Таблица № 8. Результаты ангиографического обследования пациентов в течения пятилетнего периода наблюдения
|
Покрытые стенты (n- 321) |
Непокрытые стенты (n-264) |
Р |
||
|
Коронарография через 1 год: рестеноз в стентированных сегментах прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла |
n - 232 2.3% 5.1% |
n - 196 19.7% 5.2% |
Р < 0.05 Р > 0.05 |
|
|
Коронарография через 3 года: прогрессия атеросклероза в стентированных сегментах прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла |
n - 271 5.9% 8.9% |
n - 206 4.7% 8.5% |
Р > 0.05 Р > 0.05 |
|
|
Коронарография через 5 лет: прогрессия атеросклероза в стентированных сегментах прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла |
n - 286 10.1% 28% |
n - 214 6.6% 29% |
Р > 0.05 Р > 0.05 |
Различия в частоте прогрессия атеросклероза в стентированных сегментах не достигли статистической достоверности, тем не менее, повлияли на клинические результаты.
В нашей работе внутрисосудистые ультразвуковые исследования выявили более частую встречаемость различных патоморфологических феноменов, являющихся следствием локального сосудистого воспаления. В группе имплантации лекарственных стентов мы выявили тенденцию к большей частоте выявления таких патоморфологических изменений, как пристеночное тромбирование, перелом ребер стента, локальные сосудистые аневризмы, неполное прилегание стента к стенке сосуда. Разница в суммарной частоте возникновения патоморфологических феноменов сосудистого воспаления к концу пятилетнего периода была статистически достоверной. Таблица № 9.
Таблица № 9. Результаты внутрисосудистого ультразвукового обследования пациентов в течение пятилетнего периода наблюдения
|
Покрытые стенты (n - 321) |
Непокрытые стенты (n - 264) |
Р |
||
|
Кол-во стентов, обследованных с помощью ВСУЗИ в 1 год Стенты с рестенозом по площади более 75% Средняя площадь поперечного сечения стента Неполное прилегание стента к стенке сосуда Надлом ребер стента Сосудистые аневризмы Пристеночное тромбирование |
33 5 (4.4%) 7.9 ± 0.9 mmІ 1 (3.3%) 0 0 1 (3.3%) |
28 17 (15.2%) 4.9 ± 0.7 mmІ 0 0 0 0 |
Р < 0.05 Р < 0.05 Р > 0.05 Р > 0.05 Р > 0.05 Р > 0.05 |
|
|
Кол-во стентов, обследованных с помощью ВСУЗИ в период от 1 года до 3 лет Стенты с рестенозом по площади более 75% Средняя площадь поперечного сечения стента Неполное прилегание стента к стенке сосуда Надлом ребер стента Сосудистые аневризмы Пристеночное тромбирование |
56 10 (7, 5%) 7.3 ± 0.7 mmІ 3 (4.6%) 2 (3.1%) 2 (3.1%) 3 (4.6%) |
78 18 (16.1%) 4.5 ± 0.8 mmІ 1 (4.2%) 1 (4.2%) 0 0 |
Р < 0.05 Р < 0.05 Р > 0.05 Р > 0.05 Р > 0.05 Р > 0.05 |
|
|
Кол-во стентов, обследованных с помощью ВСУЗИ в период от 3 до 5 лет Стенты с рестенозом по площади более 75% Средняя площадь поперечного сечения стента Неполное прилегание стента к стенке сосуда Надлом ребер стента Сосудистые аневризмы Пристеночное тромбирование Суммарная частота патоморфологических изменений |
113 16 (12%) 7.1 ± 0.6 mmІ 5 (5.9%) 3 (3.5%) 3 (3.5%) 4 (4.7%) 20 (17.9%) |
112 20 (17.9%) 4.1 ± 0.8 mmІ 2 (4.4%) 1 (2.2%) 0 0 2 (1.8%) |
Р > 0.05 Р < 0.05 Р > 0.05 Р > 0.05 Р > 0.05 Р > 0.05 Р < 0.05 |
При анализе кривых выживаемости без развития коронарных событий (симптомы стенокардии + повторная реваскуляризация + инфаркт миокарда + коронарная смерть) выявлены достоверные различия между исследуемыми группами к окончанию трехлетнего периода наблюдения (рисунок 1).
К окончанию пятилетнего периода наблюдения разница в исследуемом показателе не имела статистически достоверный характер (рисунок 2).
При проведении одиночного регрессионного анализа факторов, негативно влияющих на развитие неблагоприятных коронарных событий в группе имплантации непокрытых стентов, выявлены следующие результаты. Достоверно увеличивали риск развития неблагоприятных событий сахарный диабет, возраст больного более 65 лет, поражение проксимальных сегментов передней нисходящей и огибающей артерий, наличие хронических окклюзий, а также проведение полной реваскуляризации с устранением всех гемодинамически значимых стенозов. Таблица № 10.
Таблица № 10. Однофакторный анализ предикторов неблагоприятного прогноза в группе непокрытых стентов
|
Клинические и морфологические характеристики |
ор |
95% ДИ |
||
|
Острый коронарный синдром |
1.15 |
0.46 |
1.85 |
|
|
Сахарный диабет |
6.51 ? |
2.55 |
13.6 |
|
|
Женский пол |
0.61 |
0.47 |
1.58 |
|
|
Артериальная гипертония |
1.55 |
0.71 |
2.31 |
|
|
Фракция выброса ЛЖ < 40% |
0.76 |
0.42 |
1.59 |
|
|
Почечная недостаточность |
1.46 |
0.81 |
2.67 |
|
|
Возраст старше 65 лет |
3.56 ? |
1.76 |
6.37 |
|
|
Протяженные стенозы |
1.76 |
0.95 |
3.64 |
|
|
Проксимальный сегмент ПНА |
3.64 ? |
2.84 |
8.41 |
|
|
Проксимальный сегмент ОА |
6.14 ? |
2.45 |
12.56 |
|
|
Проксимальный сегмент ПКА |
1.87 |
0.76 |
2.94 |
|
|
Бифуркационное поражение |
1.52 |
0.84 |
2.25 |
|
|
Соссуды малого диаметра (<2.75 мм) |
1.61 |
0.48 |
3.38 |
|
|
Хронические окклюзии |
4.72 ? |
1.33 |
5.26 |
|
|
Кальциноз |
1.53 |
0.75 |
2.39 |
|
|
Извитость коронарных артерий |
1.79 |
0.79 |
2.67 |
|
|
Проведение полной реваскуляризации |
3.99 ? |
1.56 |
8.46 |
|
|
Проведение неполной реваскуляризации |
1.59 |
0.71 |
2.63 |
? p < 0.05
В группе имплантации лекарственных стентов достоверно увеличивали риск развития неблагоприятных событий сахарный диабет, возраст больного старше 65 лет. Таблица № 11.
Таблица № 11. Однофакторный анализ предикторов неблагоприятного прогноза в группе стентов с лекарственным покрытием
|
Клинические и морфологические характеристики |
ор |
95% ДИ |
||
|
Острый коронарный синдром |
1.26 |
0.55 |
1.85 |
|
|
Сахарный диабет |
3.45 ? |
1, 89 |
9.88 |
|
|
Женский пол |
1.52 |
0.51 |
2.74 |
|
|
Артериальная гипертония |
1.24 |
0.56 |
3.38 |
|
|
Фракция выброса ЛЖ < 40% |
0.84 |
0.35 |
3.27 |
|
|
Почечная недостаточность |
1.14 |
0.71 |
2.87 |
|
|
Возраст старше 65 лет |
2.75 ? |
1.15 |
4.68 |
|
|
Протяженные стенозы |
1.76 |
0.75 |
2.51 |
|
|
Проксимальный сегмент ПНА |
0.94 |
0.24 |
3.12 |
|
|
Проксимальный сегменте ОА |
1.14 |
0.92 |
2.61 |
|
|
Проксимальный сегменте ПКА |
1.25 |
0.53 |
2.58 |
|
|
Бифуркационное поражение |
1.41 |
0.41 |
2.75 |
|
|
Сосуды малого диаметра (<2.75 мм) |
0.81 |
0.47 |
3.38 |
|
|
Хронические окклюзии |
1.72 |
0.91 |
2.88 |
|
|
Кальциноз |
1.14 |
0.67 |
2.41 |
|
|
Извитость коронарных артерий |
1.21 |
0.61 |
2.55 |
|
|
Проведение полной реваскуляризации |
1.46 |
0.46 |
3.01 |
|
|
Проведение неполной реваскуляризации |
1.59 |
0.51 |
2.91 |
? p < 0.05
На основании полученных результатов, полученных в нашем исследовании, были сделаны следующие выводы.
ВЫВОДЫ
1. Использование стентов с лекарственным покрытием при эндоваскулярном лечении больных с многососудистым поражением сопровождалось достоверным снижением частоты рецидива стенокардии по сравнению с непокрытыми стентами. Частота развития инфаркта миокарда и коронарная летальность достоверно не различались в течение всего периода наблюдения между группами лекарственных и непокрытых стентов.
2. Выживаемость пациентов без развития основных коронарных событий (летальный исход + ИМ + рецидив стенокардии + повторная реваскуляризация) к концу трехлетнего периода наблюдения была достоверно выше в группе лекарственных стентов. К окончанию пятилетнего периода наблюдения выживаемость без коронарных событий достоверно не различалась между группами за счет увеличения числа повторных реваскуляризаций в группе лекарственного стентирования.
3. По данным ангиографического и внутрисосудистого ультразвукового обследования в течение первого года наблюдения лекарственное стентирование сопровождалось достоверно меньшей величиной поздней потери просвета стента и меньшей частотой ангиографического рестеноза по сравнению с непокрытыми стентами.
4. По данным ангиографического и внутрисосудистого ультразвукового обследования после первого года в группе лекарственных стентов наблюдалась большая частота поздних изменений сосудистой стенки и деформаций стентов по сравнению с непокрытыми стентами
5. В отдаленном периоде факторами риска неблагоприятных событий (летальный исход + ИМ + рецидив стенокардии + повторная реваскуляризация) в группе непокрытых стентов являются: наличие сахарного диабета, возраст пациента старше 65 лет, поражение проксимальных сегментов коронарных артерий, хронические окклюзии, проведение полной реваскуляризации с устранением всех гемодинамически значимых стенозов.
6. В отдаленном периоде факторами риска неблагоприятных событий (летальный исход + ИМ + рецидив стенокардии + повторная реваскуляризация) в группе лекарственных стентов являются: наличие сахарного диабета, возраст пациента старше 65 лет.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Использование лекарственных стентов при лечении многосоудстого поражения эффективно и безопасно у большинства категорий больных с многососудистым поражением коронарного русла. Тем не менее, При эндоваскулярном лечении больных с многососудистым поражением с применением как лекарственных, так и непокрытых стентов факторами риска поздних коронарных событий являются сахарный диабет и возраст пациента страше 65 лет, что необходимо учитывать при выборе тактики реваскуляризации
2. При наличии у больных с многососудистым поражением стенозов проксимальных сегментов коронарного русла, хронических окклюзий использование непокрытых стентов нецелесообразно.
3. Оптимальная тактика использования непокрытых стентов при многососудистом поражении - проведение неполной реваскуляризации с устранением симптом-связанного стеноза, что обеспечивает минимальный риск развития рестеноза в отдаленном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Эндоваскулярное лечение больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла (обзор литературы) И.Н. Нуднов (научный руководитель Руденко Б.А.) Медицинская визуализация 2011, № 3: 43 - 50.
2. Сравнительный анализ морфологии коронарного атеросклероза после имплантации лекарственных и непокрытых стентов по данным коронарной ангиографии и внутрисосудистого ультразвука. И.Н. Нуднов, П.А. Болотов, Б.А. Руденко Медицинская визуализация 2011, № 5: 104 - 114.
3. Отдаленные клинические результаты эндоваскулярного лечения рапамицин-покрытыми стентами у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла. И.Н. Нуднов, П.А. Болотов, Б.А. Руденко Диагностическая и интервенционная радиология 2011, №3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АКШ - аортокоронарное шунтирование
БКА - баллонная коронарная ангиопластика
ВЭМ - велоэргометрия
НС - нестабильная стенокардия
ДВ - диагональная ветвь
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
КА - коронарная артерия
КАГ - коронарная ангиография
ЛКА - левая коронарная артерия
ЛЖ - левый желудочек
ОА - огибающая артерия
НС - нестабильная стенокардия
СН - сердечная недостаточность
ОА - огибающая артерия
ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка
ПКА - правая коронарная артерия
ПНА - передняя нисходящая (межжелудочковая) артерия
ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства
ЧСС - частота сокращений сердца
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
ТIМI - (Trombolysis In Myocardial Infarction) - классификация восстановления кровотока в коронарной артерии (была исходно предложена для оценки тромболизиса при ИМ)
ФК - функциональный класс