Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия
ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАПАМИЦИН-ПОКРЫТЫМИ СТЕНТАМИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА
Нуднов Илья Николаевич
Москва - 2012
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из самых распространённых заболеваний, являющееся не только серьёзной медицинской, но и социальной проблемой. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от ИБС умирает более 7 млн. человек. Как показывают статистические данные, в современной России ИБС - самая частая форма сердечно-сосудистой патологии с продолжающимся ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности. В последние годы достигнут существенный прогресс в медицинских мероприятиях по профилактике и лечению этого заболевания. Коронарная ангиопластика и стентирование значительно расширили возможности и повысили эффективность лечения. Эти методы сегодня прочно вошли в клиническую практику благодаря надёжности восстановления коронарного кровотока и стойкому клиническому эффекту, что доказано в многочисленных исследованиях (King S.B. et al 2007; Praz L. et. al 2007). Однако, пациенты с ИБС - достаточно неоднородная группа, более половины пациентов имеют многососудистый характер поражения, представляя собой сложную и тяжёлую категорию больных. Широкое внедрение лекарственных стентов открыло новую эру эндоваскулярного лечения пациентов с многососудистым поражением и позволило добиться оптимистических отдаленных результатов. Стенты, выделяющие цитостатический препарат, вызывают подавление клеточной пролиферации в месте имплантации, что приводит к существенному снижению частоты развития рестеноза и повторных вмешательств в этом периоде. Тем не менее, замедление нормальной эндотелизации эндопротеза вследствие цитостатических свойств лекарственного покрытия и возможные тромбогенные свойства полимера вызывают обеспокоенность клиницистов в отношении повышения риска развития поздних тромботических осложнений. В современной научной литературе встречаются сообщения о формировании локальных сосудистых аневризм и тромбозах лекарственных стентов через 3 года после их имплантации и более (Stone G. et al, 2007; Stettler C et al, 2008).
Важными факторами, определяющими долгосрочную эффективность многососудистого стентирования, является полнота достигаемой реваскуляризации, морфологические особенности атеросклеротического поражения, анатомические характеристики (диаметр артерии, протяженность поражения и т.д.) и клинические факторы - пол и возраст, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет и др. Научные данные о реальной клинической эффективности стентов с лекарственным покрытием в поздние сроки (более 3-х лет), а также о морфологических процессах, развивающихся в стентированных сегментах артерии, частоте развития позднего рестеноза и позднего тромбоза немногочисленны и противоречивы. В целом, отдалённая эффективность и безопасность эндоваскулярного лечения при помощи стентов с лекарственным покрытием у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла недостаточно освещена в современной научной литературе и требует всестороннего изучения. Использование различных методов для оценки отдаленных результатов, в том числе внутрисосудистого ультразвука, позволит оценить клиническую эффективность лечения в комплексе с морфологической картиной.
Цель исследования.
Оценить динамику клинических показателей и состояния коронарного русла в раннем и отдаленном (5 лет) периоде после имплантации непокрытых стентов и стентов с лекарственным покрытием у больных с множественным поражением коронарных артерий.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ частоты развития коронарных осложнений (летальность, инфаркт миокарда, рецидив стенокардии) после имплантации стентов с лекарственным покрытием и стентов без лекарственного покрытияв в период от 1 года до 5 лет.
2. Провести сравнительный анализ частоты развития рестеноза, позднего тромбоза и прогрессии атеросклероза по данным ангиографии и внутрисосудистого ультразвука после имплантации стентов с лекарственным покрытием и стентов без лекарственного покрытия в период от 1 года до 5 лет.
3. Выявить клинические и морфологические предикторы неблагоприятного прогноза у больных ИБС в отдалённые сроки после эндоваскулярного лечения после имплантации стентов с лекарственным покрытием и стентов без лекарственного покрытия.
4. Выявить клинические и морфологические предикторы неблагоприятного прогноза у больных ИБС в отдалённые сроки после эндоваскулярного лечения после имплантации стентов с лекарственным покрытием и стентов без лекарственного покрытия.
Научная новизна
На большом объеме клинических наблюдений проведен сравнительный анализ отдаленных результатов (5 лет) эндоваскулярного лечения с использованием рапамицин-покрытых и непокрытых стентов у больных ИБС. Выявлено, что использование стентов с лекарственным покрытием у больных с многососудистым поражением сопровождается достоверным снижением частоты рецидива стенокардии и проведения операции АКШ к концу пятого года наблюдения в сравнении с непокрытыми стентами. В течение всего периода наблюдения не наблюдалось различий между группами в частоте развития инфаркта миокарда и летальности. Длительный период наблюдения в нашем исследовании позволил выявить следующие особенности клинической картины в исследуемых группах: в течение трех лет наблюдения частота проведения повторной эндоваскулярной реваскуляризации была ниже в группе лекарственного стентирования, к концу пятилетнего срока наблюдения достоверной разницы в частоте проведения реваскуляризаций не было выявлено. При исследовании морфологических причин полученных клинических результатов с помощью коронарной ангиографии выявлено, что в первый год частота развития рестеноза в группе непокрытых стентов достоверно превышает аналогичный показатель в группе рапамицин-покрытых стентов. Тем не менее, при проведении ангиографического обследования в более отдаленном периоде обнаружена тенденция к большей частоте прогрессии атеросклероза в сегментах с имплантированными лекарственными стентами по сравнению с непокрытыми стентами. Этот феномен к окончанию пятилетнего периода наблюдения привел к стиранию достоверных различий в частоте выполнения повторных эндоваскулярных реваскуляризаций между обследуемыми группами.
Данные обследования больных с помощью внутрисосудистого коронарного ультразвука также показали более частую встречаемость в группе имплантации рапамицин-покрытых стентов УЗИ-признаков локального сосудистого воспаления (аневризмы, отслоение и неполное прилегание эндопротеза и др.). Полученные различия не имели статистически достоверной разницы с группой имплантации непокрытых стентов, тем не менее, повлияли на клинические результаты, полученные к окончанию пятилетнего срока наблюдения в исследовании.
Выживаемость пациентов без развития основных коронарных событий (летальность + инфаркт миокарда + рецидив стенокардии + повторная реваскуляризация) к окончанию трехлетнего срока наблюдения была достоверно выше в группе применения лекарственных стентов. Тем не менее, к концу пятилетнего периода достоверных различий в выживаемости между группами по комбинированной конечной точке не было получено.
С помощью большого объема клинических наблюдений на основании статистического анализа выявлены клинические и морфологические показатели, влияющие на отдаленные результаты лечения. В группе имплантации рапамицин-покрытых стентов отрицательное влияние на отдаленный прогноз оказывали следующие факторы: возраст пациента старше 65 лет, наличие сахарного диабета. В группе имплантации непокрытых стентов достоверно увеличивали риск неблагоприятных событий следующие факторы: возраст пациента старше 65 лет, наличие сахарного диабета, поражение проксимальных сегментов передней нисходящей и огибающей артерий, проведение полной реваскуляризации с множественной имплантацией стентов.
Практическая значимость
Полученные данные позволяют оценить отдаленный прогноз у больных с многососудистым поражением коронарного русла и выработать тактику проведения реваскуляризации у этой категории пациентов. Как показали результаты нашей работы, эндоваскулярное лечение с использованием рапамицин-покрытых стентов эффективно и безопасно у большинства категорий больных с многососудистым поражением коронарного русла. Наличие сахарного диабета, возраст пациента более 65 лет делает предпочтительным выбор других методов реваскуляризации. При наличии противопоказаний к имплантации лекарственных стентов у больных с многососудистым поражением возможно применение непокрытых металлических стентов. Наиболее предпочтительная тактика проведения реваскуляризации в этом случае - вмешательство на симптом-связанном сосуде с имплантацией минимального количества стентов. Как показали результаты нашего исследования, множественная имплантация непокрытых стентов с проведением полной реваскуляризации в данной ситуации отрицательно влияет на прогноз вследствие высокого риска развития рестеноза. Наличие дополнительных факторов риска (поражение проксимальных сегментов ПНА и ОА, хронические окклюзии) делает целесообразным выбор других видов лечения (медикаментозная терапия либо операция АКШ).
Реализация результатов работы (внедрение в практику).
Результаты работы используются в отделении рентгенхирургических методов лечения Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России, лаборатории рентгенангиографии Российского кардиологического научно-производственного комплекса.
Апробация. Апробация диссертационной работы состоялась 13 декабря 2011 года на заседании межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК
Публикации. Результаты проведенного исследования отражены в печатных работах.
Объем и структура. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методик исследования, особенностей клинического течения больных, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Библиографический указатель состоит из отечественных и иностранных источников.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
коронарный русло стент артерия
Клиническая характеристика обследованных больных
Работа выполнена на базе отделения рентгенохирургии ЦКВГ ФСБ России. В исследование было включено 585 больных ишемической болезнью сердца с клиникой стенокардии и/или признаками ишемии миокарда, наличием многососудистого поражения коронарного русла. Было обследовано 458 (78.3%) мужчин и 127 (21.7%) женщин. Средний возраст больных составил 61.7 ± 15 лет. Стенокардия II ФК наблюдалась у 115 (19.7%) пациентов, стенокардия III-IV ФК - у 267 (45.6%) пациентов, нестабильная стенокардия - у 43 (7.4%) пациентов, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST - у 160 (27.4%) пациентов. Инфаркт миокарда без зубца Q в анамнезе выявлен у 308 (60.6%) больных, инфаркт миокарда с зубцом Q - у 197 (33.7%). Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия выявлена у 208 (35.6%) пациентов, мультифокальный атеросклероз других артериальных бассейнов - у 103 (17.6%) пациентов.
321 пациенту с многососудистым поражением на ретро- и проспективной основе была выполнена имплантация стентов с лекарственным покрытием (рапамицин), контрольную группу на ретроспективной основе составили 264 пациента с многососудистым поражением, которым была выполнена имплантация непокрытых стентов. Критерии включения в исследования: наличие гемодинамически значимого (>50%) поражение двух и более магистральных коронарных артерий (ПНА, ОА, ПКА) и/или ветвей второго порядка (ДА, АТК, АОК диаметром более 2.25 мм), наличие симптомов стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Критерии исключения: диффузные поражения (протяженность более 30 мм), сочетанное поражение клапанного аппарата сердца и коронарных артерий, поражение ствола ЛКА, острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, рестеноз ранее имплантированного стента, клинические признаки застойной недостаточности кровообращения, фракция выброса ЛЖ менее 25%. Были проанализированы отдаленные годичные, трех- и пятилетние клинические результаты, проведен сравнительный анализ полученных результатов в исследуемых группах. На основании данных клинического и ангиографического обследования выполнен однофакторный анализ предикторов развития неблагоприятных коронарных событий в обеих группах. Эффективность проведенного лечения в группах оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие симптомов стенокардии, наличие или отсутствие осложнений (летальный исход, развитие инфаркта миокарда). Также сравнивали отдаленную выживаемость без основных коронарных событий (рецидив стенокардии + повторная реваскуляризация + инфаркт миокарда + коронарная летальность).