Материал: Острые лейкозы (рекомендации) 2010 года

Протокол лечения острых лейкозов у беременных

глюкокортикоидные гормоны, циклофосфамид, алкалоиды барвинка, антрациклины.

В ГНЦ МЗСР РФ программы химиотерапии дифференцируют в зави симости от иммунологического варианта ОЛЛ (протокол лечения В зре лого ОЛЛ по модифицированной программе BFM NHL 90 в сочетании с моноклональными анти CD20 антителами; протокол ALL 2009 для Ph негативного ОЛЛ из Т или В клеток — предшественников), цитоге нетической характеристики заболевания (протокол лечения Ph пози тивного ОЛЛ с применением ингибитора BCR/ABL тирозинкиназы иматиниба ОЛЛ 2012). Дозы цитостатических препаратов вводят в пол ном объеме из расчета на площадь поверхности тела (рост и вес до бере менности).

После выполнения предфазы преднизолоном осуществляют выбор глюкокортикоидов согласно протоколу ОЛЛ 2009. После завершения I фазы индукции выполняют контрольную пункцию костного мозга — на 36 й день от начала терапии. При проведении I фазы индукции принци пы приостановки протокола и выполнения перерывов в лечении остают ся такими же, как в протоколе ОЛЛ 2009.

Во всех протоколах введение аспарагиназы следует отложить на по слеродовый период в связи с высоким риском геморрагических и тром ботических осложнений.

Сопроводительная терапия (трансфузионная заместительная терапия компонентами крови, антибиотикотерапия) выполняется в полном объ еме с учетом разрешенных к использованию при беременности препара тов.

При достижении полной ремиссии весь дальнейший объем терапии (II фаза индукции и последующие курсы консолидации) определяется сроком беременности. С учетом того, что программа лечения по прото колу ALL 2009 основана на постоянном применении цитостатических препаратов и рассчитана на модификацию их доз с целью предупрежде ния миелотоксического агранулоцитоза, следует так рассчитать время, чтобы перед родами был период без лечения длительностью 5—7 дней. Роды желательно планировать на сроке 35—37 недель.

Временной интервал между родами и началом следующего курса химиотерапии должен составлять как минимум (!) 3 недели. В эти сро ки отмечается глубокий иммунодефицит, и раннее начало курса хи миотерапии будет сопровождаться тяжелыми инфекционными ос ложнениями.

Если до родоразрешения полная ремиссия не была получена, дли тельность перерыва может быть сокращена до 7—10 дней. Если ремиссия не получена после I фазы индукции, продолжают терапию по схеме II фазы индукции. Если полная ремиссия не достигнута после двух фаз индукции, вопрос о программе лечения резистентного ОЛЛ следует со гласовать с координационным центром.

Курсы интенсивной консолидации, предусмотренные протоколом, должны проводиться только после родоразрешения.

Лучевая терапия у беременных должна быть исключена.

371

Острые лейкозы

Интратекальная профилактика нейролейкемии, необходимая при ОЛЛ, у беременных возможна с 26 й недели беременности [42], однако описана терапия больных ОЛЛ с применением интратекального введе ния метотрексата в течение всей беременности без осложнений [10].

При Ph позитивном ОЛЛ необходимо назначение иматиниба, одна ко при беременности это возможно не ранее II триместра.

Рисунок 3. Схема выбора терапевтической тактики при ОЛЛ и беременности.

Рецидивы острого лейкоза и беременность

Тактика ведения беременных с рецидивом ОЛ в принципе совпадает с таковой в дебюте ОЛ: при развитии рецидива в I триместре показано пре рывание беременности, при рецидиве на более поздних сроках беремен ности проводится химиотерапия в соответствии с вариантом ОЛ и инди видуальными особенностями больной.

Сопроводительная терапия острого лейкоза у беременных

Терапия ОЛ у беременных должна проводиться в условиях специали зированного стационара в изолированных боксах, оборудованных высо коэффективной системой фильтрации воздуха (HEPA фильтры). Со проводительная терапия ОЛ при беременности должна быть в целом та кой же, как у небеременных больных.

Основные условия, необходимые для сведения к минимуму осложне ний химиотерапии:

Чистота помещения, окружающих предметов и личная гигиена.

Исключение курения, наличия живых цветов в палате, ограничение количества контактов.

Запрещены внутримышечные инъекции лекарственных средств, фи зиотерапевтические процедуры, применение НПВС, особенно в пе риод тромбоцитопении.

372

Протокол лечения острых лейкозов у беременных

Для осуществления комплексной терапии ОЛ необходима установка центрального венозного катетера; для профилактики инфекций тре буется тщательный уход за катетером с применением антисептиче ских средств.

Дозы цитостатических препаратов рассчитываются на площадь по верхности тела с учетом роста и веса до беременности.

Во время химиотерапии и восстановления после курса из диеты ис ключаются сырые овощи и фрукты; диета должна состоять из терми чески обработанных продуктов.

В случае возникновения диареи вследствие некротической энтеропа тии или псевдомембранозного колита — голод и парентеральное пи тание, рассчитанное на массу тела и потребности в питательных ве ществах и микроэлементах. При переходе с парентерального на энте ральное питание, а также при тяжелом общем состоянии больной це лесообразно использование сбалансированных энтеральных смесей. При проведении антибактериальной терапии для профилактики и ле чения дисбактериоза назначают препараты бифидо и лактобакте рий.

Профилактика синдрома распада опухоли у беременных включает форсированный диурез с водной нагрузкой; аллопуринол не приме няется.

Во время химиотерапии у беременных применяют противорвотные препараты (ондансетрон, метоклопрамид).

Восполнение дефицита тромбоцитов и эритроцитов адекватными до зами донорских компонентов крови. Показаниями для трансфузий служат: геморрагический синдром любой локализации, снижение ко личества тромбоцитов ниже 50 × 109/л, выраженный анемический синдром, снижение концентрации гемоглобина ниже 70—80 г/л. Спонтанная кровоточивость на фоне коагулологических изменений независимо от количества тромбоцитов требует трансфузии каранти низированной СЗП из расчета 10—15 мл на килограмм массы тела и концентрата тромбоцитов при нарушении функциональной активно сти собственных. Кровотечение, сохраняющееся несмотря на адек ватную трансфузионную терапию, является показанием для исполь зования препарата рекомбинантного активированного фактора VII, а при признаках печеночной недостаточности — концентрата факто ров протромбинового комплекса.

Компоненты крови для беременных должны соответствовать следую щим требованиям: минимальное время хранения с момента заготов ки, облучение, трансфузии с использованием лейкоцитарных фильт ров, тромбоконцентрат от одного донора или аппаратный, эритроци тарная масса с учетом фенотипа резус фактора больной и отмытая от лейкоцитов, индивидуальный подбор донора (при выявлении сенси билизации).

При развитии посттрансфузионной реакции и с профилактической целью допустимо использование глюконата кальция и антигистамин ных препаратов.

373

Острые лейкозы

Для сокращения продолжительности нейтропении, например при лимфопролиферативных заболеваниях, применяют препараты грану лоцитарного колониестимулирующего фактора. В современных схе мах лечения ОЛ они не используются, однако при необходимости введение этих препаратов при беременности не противопоказано.

Длительный период нейтропении, индуцированной химиотерапией, способствует возникновению различных инфекционных осложнений. Основной принцип лечения инфекций у больных с нейтропенией — эм пирический подход к назначению антибактериальных препаратов: их назначают при первых признаках инфекции до идентификации возбуди теля. Антимикробная терапия должна проводиться согласно существую щим протоколам, основанным на ретроспективном анализе возбудите лей в данном стационаре и их антибиотикочувствительности, с учетом безопасности препаратов для беременных. Наиболее безопасные и эф фективные группы препаратов при беременности — цефалоспорины. За прещается использовать аминогликозиды, фторхинолоны, тетрацикли ны (табл. 2).

Особого внимания заслуживают вирусные инфекции (цитомегалови русная и инфекция, вызванная вирусом простого герпеса), своевременное выявление и терапия которых позволяют не только купировать проявле ния инфекции у матери, но и избежать осложнений со стороны плода. Для лечения тяжелых форм цитомегаловирусной инфекции (пневмонии, эн терита, гепатита, энцефалита, панкреатита, гематофагоцитарного син дрома и др.) по решению медицинского консилиума можно использовать ганцикловир. Ганцикловир не назначают при наличии только лаборатор ных маркеров инфекции или реактивации вируса в отсутствие клиниче ских проявлений. Первой линией терапии в таких ситуациях служат пре параты иммуноглобулинов (0,5 г/кг). Применение ацикловира показано только при тяжелом распространенном герпетическом процессе.

Своевременная прецизионная терапия инфекционных осложнений невозможна без адекватной диагностики. В связи со скудностью клини ческих проявлений инфекций немаловажная роль в интерпретации ос ложнений при ОЛ отводится данным инструментальной диагностики. Некоторые исследования (лучевые методы) во время беременности крайне нежелательны. При недостаточной информативности физикаль ных и лабораторных методов целесообразно провести МРТ или УЗИ предполагаемого очага инфекции.

Оценка состояния плода

Акушеры гинекологи оценивают состояние плода на фоне химиоте рапии с помощью неинвазивных методов прямого исследования плода и его функций, состояния маточно плацентарного и плодо плацентарно го кровотока, тонуса матки: ультразвуковой визуализация и фетометрии, кардиотокографии (КТГ), ультразвуковой допплерометрии скорости кровотока в сосудах плода, пуповины, плаценты и матки.

374

Протокол лечения острых лейкозов у беременных

Таблица 2. Применение антимикробных препаратов при беременности [43]

375