С целью оценки функционального состояния эндотелия всем обследованным женщинам с разным уровнем гемоглобина проводилась манжеточная проба; при анализе результатов которой у пациенток без анемии выявлено достоверное снижение концентрации антитромбина III в плазме крови после наложения манжетки (123,08±3,74 и 108,39±3,22 соответственно, с<0,02). В группе с анемией не зафиксировано изменений уровня данного фактора, продуцируемого эндотелием после венозной окклюзии (13,57±2,73 и 115,5±4,89 соответственно, р>0,05). Уровень фактора Виллебранда после венозной окклюзии у беременных с нормальным уровнем гемоглобина достоверно повышался (222,46±12,98% и 257,22±10,96% соответственно, с<0,05). У женщин с низким уровнем гемоглобина не отмечено достоверных изменений в концентрации данного маркера повреждения эндотелия в плазме крови после проведения манжеточной пробы (183,44±8,11% и 205,17±11,55% соответственно, р>0,05). В группе без дефицита железа отмечалось достоверное повышение уровня ингибитора активатора плазминогена после венозной окклюзии (12,44±0,58 v/ml и 15,47±0,8 v/ml соответственно, с<0,02). При беременности на фоне анемии не выявлено изменений концентрации данного маркера повреждения эндотелия после наложения манжетки (14,27±0,71 v/ml и 13,38±1,28 v/ml соответственно, р>0,05). анемия беременная эндотелий
Таким образом, у беременных женщин во втором триместре гестации с анемией легкой степени тяжести выявлены достоверные изменения содержания в плазме крови практически всех факторов гемостаза, продуцируемых эндотелием, по сравнению с пациентками без анемии. Отмечено понижение уровня протеина С, антитромбина III, фактора Виллебранда на фоне повышения концентрации ингибитора активатора плазминогена PAI-1 и активатора плазминогена t-PA в плазме крови женщин с анемией, сопровождавшееся увеличением содержания нитритов в сыворотке крови. Изменение уровня продукции факторов эндотелиального происхождения в крови по сравнению с физиологически протекающей беременностью по данным литературы являются основными признаками эндотелиальной дисфункции (Климов В.А., 2008). Наши собственные исследования позволяют предположить наличие эндотелиальной дисфункции при анемии беременных легкой степени тяжести. Причиной, приводящей к данному патологическому состоянию, являются гемическая и тканевая гипоксия, в результате которой возникает качественная неполноценность эндотелиальных клеток.
После проведения антианемической терапии комбинированным препаратом железа с фолиевой кислотой выявлено достоверное снижение повышенных уровней ингибитора активатора плазминогена PAI-1 и активатора плазминогена t-PA в плазме крови беременных: с 14,27±0,71 v/ml до 10,32±0,9 v/ml (с<0,01) и с 6,87±1,05 нг/мл до 3,9±0,32 нг/мл (с<0,01) соответственно; что приблизилось к показателям группы контроля (12,44±0,57 v/ml и 4,22±0,39нг/мл соответственно, р>0,05).
Полученные результаты могут свидетельствовать о снижении степени выраженности эндотелиальной дисфункции при приеме комбинированного препарата железа с фолиевой кислотой у беременных с анемией. Можно предположить, что его влияние на эндотелий обусловлено эффектами фолиевой кислоты, которая участвует в синтезе гемоглобина, наряду с фумаратом железа восстанавливает нормальный уровень железа в организме, тем самым, устраняя основное звено патогенеза эндотелиальной дисфункции при анемии - тканевую гипоксию. На основании полученных данных была подана заявка на изобретение «Способ коррекции эндотелиальной дисфункции у беременных женщин с железодефицитной анемией», эффективность способа составила 86,7% (Уведомление о поступлении и регистрации заявки №2009125384 от 02.07.2009).
На фоне редуцированной активности физиологических ингибиторов свертывания крови - антитромбина III и протеина С при анемии часто развиваются осложнения беременности, обусловленные распространенным тромбозом сосудов плаценты, которые на уровне маточно-плацентарного кровотока могут привести к раннему развитию плацентарной недостаточности и, как следствие - нарушению внутриутробного развития плода (Кулаков В.И., 2006). С этой точки зрения заслуживает внимания состояние микроциркуляторного русла у беременных женщин с анемией.
Расстройства микроциркуляции играют важную роль в патогенезе многих заболеваний. Наиболее перспективным методом исследования состояния микроциркуляторного русла является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), впервые предложенная М.Д. Штерном (Крупаткина А.И., 2005).С целью изучения состояния микроциркуляции при сочетании анемии и беременности нами были обследованы методом ЛДФ 41 беременная женщина в сроке от 13 до 26 недель, 22 пациентки страдали анемией, 19 беременных имели нормальный уровень гемоглобина и составили группу контроля. Исследование микроциркуляторного русла выявило, что такие исходные параметры периферической перфузии кожи предплечья беременных как среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ), среднеквадратичное отклонение ПМ, коэффициент вариации ПМ, индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) с разным уровнем гемоглобина не различались между собой. При регистрации амплитуды частот в группе пациенток без анемии амплитуда пульсовых колебаний в среднем составила 0,45±0,04 перф.ед.; у беременных с анемией легкой степени тяжести среднее значение амплитуды пульсовых колебаний составило 0,31±0,03 перф.ед., что достоверно ниже, чем в группе без анемии (с<0,01). При проведении функциональных проб (пробы с задержкой дыхания и окклюзионной) у беременных обеих групп не было выявлено достоверных различий в показателях периферической перфузии кожи предплечья.
На основании проведенных исследований микроциркуляторного русла методом лазерной допплеровской флоуметрии были определены типы микроциркуляции обследованных женщин. Нормоциркуляторный тип микроциркуляции отмечен у пациенток с низким уровнем гемоглобина достоверно реже, чем у женщин с нормальным уровнем гемоглобина (4,55% и 47,37% соответственно по группам, р < 0,01). В большинстве наблюдений у женщин с анемией встречался нормоциркуляторный тип микроциркуляции с элементами застоя (77,27%) по сравнению с контрольной группой (42,11%, р < 0,05).
Таким образом, у беременных женщин во втором триместре гестации с анемией легкой степени тяжести выявлены достоверные различия в исходных параметрах периферической перфузии кожи предплечья по сравнению с пациентками без анемии. Отмечено снижение амплитуды пульсовых колебаний, что наблюдается при застойных явлениях в венозном колене микроциркуляторного русла с включением механизмов венулоартериолярной регуляции. При анализе гемодинамических типов микроциркуляции в группе беременных с низким уровнем гемоглобина зафиксирован более высокий процент типов микроциркуляции с элементами застоя по сравнению с женщинами без анемии. Полученные данные свидетельствуют о застойных явлениях на уровне посткапиллярного звена у беременных с анемией во втором триместре гестации, что позволяет предположить определенную роль микротромбозов в патогенезе развития плацентарной недостаточности при анемии беременных.
Выводы
Течение беременности у женщин с анемией легкой степени тяжести во втором триместре осложняется развитием гестоза (50%), плацентарной недостаточности (35%), угрозы прерывания в третьем триместре (24%), формированием перинатальной патологии (71%), что сочетается с эндотелиальной дисфункцией.
У беременных женщин с анемией легкой степени тяжести во втором триместре гестации отмечается снижение в плазме крови уровней протеина С, антитромбина III, фактора Виллебранда и повышение содержания тканевого активатора плазминогена t-PA и ингибитора активатора плазминогена PAI-1 на фоне увеличения уровня метаболитов оксида азота в сыворотке крови.
Нарушение функционального состояния эндотелия сосудов у беременных с анемией легкой степени тяжести подтверждается отсутствием изменений уровней антитромбина III, фактора Виллебранда и ингибитора активатора плазминогена PAI-1 после венозной окклюзии при проведении манжеточной пробы.
У беременных женщин с анемией легкой степени тяжести отмечаются застойные явления микроциркуляторного русла на уровне посткапиллярного звена по данным лазерной допплеровской флоуметрии.
Прием препарата железа в сочетании с фолиевой кислотой способствует коррекции эндотелиальной дисфункции у пациенток с анемией легкой степени тяжести во втором триместре беременности. У этих больных реже наблюдаются рецидивы железодефицитного состояния, уменьшается частота осложнений беременности и родов, перинатальной патологии.
Практические рекомендации
Беременным с анемией легкой степени тяжести во втором триместре гестации рекомендуется определение содержания фактора Виллебранда и тканевого активатора плазминогена t-PA в плазме крови для выявления эндотелиальной дисфункции.
С целью коррекции эндотелиальной дисфункции беременным женщинам с анемией легкой степени тяжести во втором триместре гестации рекомендуется назначение препарата Ферретаб по 1 драже в день per os в течение 3-х недель (эффективность 86,7%).
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Рокотянская Е.А., Посисеева Л.В., Мясоедова С.Е. Влияние эндотелиальных факторов гемостаза на течение беременности у больных с анемией (предварительные результаты) // Современные проблемы материнства и детства: сборник научных трудов, посвященный 25-летию со дня основания НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова. - Иваново, 2005. - С. 283-287.
2. Рокотянская Е.А., Мясоедова С.Е., Назаров С.Б., Посисеева Л.В. Особенности показателей оксида азота и других эндотелиальных факторов гемостаза у беременных с анемией во втором триместре гестации // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т.XVI, №1 - С.92-93.
3. Рокотянская Е.А., Кузьменко Г.Н. Особенности состояния эндотелия у беременных с анемией во втором триместре гестации // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2009». - Иваново, 2009. - С. 32.
4. Рокотянская Е.А., Посисеева Л.В., Кузьменко Г.Н., Мясоедова С.Е. Особенности состояния эндотелия у беременных с железодефицитной анемией во втором триместре гестации // Вестник РУДН. - 2009. - № 6. - С.131-136.
5. Рокотянская Е.А., Горожанина Т.З., Посисеева Л.В., Назаров С.Б., Мясоедова С.Е. Особенности мкроциркуляции у беременных с анемией во втором триместре по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». - М., 2009. - С. 233-234.
Список условных сокращений
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ЖДА - железодефицитная анемия
t-PA - тканевой активатор плазминогена
PAI-1- ингибитор активатора плазминогена
ФВ - фактор Виллебранда
АТ III - антитромбин III
ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия
NО - оксид азота
ПМ - показатель микроциркуляции
ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции