Автореферат: Особенности клиники, диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших

выявление в зоне расположения срединного маточного эха овальной формы образования, увеличенного в переднезаднем направлении с однородной структурой и повышенной эхоплотностью (тип 1);

выявление и не появление утолщенных (до 4 - 7 мм) ровных контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, ограничивающих гомогенную зону с меньшим волновым импедансом (тип 2);

выявления гиперплазии эндометрия, которые на сканограммах визуализируется как образование повышенной эхогенности, несколько неоднородной структуры, в некоторых случаях с мелкими анэхогенными включениями. Толщина М-эхо при данной патологии колеблется от 0,6 до 1,1 см. Очаговую гиперплазию эндометрия дифференцировали с железисто-фиброзным полипом эндометрия;

выявления полипов эндометрия. Акустической особенностью полипы эндометрия является появление внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образования с ровными контурами и высокой эхоплотностью. Ультразвуковая картина срединной структуры матки при полипах эндометрия отличается выраженным полиморфизмом и зависит от размеров, локализации и формы полипа. Вместе с тем лишь идентификация четких границ между патологическим образованием и стенками полости матки является убедительным признаком данной формы гиперпластического процесса эндометрия.

Кроме того, ультразвуковое исследование использовали в качестве контроля эффективности проводимой терапии с очередностью 1 раз в три месяца, а после клинического и морфологического выздоровления - для оценки эффективности противорецидивной терапии с очередностью 1 раз в полгода (Чернуха Г.Е., 2009).

Гистероскопия. Наиболее часто гиперпластические процессы эндометрия манифестируют дисфункциональные маточные кровотечения. Первым этапом оказания помощи таким пациенткам являлась остановка кровотечения путем гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки. Перед выполнением диагностической гистероскопии с фракционным выскабливанием проводили обследование на хроническую урогенитальную инфекцию.

Иммунологические исследования проводили в клинико-иммунологической лаборатории г. Владикавказа, которые определяли с помощью иммуноферментного анализа (наборы - Cytimmune systems,USA). Все анализы проведены на многофункциональном счетчике для иммуноферментных исследований с программным обеспечением Victor (Finnland).

Гистологическое исследование соскобов эндометрия и цитологическое исследование содержимого полости матки проводились в лаборатории паталогоанатомического отделения Республиканской клинической больницы г. Назрань

Показатели свертывающей системы определяли для выявления противопоказаний к гормональной терапии. Контроль свертывающей системы крови осуществляли в ходе проведения гормонотерапии с очередностью 1 раз в месяц.

Биохимическое исследование включало в себя определение концентрации глюкозы в венозной и капиллярной крови, холестерина, бета-липопротеидов. Отклонение данных показателей от нормальных значений расценивали как одно из проявлений инсулинорезистентности и метаболического синдрома.

По показаниям проводили исследования крови на онкомаркер СА - 125 и гормональный статус. Исследование гормонального статуса включало определение уровня лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов пролактина, эстрадиола, кортизола, дегидроэпиандростерона сульфата, свободного тестостерона, тиреотропного гормона, четыре-йодтиронина, антитиреоидного глобулина.

Все пациенты после проведения гормонального лечения , а пациентки с полипами эндометрия (ПЭ) после этиопатогенетической терапии с полной элиминацией возбудителя ИППП, иммуномодулирующего лечения находились под наблюдением в течение 12 месяцев. Им проводились кольпоскопия, ультразвуковое исследование с ЦДК и контроль за излеченностью.

Основные статистические исследования были выполнены на персональном ноутбуке Centrino 15»/P-M -735 фирмы DELL в среде Windows XP с применением пакета компьютерных программ и электронных таблиц (Excel, Access). Математическую обработку проводили, исходя из степени вероятности безошибочного прогноза, принятой для медицинских исследований (р >= 95,0 %). Во всех необходимых случаях рассчитывали среднеарифметическую и ее ошибку методами вариационной статистики. Оценка достоверности различий между группами проводилась с использованием критерия достоверности Стьюдента (t).

Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводили по разработанной схеме (рис.2).

Рис.2. Алгоритм лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших женщин.

Основные результаты исследования

Частота ГПЭ у женщин республики Ингушетия

В республике Ингушетия, регионе с высокой рождаемостью, за последние 5 лет в структуре гинекологической заболеваемости отмечается увеличение чистоты ГПЭ на 28%, среди них данная патология выявлена у многорожавших в 63% (таб. 1).

По-видимому, это связано с большим количеством часто рожающих женщин в республике Ингушетия. Так за 2009 год - роды в республике 10721 из них в 5314 родов у многорожавших (49,6% ). При этом в их структуре было от 3 родов (1701 женщин) до 10 родов и более (28 женщин). В среднем на одну женщину приходилось 5,6±0,4 родов. По данным отчета Минздравоохранения республики Ингушетия на каждую женщину репродуктивного возраста приходится 3,2 родов, в связи с чем многие годы остается положительным естественный прирост населения в республике, и один из самых высоких в ЮФО и России.

В таблице 1 представлены данные Минздрава республики Ингушетия о частоте гиперпластических процессов эндометрия у женщин этой республики (за 2005-2009гг.

Таблица № 1Гиперпластические процессы эндометрия у женщин республики Ингушетия.

Выявлено, что при существующих традиционных методах лечения рецидивирование данной патологии за последние 5 лет возникает у 19,6% женщин.

При изучении возраста возникновения ГПЭ у обследованных женщин, выявлены следующие возрастные различия. Так до 25-летнего возраста возникновение данной патологии крайне редко в обеих группах (рис.3).

Однако в возрасте до 30 лет у женщин группы сравнения данная патология имеет значительную частоту и встречается в 6 раз чаще, чем у многорожавших. Они регистрируются также в 1, 5 раза чаще в возрасте от 30 до 35 лет у немногорожавших женщин. В возрасте 35-40 частота ГПЭ не имеет достоверной разницы между группами сравнения. Она составляет 38% среди многорожавших и 43% у женщин группы сравнения. Но в позднем репродуктивном возрасте данная патология возникает в 1,8 раза чаще в основной группе, чем в группе сравнения.

Рис.3. Частота возникновения ГПЭ у обследованных женщин в зависимости от возраста

Основными жалобами у 92% обследованных пациенток были нарушения менструального цикла в виде маточного кровотечения - циклического и ациклического типа. Причем у пациенток основной группы чаще регистрировались ациклические кровотечения (68%) по сравнению с группой сравнения (25%). Почти у половины многорожавших (46%) эти кровотечения сопровождались болевым синдромом, что практически не наблюдалось у пациенток группы сравнения (7,5%).

На момент обследования состояние менструально-овариального цикла у пациенток основной группы и группы сравнения с ГПЭ, а также у здоровых женщин оценивалось по наличию овуляции. Выявлено следующие (рис. 4).

Несмотря на то, что клинический менструальный цикл был устойчивым и регулярным у женщин как основной, так и группы сравнения, установлена достоверная разница нарушений овуляции у них. Так у женщин в группе сравнения ановуляторный цикл лиагностировался в 4,5 раза чаще, чем в основной, и в 7 раз чаще, чем у женщин в контроле.

Данный факт возможно и является патогенетической основой для возникновения гиперпластических процессов эндометрия у женщин группы сравнения. Эти результаты подтверждены объективными данными, полученными при исследовании половых гормонов в плазме крови обследованных пациенток (таб.3). Так у женщин группы сравнения выявлена относительная гиперэстрогения на фоне снижения уровня прогестерона на 19-21 день менструального цикла. Уровни гонадотропных гормонов и пролактина у них были в пределах физиологических параметров.

Рис.4. Характер и частота нарушений менструального цикла у обследованных пациенток

Таблица 3 Уровни стероидных гормонов и пролактина в плазме крови у обледованых пациенток

При анализе репродуктивной функции выявлено, что прерывание беременности методом медицинского аборта женщины группы сравнения производили значительно чаще, чем пациентки основной группы (таб.5). В среднем на каждую пациентку основной группы приходилось 5,6 родов. До 5 родов зарегистрировано у женщин 68%, до 8 родов - у 20% и более 8 родов -у 6 женщин (12%). Причем у одной из них было 10 родов до 38 лет.

Таблица 5.Репродуктивная функция у обследованных пациенток.

Выявленная экстрагенитальная патология у обследованных женщин

При анализе экстрагенитальной патологии зарегистрирован высокий процент экстрагенитальной патологии в основной группе (92%) и в группе сравнения (85%). Но и в контрольной группе частота экстрагенитальной патологии также были высокой (80%) (рис.5)

В структуре экстрагенитальной патологии у многорожавших доминируют заболевания щитовидной железы и варикозная болезнь (рис.5). Можно было бы предположить, что данная патология носит региональный характер, но в контрольной группе частота этих заболеваний достоверно ниже.

Заслуживает внимания выявление у многорожавших женщин узлового зоба (3,5%), кистозного и фиброзного изменения щитовидной железы (21%) и тиреоидита (13%). Учитывая, что заболевания щитовидной железы, особенно аутоиммунные тиреоидиты, являются маркером несостоятельности иммунитета, решено было изучить функциональное состояние щитовидной железы. Выявлено, что у многократно рожавших женщин имеется выраженное нарушение функции щитовидной железы, выразившееся в йоддефицитном состоянии, достоверно (58,5±2,34) отличающемся, и от данных контрольной группы (82,0±4,2), и от группы сравнения (69,4±3,2). Кроме того обнаружено напряжение аутоиммунных процессов, так АИТ.

Рис.5. Характер частоты экстрагенитальной патологии у обследованных женщин.

Анализ показателей красной крови выявил выраженную анемию у женщин основной группы (таб.6). У пациенток группы сравнения, по сравнению с показателями гемоглобина у женщин контрольной группы, отмечалась анемия легкой степени (р<0,05).

Таблица 6. Динамика показателей гемоглобина, статуса железа у обследованных женщин

Примечание: *р - достоверность по отношению к данным основной группы

Одним из существенных факторов риска рака эндометрия и ГПЭ является ожирение и ассоциированные с ним метаболические расстройства. Выявлено, что ожирение было у преобладающего большинства пациенток с ГПЭ. Кроме того, ожирение было более выраженным у многорожавших женщин, что было достоверно по сравнению с показателями в контрольной группе и группе сравнения (р<0,05-0,01). Висцеральный тип ожирения также достоверно чаще диагностировались у женщин основной группы, что является одним из доказательств метаболических нарушений у данной категории пациенток.