2-я группа (30 больных) - получала йодобромные процедуры по вышеописанной методике.
Эффективность лечения изучена по показателям непосредственных результатов лечения и через 1 год после проведённого лечения.
Статистический анализ результатов. Анализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистики с использованием программного обеспечения для ПК Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для представления итоговых данных использовали стандартные методы описательной статистики. Количественные показатели представлены в виде средних и стандартных квадратных отклонений (среднее ± квадратное отклонение), а качественные признаки сгруппированы в таблицы сопряжённости. Для сравнения групп использовались методы, основанные на дисперсионном анализе - F-критерий, t-критерий Стьюдента (для анализа нормально распределённых выборок); непараметрические критерии - критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера (основанные на хи-квадрат-распределении), ранговые критерии: U-тест Манна-Уитни (непараметрический критерий для сравнения данных по группам) и критерий Вилкоксона (для сравнения данных полученных до и после лечения). Для определения связи между параметрами использовали коэффициент корреляции Пирсона (для нормально распределенных совокупностей) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (непараметрический ранговый метод) [Уткин В.А., 2002, 2009].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Жалобы больных были на бесплодие (100%), болезненные менструации (73%), боли при половых актах (21%), длительные, обильные менструации (61%), боли в низу живота (51%) и пояснично-крестцовой области (51%), кровянистые выделения перед и после месячных (72%), снижение работоспособности (67%), дизритмичный сон (63%), снижение полового влечения (48%), снижение воллюстических ощущений (48%), предменструальный синдром (47%), отсутствие оргазма (51%), общая слабость (54%), раздражительность (64%), головные боли (53%), неустойчивость настроения (64%).
Болевой синдром у больных по шкале Mac Laverty C.M. оценивался в 5,1±0,4 балла. Ряд исследователей [Баскаков В.П., 2008, Терёшин А.Т., 2005], у 50% больных аденомиозом выявили психо-эмоциональные и вегетососудистые нарушения, в возникновении которых играют роль функциональные нарушения ЛРК. Другие авторы [Адамян Л.В. и соавт., 1998, 2004], возникновение данных симптомов связывают с проникновением большого количества простагландинов в кровоток.
Бесплодие продолжительностью до 1 года отмечено у 14%, 1-2 года - у 52%, 3-4 года - у 27%, 5-6 лет - у 7% больных. У 21 больной было первичное, у 79 - вторичное бесплодие. Средняя продолжительность бесплодия не отличалась при первичном и вторичном бесплодии и составила соответственно 2,3±0,4 и 2,5±0,2 лет. Всем больным неоднократно и длительно проводилась фармако- и физиотерапия, направленные на устранение спаечного процесса в малом тазу и индукцию овуляции, что показывает необоснованность терапии.
Инфекционный индекс у больных был повышен до 4,6±0,7 по сравнению с популяционной группой (2,5±0,5, р < 0,05). Высокое число инфекционных и вирусных заболеваний с одной стороны вызывают дегенеративные изменения в яичниках с поражением фолликулярного аппарата [Серов В.Н. и соавт., 2001], с другой - отрицательное влияние на функциональное состояние ЛРК и ГГНЯС [Вейн А.М., 2009; Вихляева Е.М. и соавт., 1995].
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза были произведены у 28% больных, из них: аппендэктомия - у 12, резекция и ушивание яичника по поводу его апоплексии - у 6, тубэктомия по поводу внематочной беременности - у 7, кесарево сечение - у 17. Индекс оперативных вмешательств на органах малого таза у больных составил 2,1±0,2, что выше в 3 раза по сравнению с популяционной группой (0,6±0,2, р<0,05).
Из 79 больных со вторичным бесплодием одни роды в анамнезе были у 42, двое - у 26, причем у 12 из них - преждевременные, закончившиеся рождением мертвого плода. У 17% больных в родах была слабость сократительной активности матки, у 12% производилось ручное обследование полости матки. Индекс родов у больных составил 0,87±0,04.
63 больным произведено 207 искусственных прерываний беременности, т. е. индекс абортов составил 1,8±0,5. У 5 больных было повторное выскабливание полости матки по поводу остатков плодного яйца, у 6 - после аборта был острый сальпингоофорит, у 11 - метроэндометрит. У 14% больных были самопроизвольные прерывания беременности в сроки 10-12 недель беременности, после которых производилось выскабливание полости матки. Индекс внутриматочных вмешательств у больных составил 2,3±0,05.
В анамнезе у 32 больных отмечена эрозия шейки матки, по поводу чего у 10 (30,2%) больных была произведена диатермокоагуляция шейки матки.
При генеалогическом исследовании больных общая заболеваемость среди родственников составила 2,5% (при норме - 1,76%, по данным Л.В. Муравьевой, 1985). 43% имели отягощенную родословную (при норме - 22%, по данным Л.В. Муравьевой), что в 2 раза превышает данные популяционной группы. Генитальный эндометриоз отмечен у 11,7% близких родственниц, тогда как в популяции эти цифры значительно ниже (3-7%) [Баскаков В.П., 1991; Волков Н.И., 1997; Гаспаров А.С., 1997; Григорян К.В., 1999].
Менархе у больных колебалось от 12 до 16 лет, составляя в среднем 13,2±0,3 года. У 9% больных было раннее половое созревание, 16% - затяжное становление менструальной функции.
У 73% больных была альгодисменорея, у 43% - скудные кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде, у 55% - полименорея, у 22% - гиперполименорея и у 17% - нормальные менструации.
Сопутствующими заболеваниями у 40% больных были заболевания желудочно-кишечного тракта, у 61% - опорно-двигательного аппарата, у 32% - гепато-билиарной, у 49% - дыхательной, у 22% - мочевыделительной, у 31% - сердечно-сосудистой системы. Индекс морбидной отягощённости у больных был высоким и составлял в среднем 3,2±0,4, что, несомненно, подрывало центральный гомеостазис репродуктивной системы и снижало иммунологическую реактивность [Пшеничникова Т.Я., 1991; Терёшин А.Т., 1997].
ИТ у больных был повышен в 2,3 раза (25,6±1,3) по сравнению с нормой (11,3±1,4, p<0,05), ИД - в 1,8 раза (9,3±1,4) по сравнению с нормой (5,3±1,2, p<0,05), что указывает на лёгкие тревожно-депрессивные состояния у больных аденомиозом.
ИМТ у больных в среднем составлял 23,4±0,3, т. е. соответствовал популяционной группе фертильных женщин (23,1±0,1). Антропометрия по Декур-Думик выявила, что у больных окружность грудной клетки (813±0,7 см), высота ноги (82,9±0,8 см) и рост (163±0,7 см) не отличаются от показателей здоровых женщин (812±0,5 см, 836±0,7 см, 162±0,9 см соответственно, р>0,05 для всех показателей). У больных отмечено уменьшение расстояния между большими вертелами бедер (314±0,2 см) и увеличение расстояния между плечевыми костями (367±0,3 см) по сравнению со здоровыми (322±0,2 см, 349±0,6 см соответственно, р<0,05 для всех показателей), что свидетельствует о гиперандрогенном влиянии в пубертатном периоде [Серов В.Н. и соавт., 1995]. У 57% пациенток показатель морфограммы характеризовался увеличением ширины плеч и уменьшением поперечных размеров таза. У 63% больных антропометрия по Декур-Думику показала дисгармоничное половое созревание (трохантерный индекс у здоровых женщин - 1,97±0,01, у больных - 1,94±0,01, p<0,05; бигуморально-битрохантерный индекс у здоровых женщин - 1,08±0,02, у больных - 1,17±0,03, p<0,05), что может косвенно указывать на несостоятельность функциональной активности ГГНЯС, гормональном дисбалансе в пубертатный период [Гаспаров А.С., 1997].
Молочные желёзы соответствовали 3-4 степени развития по Tanner. При УЗИ молочных желёз явления диффузной фиброзно-кистозной мастопатии выявлены у 15%, жезезисто-фиброзной мастопатии - у 21%, аденоз - у 18%, жировая трансформация молочных желёз - у 3% больных. Таким образом, у 54% больных выявлены доброкачественные гиперпластические процессы молочных желёз, что совпадает с данными ряда исследователей [Яроцкая Е.Л., 1995].
При бимануальном гинекологическом исследовании увеличение тела матки («шаровидная матка»), соответствующее 5-6 неделям беременности, выявлено у 100%, болезненнось тела матки - у 87%, напряжение крестцово-маточных связок - у 39%, спаечный процесс в малом тазу - у 31%, болезненность заднего свода влагалища - у 17%, увеличение яичников и их болезненность - у 14%, укорочение сводов влагалища - у 24% больных. При гинекологическом бимануальном исследовании у 87% больных был заподозрен аденомиоз.
У всех больных выявлены вегето-сосудистые нарушения. Вегетативный индекс Кердо у больных увеличен в 1,9 (0,17±0,02), минутный объём крови - в 1,6 (5321,21±436,52), индекс минутного объёма крови - в 1,5 (1,42±0,17), коэффициент Хильдебранта - в 2,5 (9,21±0,3) раза по сравнению с нормой (0,09±0,02, 3278,05±966,51, 0,96±1,04, 3,64±0,71 соответственно, р < 0,05 ко всем показателям), что показывает напряжённость, дезинтеграцию и рассогласованность мезодиэнцефальных структур, которые проявляются психо-эмоциональными и вегето-сосудистыми нарушениями. Коэффициент Хильдебранта, отражающий степень межсистемных отношений [Вейн А.М., 1991], свидетельствует о выраженной степени рассогласованности в деятельности отдельных висцеральных систем у больных аденомиозом.
Допплерометрия маточных артерий показала, что у 100% больных выявлены нарушения гемодинамики тела матки: IP повышен в 1,3 (3,51±0,12), IR - 1,1 (0,94±0,03), R - в 1,2 (8,07±0,16), PK1 - снижена в 1,8 (20,82±1,42 см/с), РК2 - в 2,1 (2,59±0,72 см/с), Avg - в 1,3 (8,71±0,31 см/с) раза (р<0,05) по сравнению с нормой (2,81±0,22, 0,85±0,01, 6,92±0,23, 37,42±2,04 см/с, 5,41±0,62 см/с, 11,72±1,13 см/с соответственно, p<0,05 ко всем показателям). При допплерометрии маточных артерий были выявлены изменения, указывающие на повышение сосудистого сопротивления кровотока, уменьшение кровоснабжения матки, венозный застой, возникающие в результате прорастания эндометриоидных очагов в миометрий, а также экстравазатной компрессии мелких артериол [Е.В. Федорова, А.Д. Липман, 2002].
ЭЭГ исследования у 18% больных выявили регулярный альфа-ритм, у 32% - нерегулярный альфа-ритм, у 22% - бета-ритм, у 26% - дизритмию, у 15% - пароксизмы медленных волн, у 14% - острые волны, у 53% - межполушарную асимметрию (частотную, волновую), у 54% - высокую, у 18% - среднюю и у 28% - низкую степени реактивности. Межполушарная асимметрия имела прямую корреляцию с высокой степенью реактивности (r=0,96, p < 0,05), дизритмия - с низкой степенью реактивности (r=0,93, p < 0,05). Таким образом, у 82% больных выявлены функциональные нарушения мезодиэнцефальной области и ЛРК.
При эхосонографическом исследовании у больных в 100% случаев вывлено увеличение тела матки до 5-6 недельной беременности, в 78% - диффузная форма аденомиоза II степени, в 63% - спаечный процесс в малом тазу, в 31% - признаки периоофорита, в 16% - варикозное расширение вен малого таза, в 4% - фолликулярная киста яичника, в 3% - гидатида яичника, в 8% - субмукозные узлы диаметром 0,5-1,0 см.
У больных аденомиозом длина (61,4±2,3 мм), толщина (50,3±1,7 мм) и ширина (57,6±1,2 мм) тела матки достоверно увеличены (p<0,05 во всех случаях) соответственно в 1,2 (52,2±2,1 мм), 1,4 (36,4±2,2 мм) и 1,1 (51,3±2,4 мм) раза по сравнению с нормальными данными.
У больных кимопербугораммы были изменены по сравнению с нормой: среднее значение уменьшено в 1,17 раза (0,284±0,183) по сравнению с нормой (0,334±0,037, среднеквадратичное отклонение - в 1,8 раза (3,142±0,164) по сравнению с нормой (5,683±0,248), асимметрия увеличена в 1,3 раза (0,278±0,029) по сравнению с нормой (0,221±0,023), эксцесс уменьшен в 1,4 раза (0,657±0,183) по сравнению с нормой (0,896±0,081), номер максимальной гармоники - в 1,3 раза (9,637±0,438) по сравнению с нормой (12,817±0,624), коэффициент гармоничности увеличен в 1,13 раза (34,729±0,564) по сравнению с нормой (30,693±1,329), трубное давление - в 1,1 раза (94,521±10,386) по сравнению с нормой (84,671±11,352), максимальное давление - в 1,3 раза (125,213±7,227) по сравнению с нормой (98,453±9,689), базовое давление - в 1,3 раза (73,438±4,612) по сравнению с нормой (55,417±4,651).
У 100% больных выявлены функциональные нарушения сократительной активности маточных труб: у 65% больных отмечена нормальная проходимость труб с повышенной сократительной активностью, у 21% - нормальная проходимость труб с дискоординацией, у 14% - спазм маточных труб с дискоординаторной сократительной активностью маточных труб. Нарушенная кинетика маточных труб может быть одной из причин бесплодия у больных аденомиозом [Корнеева И.Е., 2003].
При гистологическом исследовании у 19% больных эндометрий соответствовал дню, в котором было произведено диагностическое выскабливание эндометрия, у 81% свидетельствовал о несоответствии состояния эндометрия фазе цикла. Несоответствие гистероскопического и патоморфологического исследований составляет 4%, что подтверждает высокую точность и информативность метода гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии и необходимость биопсии эндометрия под контролем гистероскопии у больных аденомиозом.
При лапароскопии у 68% больных выявлен спаечный процесс в малом тазу, у 34% - периоофорит, у 6% - субсерозные миоматозные узлы размером 1-3 см, у 2% - фолликулярные кисты яичников, у 3% - гидатида яичников, у 21% - варикозное расширение вен малого таза. I степень распространения спаечного процесса в малом тазу выявлена у 40 (40%) больных, II - у 28 (28%). При хромогидротубации у всех больных проходимость маточных труб была сохранена: у 82 больных были проходимы обе трубы, у 7 - одна труба и у 11 - затрудненная проходимость одной трубы при нормальной проходимости другой.
По ТФД у 26% больных был двухфазный менструальный цикл, у 19% - ановуляция, у 65% - НЛФ.
У больных концентрация в крови ФСГ повышена на 18,7% (8,45±0,36 мМЕ/мл) по сравнению с нормой (7,12±0,41 мМЕ/мл, р <0,05), ЛГ - на 17,3% (10,35±0,37 мМЕ/мл) по сравнению с нормой (8,82±0,24 мМЕ/мл, р<0,05), Е2 - на 23,5% (161,36±18,53 пмоль/л) по сравнению с нормой (130,62±15,28 пмоль/л, р<0,05), К - на 27,1% (491,53±36,72 пмоль/л) по сравнению с нормой (386,72±21,23 пмоль/л, р<0,05), П снижена на 33,2% (16,91±1,48 пмоль/л) по сравнению с нормой (22,53±1,74 пмоль/л, p<0,05), ПРЛ соответствовала норме (276,32±26,47 мМЕ/мл, р>0,05), Т соответствовали норме (108,21±6,37 нг/мл, p>0,05). Однако, у 29% больных концентрация ПРЛ в крови была на 12-17% выше нормы, которую мы расценивали как функциональную гиперпролактинемию. Таким образом, полученные данные показывают, что у больных аденомиозом наблюдается напряжение центрального репродуктивного гомеостата. Выявленная нами прямая высокая зависимость между повышенным уровнем К и выраженным болевым синдромом в первые три дня менструального цикла (r=0,89, р<0,05) могут свидетельствовать о стрессовой реакции и слабых стресслимитирующих механизмах ЦНС у этих больных.