилось всем больным с подозрением на патологию эндометрия Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществлялось в стадию ранней пролиферации на 5 - 7-й день менструального цикла на ультрасонографах Aloka (Япония), Siemens (Германия) с наборами трансабдоминальных конвексных и трансвагинальных датчиков, что предусматривало:
1. определение положения, размеров и структуры матки, состояния эндометрия, его толщины и эхогенности;
2. оценку объема и структуры яичников, количества и эхогенности стромы, состояния фолликулов, капсулы органа;
Ультразвуковая диагностика патологии эндометрия основана на следующих критериях (Хачкурузов С.Г., 2000):