Автореферат: Особенности клиники, диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших

Таблица 7.Показатели метаболических нарушений у обследованных женщин

Примечание: *р - достоверность по отношению к данным контрольной группы

Выявленные заболевания гениталий и молочных желез у обследованных женщин

Практически все пациентки (98,8%) имели также сопутствующую патологию гениталий и молочных желез, представленную преимущественно хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (74%): в основной группе и 52,5% - в группе сравнения и фиброзно-кистозной болезнью молочной железы (44,0% и 60%) (таб. 8)

Таблица 8. Характер и частота патологии гениталий и молочных желез у обследованных женщин

Клиническая картина ГПЭ у обследованных больных

С жалобами на обильные кровянистые выделения поступило в стационар 68 пациенток (75,0%), из которых у 48 больных (53,3%) кровянистые выделения продолжались больше недели. С задержкой очередных месячных при увеличенной толщине эндометрия, (по данным УЗИ), поступили 22 пациентки (24,4%). В 9 случаях задержка месячных была до 2недель, в 13 -более 2 недель.

В клинической картине ГПЭ у обследуемых женщин преобладали, нарушение менструального цикла - (50,7% ) в виде опсоолигоменоррея с гипоменструальным синдромом - (5,4%), гиперполименорреи - (22,1%), метроррагии - (23,%), а также болевой синдром (41,3%). Надо отметить, что 20,4% обследованных пациенток с ГПЭ никаких жалоб не предъявляли.

Всем женщинам проводилась гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (рис.5)

Рис. 5. Характер и частота показаний к диагностическому выскабливанию под контролем гистероскопии с последующим исследованием эндометрия.

Результаты УЗИ органов малого таза у обследованных женщин фертильного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия

В процессе обследования практически всем больным (96,2%) было произведено ультразвуковое исследование с целью выявления патологических состояний эндометрия.

Ультразвуковой диагноз «железистая гиперплазия эндометрия» основывался на выявлении несоответствия размеров М-эхо дням менструального цикла. При этом максимальное его колебалось от 15 до 30 мм. Более подробные результаты УЗИ представлены в таблице 9.

Полипы эндометрия выявлялись как образования несколько повышенной эхогенности, с множественными анэхогенными включениями, диаметром до 0,3 см и несколько повышенной звукопроводимостью.

Морфо-гистологические данные гиперплазированного эндометрия в обследуемых группах

У пациенток группы сравнения ведущим морфологическим типом патологии эндометрия была простая гиперплазия эндометрия без атипии (70,0%). Почти в 30% случаев у них диагностированы полипы эндометрия (железистые), что было по сравнению с данными УЗИ на один случай больше, так как у одной пациентки отмечено сочетание простой гиперплазии эндометрия без атипии с полипами (таблица 10). В отличие от этих данных у многорожавших женщин преобладали полипы эндометрия - (58%), и только у 19 пациенток (38%) гистологически выявлена гиперплазия эндометрия (таблица 10). В двух случаях (4%) - полипы эндометрия были в сочетании с гиперплазией эндометрия без атипии.

Таблица 9. Результаты УЗИ органов малого таза больных до ГПЭ лечения

В структуре гистологических форм полипов эндометрия чаще других верифицированы железисто-фиброзные полипы эндометрия, они были у 21 пациентки основной группы и у 8 больных группы сравнения. У пациенток обеих группы по частоте выявления после железисто-фиброзных полипов эндометрия были железистые полипы эндометрия базального типа, которые обнаружены у 9 пациенток основной группы и группы сравнения. Статистически значимых различий между сравниваемыми группами по гистологической структуре полипов эндометрия не выявлено. Вне зависимости от гистологического строения полипа эндометрия характерными особенностями данного заболевания были: наличие во всех гистологических картинах полипов эндометрия лейкоцитарной, лимфоцитарной и гистиоцитарной инфильтрации разной степени выраженности, а также отёка и фиброза стромы.

Таблица 10. Морфологический тип патологии эндометрия

Результаты исследования иммунных и микробиологических показателей обследованных пациенток

Данный раздел работы посвящен изучению продукции интерлейкинов и цитокинов в аспирате из полости матки, которые определяли с помощью иммуноферментного анализа и использовали иммуноферментные наборы - Cytimmune systems,USA.

Исследования проведены в 2 группах женщин: I группа -с гиперплазией эндометрия и II группа -с полипами эндометрия. У пациенток с гиперплазией эндометрия не выявлено достоверных данных за воспалительный процесс по содержанию интерлейкино.

Рис. 7. Содержание интерлейкинов и цитокинов в аспирате из полости матки при гиперплазии эндометрия у обследованных женщин.

Но, в то же время нами выявлено снижение ФНО-б. Полученные данные могут свидетельствовать об изменении биорегуляторных компонентов у женщин с ГПЭ в сторону стимуляции пролиферативных, но не воспалительных процессов (T. Kishimoto et al., 1995).

В проведенных исследованиях у пациенток с полипами эндометрия нами обнаружено повышенное содержание ФНО-б -на 64%. При этом уровень провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1в,ИЛ-6, ИЛ-8) у них был в разной степени выраженности повышен (рис.8)

Рис. 8. Изменение содержания интерлейкинов и цитокинов в аспирате из полости матки у женщин с нарушенным биоценнозом при полипах эндометрия

Наиболее выраженное увеличение по сравнению с физиологическими показателями, выявлено для классических провоспалительных цитокинов. Так уровень ИЛ-6 превышал физиологические величины на 219,6%, а ИЛ-8 - на 281,5%.

Морфологические и иммунные исследования, свидетельствующие о преобладании воспалительных изменениях в полипах у многорожавших, получили достоверное подтверждение и в исследованиях на генитальные инфекции.Выявлено, что у многорожавших женщин достоверно чаще определились генитальная инфекция, которая была представлена полимикробной флорой, в том числе и вирусной. Это свидетельствует о том, что одним из механизмов в патогенезе возникновения полипов эндометрия у многорожавших пациенток является генитальная инфекция.

Все больные после проведения лечения (женщины основной группы с ПЭ после этиопатогенетической терапии с полной элиминацией возбудителя ИППП, иммуномодулирующего лечения и пациентки группы сравнения с ПЭ после стандартной гормональной терапии) находились под наблюдением в течение 12 месяцев. Им проводились кольпоскопия, УЗИ с ЦДК и контроль за излеченностью ИППП. УЗИ с цветным доплеровским картированием при ПЭ применялось из-за своей неинвазивности и высокой достоверности.

Обоснование дифференцированного метода лечения

Гиперпластические процессы эндометрия имеют неодинаковую степень развития и в гистологическом отношении представляют собой разнообразную группу. Согласно гистологической классификации ВОЗ (2003), выделяют два основных вида гиперпластических процессов в эндометрии: гиперплазию и полипы.

Согласно общепринятой точке зрения, ведущая роль в развитии гиперпластических процессов эндометрия принадлежит избыточной эстрогенной стимуляции, сочетающейся с недостаточностью прогестеронового воздействия. Поэтому в основе лечения гиперплазии эндометрия предусматривали гормональную терапии в виде КОК (Жанин) или в виде локальной гормональной рилизинг-системы «Мирена».

Для дифференцированного подхода к терапии ГПЭ учитывали, что полипы эндометрия выявлялись у женщин с выраженными воспалительными изменениями, в связи с чем в основу лечения у них легла противовоспалительная терапия. Проводили антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенного возбудителя в сочетании с неспецифической иммуностимулирующей терапией циклофероном (по 2мл внутримышечно, через день, на курс - 10 инъекций).

Анализ эффективности проведенного лечения

Эффективность терапии контролировали на основании клинических данных (нормализация менструального цикла), результатов динамического ультразвукового исследования органов малого таза.

По показаниям (ультразвуковая картина эндометрия не соответствовала дню менструального цикла) проводили биопсию эндометрия и/или гистероскопию с фракционным выскабливанием слизистой полости матки и цервикального канала с последующим морфологическим исследованием соскобов.

Кроме того, учитывая, что женщины имели неблагоприятный экстрагенитальный фон, проводили также исследования и общеклинических показателей.

В результате анализа клинической картины в процессе и после лечения пациентки с ГПЭ в обеих группах сравнения не предъявляли жалоб на нарушение менструального цикла. В процессе лечения и после него у больных, основной группы нормализовалась менструальная функция. Она практически не отличалась от женщин контрольной группы. Особенно достоверно уменьшился объем менструальных выделений. Обильные менструации продолжали беспокоить только у 2 женщин (4%), до лечения-32 пациенток (32%), т.е. в 8 раз меньше. У 10 женщин (20%) отмечались скудные и редкие менструации, так как им была введена внутриматочная гормональная рилизинг-система.

Так как а момент выявления ГПЭ у 48% пациенток была отмечена хроническая железодефицитная анемия легкой и средней степени тяжести, в процессе лечения и после него были изучены показатели крови, которые стали в пределах физиологических значений. Особенно достоверно улучшились показатели крови в основной группе (табл. 11).

До и в ходе проведения гормонотерапии, а также после ее окончания, средние показатели концентраций общего холестерина, триглицеридов и b-липопротеидов были в пределах нормальных значений. Достоверных различий между этими показателями в сравниваемых группах было (р >0,05).

После гормонотерапии у пациенток обеих групп отмечено незначительное увеличение индекса массы тела (р>0,05), в то же время соотношение окружности талии и окружности бедер достоверно не изменялось(р >0,05).

Таблица 11. Динамика показателей гемоглобина, транспортного и сывороточного железа у многорожавших женщин