Материал: Острые лейкозы (рекомендации) 2010 года

Острые лейкозы

Таблица 2 (окончание). Применение антимикробных препаратов при беременности [43]

УЗИ и допплерометрию проводят начиная с 22—26 й недели бере менности не реже 1 раза в 2 недели. При необходимости данные исследо вания можно проводить чаще.

376

Протокол лечения острых лейкозов у беременных

Начиная с 32 й недели беременности желателен ежедневный кардио мониторинг плода.

При ухудшении состояния плода необходимо выполнить преждевре менное родоразрешение путем кесарева сечения с участием бригады реа ниматологов неонатологов.

Роды и послеродовый период

В целом при ОЛ срок родов в каждом случае должен определяться ин дивидуально, по принципу наибольшей безопасности для здоровья как матери, так и ребенка. Если течение заболевания позволяет, химиотера пию прекращают за 3 недели до родов, чтобы избежать цитопении у но ворожденного [44]. Возобновление специальной терапии рекомендуется не ранее чем через 3—4 недели после родов — для сведения к минимуму риска инфекционных и геморрагических осложнений в послеродовом периоде (при разных вариантах ОЛ эти сроки могут незначительно раз личаться).

Метод родоразрешения зависит от состояния женщины и акушер ской ситуации. При отсутствии противопоказаний и доношенной бере менности рекомендованы роды через естественные родовые пути. Кроме традиционных акушерских показаниями для оперативного родоразре шения служат: панцитопения вследствие проведенной химиотерапии, необходимость немедленного начала противоопухолевой терапии при неподготовленных родовых путях, тяжелые инфекционные осложнения в послекурсовом периоде химиотерапии при сроке беременности более 30 недель, прогрессия ОЛ (резистентность к терапии). В случае высокого риска жизнеугрожающих инфекционно геморрагических осложнений кесарево сечение может дополняться экстирпацией матки без придат ков.

При плановом преждевременном родоразрешении (на сроке бере менности 24—34 недели) необходима профилактика респираторного ди стресс синдрома плода — терапия глюкокортикоидными гормонами, способствующая ускорению созревания легких: дексаметазон, 8— 12 мг/сут (в/в по 4 мг 2 раза в сутки в течение 2—3 дней или внутрь по 2 мг 4 раза в сутки в 1 й день, 3 раза в сутки во 2 й день, 2 раза в сутки в 3 й день) [45].

Поскольку в послеродовом периоде необходимо продолжать химио терапию, у больной должна быть подавлена лактация (большинство про тивоопухолевых средств проникает в материнское молоко). Лактацию прекращают медикаментозно, назначая бромокриптин (Парлодел) или каберголин (Достинекс). Парлодел назначают на срок от 3 дней до 2 не дель, в зависимости от выраженности лактации: в первый день — 1/2 таб летки 2 раза в сутки во время еды, затем в течение 13 дней по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в сутки. Для предотвращения начала лактации прием пре парата следует начинать через несколько часов после родов. Достинекс назначают по 1/2 таблетки 2 раза в сутки в течение 2 дней.

377

Острые лейкозы

Заключение

Перечислим еще раз ключевые моменты терапии ОЛ при беременно сти.

Проведение химиотерапии ОЛ в полных дозах при беременности яв ляется обязательным. Тактика определяется вариантом ОЛ, сроком беременности, наличием осложнений.

Дозы цитостатических препаратов у беременных рассчитывают исхо дя из веса и роста пациентки до беременности без предполагаемой массы ребенка, плаценты, околоплодных вод.

При проведении терапии ОЛ на фоне беременности необходимо уча стие и гематолога, и акушера гинеколога. Лечение должно осуществ ляться в гематологическом стационаре под ежедневным наблюдени ем акушера гинеколога.

Выявление ОЛ в I триместре является по решению консилиума пока занием для прерывания беременности по медицинским показаниям.

В случае выявления ОЛ во II—III триместрах возможно проведение полноценной химиотерапии на фоне беременности согласно вариан ту ОЛ, исходя из стратегии спасения двух жизней (табл. 3).

Использование аллопуринола не рекомендуется.

Применение гидроксимочевины (Гидреа) при беременности проти вопоказано.

Заместительная трансфузионная терапия направлена на профилак тику геморрагических осложнений и анемического синдрома.

При развитии инфекционных осложнений необходима антимикроб ная терапия, назначаемая исходя из принципа максимальной эффек тивности при минимальной токсичности для плода.

Необходимо регулярное мониторирование состояния плода с помо щью УЗИ и допплерометрии.

Срок планового родоразрешения должен быть четко рассчитан с уче том всех межкурсовых интервалов.

При цитопении целесообразно оперативное родоразрешение; если предполагается высокий риск развития инфекционно геморрагиче ских осложнений, после кесарева сечения можно выполнить экстир пацию матки без придатков.

При необходимости продолжения химиотерапии после родов требу ется подавление лактации.

Таблица 3. Тактика ведения беременных с острыми лейкозами

Спасение двух жизней

378

Протокол лечения острых лейкозов у беременных

Период между родами и началом следующего курса терапии должен составлять 3—4 недели, поэтому достижение полной ремиссии или хотя бы существенной редукции опухолевой массы до родов является важным условием. Раннее начало химиотерапии после родов может сопровождаться развитием тяжелых осложнений — как вследствие послеродового иммунодефицита, так и из за присутствия очага ин фекции (родовые пути).

Отсутствие ремиссии ОЛ на момент окончания беременности являет ся показанием для интенсификации химиотерапии.

При достижении ремиссии ОЛ в течение 100 дней после родоразре шения не рекомендуются высокодозная химиотерапия, консолида ция с использованием трансплантации костного мозга или гемопо этических стволовых клеток в связи с высоким риском тяжелых ин фекционных осложнений.

Беременность и роды не ухудшают прогноз ОЛ при условии соблюде ния стандартов терапии, принятых для конкретного варианта ОЛ.

Рекомендации по подготовке к беременности для больных в ремиссии ОЛ

Перед проведением трансплантации костного мозга рекомендуется консультация репродуктолога для забора и замораживания яйцекле ток с целью сохранения фертильности.

Планировать беременность следует не ранее чем через 5 лет после окончания химиотерапии.

Следует всегда учитывать возможность рецидива во время беремен ности (даже после 5 лет полной ремиссии) вследствие иммунологиче ского дисбаланса.

Все больные относятся к группе высокого акушерского риска.

До беременности необходимы тщательное обследование с целью ис ключения рецидива ОЛ (в том числе экстрамедуллярного, молекуляр ного) и требующих коррекции последствий химиотерапии, а также оценка функции яичников; при применении схем химиотерапии, включающих глюкокортикоидные гормоны, показана денситомет рия.

Подготовку к беременности и ее ведение должны осуществлять со вместно акушер гинеколог и гематолог.

Литература

1.Савченко ВГ. Острые лейкозы и беременность — некоторые постулаты. Тера певтический архив 2009; № 7:5–7.

2.McLain CR Jr. Leukemia in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1974; 17:185–194.

3.Catanzarite VA, Ferguson JE 2nd. Acute leukemia and pregnancy: a review of management and outcome, 1972–1982. Obstet Gynecol Surv 1984; 39:663–678.

379

Острые лейкозы

4.Стренева ТН. Дифференцированная терапия острых лейкозов. — Сверд ловск: Средне Уральское книжное издательство, 1975.

5.Isaev VG, Savchenko VG, Parovitchnikova EN et al. Acute leukemia treatment in pregnant women. Blood 1999; 94(Suppl 1): abstract 4238.

6.Greenlund LJ, Letendre L, Tefferi A. Acute leukemia during pregnancy: a single institutional experience with 17 cases. Leuk Lymphoma 2001; 41:571–577.

7.Dilek I, Topcu N, Demir C et al. Hematological malignancy and pregnancy: a single institution experience of 21 cases. Clin Lab Haem 2006; 28:170–176.

8.Koren G, Lishner M. Pregnancy and commonly used drugs in hematology practice. ASH Education Book 2010; 1:160–165.

9.Rizack T, Mega A, Legare R, Castillo J. Management of hematological malignancies during pregnancy. Am J Hematol 2009; 84:830–841.

10.Cardonick E, Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet Oncol 2004; 5:283–291.

11.Cantini E, Yanes B. Acute myelogenous leukemia in pregnancy. South Med J 1984; 77:1050–1052.

12.Colbert N, Najman A, Gorin NC et al. Acute leukemia during pregnancy: favorable course of pregnancy in two patients treated with cytosine arabinoside and anthracyclines. Nouv Press Med 1980; 9:175–178.

13.Okun DB, Groncy PK, Sieger L, Tanaka KR. Acute leukemia in pregnancy: transient neonatal myselosuppression after combination chemotherapy in the mother. Med Pediatr Oncol 1979; 7:315–319.

14.Gililland J, Weinstein L. The effects of cancer chemotherapeutic agents on the developing fetus. Obstet Gynecol Surv 1983; 38:6–12.

15.Buckley LM, Bullaboy CA, Leichtman L, Marquez M. Multiple congenital anomalies associated with weekly low dose methotrexate treatment of the mother. Arthritis Rheumatism 1997; 40:971–973.

16.Feldkamp M, Carey JC. Clinical teratology counseling and consultation case report: low dose methotrexate exposure in early weeks of pregnancy. Teratology 1993; 47:533–539.

17.Green DM, Zevon MA, Lowrie G et al. Congenital anomalies in children of patients who received chemotherapy for cancer in childhood and adolescence. New Engl J Med 1991; 325:141–146.

18.Kozlowski RD, Steinbrunner JV, MacKenzie AH et al. Outcome of first trimester exposure to low dose methotrexate in eight patients with rheumatic disease. Am J Med 1990; 88:589–592.

19.Diamond I, Anderson MM, McCreadie SR. Transplacental transmission of busulfan in a mother with leukemia. Pediatrics 1960; 25:85–90.

20.Pizzuto J, Aviles A, Noriega L et al. Treatment of acute leukemia during pregnancy: presentation of nine cases. Cancer Treat Rep 1980; 64:679–683.

21.Schardein JL. Chemically induced birth defects. — New York and Basel: Marcel Dekker, 1993.

22.Schleuning M, Clemm C. Chromosomal aberrations in a newborn whose mother received cytotoxic treatment during pregnancy. New Engl J Med 1987; 317:1666–1667.

23.Aviles A, Diaz Maqueo JC, Talavera A et al. Growth and development of children of mothers treated with chemotherapy during pregnancy. Current status of 43 children. Am J Hematol 1991; 36:243–248.

24.O’Donnell R, Costigan C, O’Connell LG. Two cases of acute leukemia in pregnancy. Acta Haematol 1979; 61:298–300.

380