Материал: ПНЕВМОНИИ
Комментарий: «Золотой стандарт» диагностики инфекции M. pneumoniae — 4-кратное и более нарастание титра антител в сыворотке крови, взятой в острую фазу болезни и через 3—4 недели. У детей старше 1 года информативно исследование IgM, хотя отсутствие IgM-ответа не исключает острую инфекцию. Антитела класса IgG —
признак перенесенной инфекции, антитела класса IgA появляются на ранних стадиях и могут указывать на недавнюю инфекцию, однако крайне неспецифичны.
Поиск антигенов микоплазмы и хламидий методом ПЦР часто дает ложно-
положительный ответ за счет носителей, доля которых в детской популяции может превышать 20% [44]. IgM-антитела появляются обычно лишь со 2-3 недели (IgG еще позже), давая в дебюте пневмонии ложно-отрицательный результат, а длительное их персистирование - ложно-положительный [45] . Достоверным серологическим диагноз атипичной ВП является лишь при нарастании титров антител в парных сыворотках
(интервал 3-4 недели).
Проведение исследований на атипичные инфекции не обязательно при соответствующей эпидобстановке, при нетяжелом течении пневмонии, в т.ч., при принятии решения об эмпирической смене антибиотика (например, аминопенициллина на макролид).
Антибактериальную терапию следует начинать, не дожидаясь результатов обследования.
Не рекомендуется рутинно проводить исследования для выявления Chlamydophila
pneumoniae — ПЦР-тесты (молекулярно-генетическое исследование) и исследование антител IgG, IgM и IgA к Chlamydophila pneumoniae в крови в связи с их недостаточной информативностью.
Комментарий: При наличии характерных клинических признаков пневмонии, связанной с
Chlamydophila pneumoniae, возможно рассмотреть проведение ПЦР-диагностики в сочетании с серологическими методами (1. молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки/ротоглотки или мокроты (индуцированной мокроты, фаринго-трахеальных аспиратов) на Chlamydophila pneumoniae (или определение ДНК Chlamydophila pneumoniae в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР); 2. определение антител классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Chlamydia pneumoniae) в крови (или определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови2). Следует учесть, что достоверных тестов, верифицирующих эту инфекцию, в настоящее время не существует: антигены
Chlamydophila pneumoniae могут обнаруживаться и без респираторной симптоматики, а
антитела могут сохраняться длительное время после перенесенной инфекции.
При подозрении на коклюш рекомендуются диагностика методом ПЦР
(определение ДНК возбудителей коклюша (Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseprica) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР,
Определение ДНК возбудителей коклюша (Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseprica) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР,
Определение ДНК возбудителей коклюша (Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseprica) в мокроте методом ПЦР) до 3 недель с момента дебюта заболевания и/или серологическое исследование (определение антител к возбудителю коклюша (Bordetella pertussis) в крови) начиная со 2 недели с момента начала кашля [41] [46].
2 В соответствии с Приказом Минздрава России 13 октября 2017 г № 804н от «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»
(УУР — C; УДД — 5)
Комментарий:
При коклюше выявить возбудителя методом ПЦР в назофарингеальных мазках возможно в течение первых 3 недель с момента дебюта заболевания. Серологическое исследование позволяет выявить IgM-антитела к B. pertussis в крови через 1—8 недель после появления кашля, однако чувствительность этого теста невысока. «Золотой стандарт» диагностики — определение антител класса IgG к B. pertussis в сроки со 2
недели от начала кашля: у непривитых – исследование проводится однократно, у
привитых в динамике с интервалом взятия образцов в среднем — 2—4 недели. Значимым считается 2—4-кратное нарастание титра IgG в сыворотке крови.
2.3.5 Биохимические исследования
Рекомендуется исследование уровня электролитов в крови детям с подозрением на тяжелую пневмонию/с тяжелой пневмонией (уровень натрия в крови) с целью оценки и своевременной коррекции электролитных нарушений [47], уровень натрия и калия в крови, уровень мочевины и/или креатинина в крови при рвоте, внутривенном введении жидкостей [Community acquired pneumonia in children: update 2011. British Thoracic Society. Community acquired pneumonia in children guideline group. Thorax 2011;66. Suppl.2; 927928].
(УУР — С; УДД — 5)
Комментарии: гипонатриемия ассоциируется с более тяжелым течением пневмонии, более высокой лихорадкой, осложнениями, исследования проводятся исходно и в динамическом наблюдении, например, при внутривенном введении растворов электролитов – минимум ежедневно.
2.3.6 Исследование кислотно-основного состояния
Рекомендуется пациентам с подозрением на тяжелую пневмонию/с тяжелой пневмонией исследование кислотно-основного состояния (Исследование уровня буферных веществ в крови Исследование уровня водородных ионов (рН) крови) с целью своевременной диагностики метаболического ацидоза и его коррекции [47].
(УУР — В; УДД — 1)
Комментарии: метаболический ацидоз ассоциирован с повышенной летальностью у госпитализированных детей с пневмонией.
2.4 Инструментальные диагностические исследования
2.4.1. Определение нарушения газового состава крови
Пульсоксиметрию рекомендовано проводить всем детям с респираторными симптомами и подозрением на пневмонию с целью комплексной оценки состояния и определения показаний к госпитализации [40]
.
(УУР —С; УДД — 5)
Комментарий: Выявление гипоксемии должно быть одним из критериев принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациента.
Важно помнить, что гипоксемия может не проявляться визуально изменением цвета кожных покровов. Для появления заметного цианоза концентрация ненасыщенного гемоглобина должна составить 3-5 г на 100 мл крови и, таким образом, если уровень гемоглобина составляет 120 г/л, цианоз будет заметен только при SpO2 < 75%.
В стационарных условиях при необходимости может проводиться Исследование уровня кислорода крови, Исследование уровня углекислого газа в крови
2.4.2. Лучевые методы исследования
Рентгенографию грудной клетки (рентгенографию легких, или рентгенографию легких цифровая3) рекомендуется назначать с целью диагностики пневмонии и/или ее осложнений в следующих случаях:
-Если имеются признаки дыхательной недостаточности (Таблица 4) .
-При лихорадке без очага инфекции (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции)
-При наличии локальных и/или асимметричных аускультативных и перкуторных изменений в легких
-Детям с подтвержденной рентгенологически пневмонией, но у которых отмечается неадекватный ответ на антибактериальную терапию (для исключения осложнений, таких как плеврит, некротизирующая пневмония, пневмоторакс).
Рекомендуется рассмотреть проведение рентгенографии легких в боковой проекции пациентам с тяжелой певмонией, всем госпитализированным пациентам, а
также в сомнительных случаях с целью диагностики пневмонии и осложнений [40] [48, 49]
(УУР —С; УДД — 5)
Комментарий: Рентгенография легких не должна назначаться рутинно детям без интоксикации с хорошим самочувствием. Диффузный характер хрипов,
3 В соответствии с Приказом Минздрава России 13 октября 2017 г № 804н от «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»
субфебрильная температура, отсутствие токсикоза, перкуторных изменений и лейкоцитоза позволяют исключить пневмонию и поставить диагноз бронхита, не прибегая к рентгенографии органов грудной клетки. [50] [51] [52] [53]
Рентгенологическая гипердиагностика внебольничной пневмонии связана с неверной трактовкой диффузных изменений на снимке (усиление бронхососудистого рисунка, повышение воздушности) или дефектами укладки больного при производстве снимка). Даже в крупных стационарах на рентгенограммах детей с диагнозом
«пневмония» инфильтративные изменения не были выявлены в 73% случаев [54].
Не рекомендуется рутинно проводить повторную рентгенографию легких для оценки динамики перед выпиской пациента из стационара, если отмечался хороший ответ на терапию (лихорадка снизилась, самочувствие ребенка улучшилось) в связи с отсутствием клинической необходимости и с целью предотвращения излишнего воздействия радиации [23].
(УУР — С; УДД —5)
Комментарий: может быть необходима детям с осложненной пневмонией (плеврит,
эмпиема плевры, абсцесс легкого), и в случаях, когда в течение 48—72 часов от начала лечения антибиотиком положительная динамика незначительная или отмечается прогрессирование симптомов с целью своевременной диагностики осложнений и/или прогрессирования заболевания Возможно рассмотреть вопрос о проведении повторной рентгенографии грудной клетки
через 4—6 недель после начала пневмонии пациентам с повторной пневмонией в одной и той же доле легкого, у пациентов с коллапсом доли легкого на исходной рентгенограмме,
а также при подозрении на порок развития бронхов и легких, объемное образование в грудной полости и аспирацию инородного тела.
Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости при сомнениях в диагнозе (например, при подозрении на объемный процесс), при осложненной пневмонии (например, некротизирующий процесс, абсцессы), при необходимости диагностики врожденных пороков бронхов и легких с целью диагностики и выбора адекватной тактики терапии [43] .
(УУР — С; УДД —5)
Комментарий: исследование проводят, при возможности, с внутривенным контрастированием с целью визуализации плевры.