В последнее время все больший интерес представляет ультразвуковое исследование для диагностики и динамической оценки пневмонии, плевритов (даже с небольшим объемом выпота), контроля проведения плевральной пункции.
Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать воздух, жидкость, «воздушную бронхограмму», что позволяет рано диагностировать потенциальные или имеющиеся осложнения.
Допплерография легких позволяет своевременно диагностировать некротические изменения (ранее, чем компьютерная томография) и также позволяет оценить эффект проводимой терапии [43].
УЗИ является очень перспективным методом в отношении легких, при этом в настоящий момент результативность данного исследования зависит от квалификации специалиста [55].
У детей с тяжелой пневмонией с диагностической целью рекомендовано рассмотреть проведение бронхоскопии с исследованием бронхоальвеолярной лаважной жидкости, чрескожной биопсии легкого или открытой биопсии легкого, если другие исследования не позволяют уточнить этиологию болезни [2].
(УУР — С; УДД — 5).
• Рекомендовано проведение круглосуточного кардиореспираторного мониторинга детям с внебольничной пневмонией в следующих случаях:
-Если ребенку требуется искусственная вентиляция легких;
-Если ребенку требуется неинвазивная искусственная вентиляция легких
(CPAP);
-Если нарастает дыхательная недостаточность, имеет место постоянная тахикардия, или ребенок нуждается в кардиотонической поддержке;
-Если у ребенка сохраняется SpO2 ≤92%, несмотря на адекватную оксигенотерапию;
-Если у ребенка нарушено сознание [Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, Kaplan SL, Mace SE, McCracken GH Jr, Moore MR, St Peter SD,
Stockwell JA, Swanson JT, «Executive summary: the management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the
Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.,» Clin Infect Dis, № 53(7), pp. 617-30, Oct 2011.].
(УУР — С УДД — 5)
2.5 Иные диагностические исследования
Рекомендовано участие врачей-специалистов в диагностике и ведении детей с пневмонией в зависимости от клинической ситуации с целью своевременной диагностики и эффективной терапии [2]
(УУР — С УДД — 5)
Комментарии: диагностику и ведение обычно проводит врач-педиатр/врач общей практики (семейный врач)/врач-пульмонолог. Осложненные формы – также врачи-
детские хирурги/врачи-торакальные хирурги, врачи-анестезиологи-реаниматологи и другие. Участие – врача-пульмонолога и других специалистов, в т.ч., для дифференциальной диагностики - согласно клинической необходимости.
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и
противопоказания к применению методов лечения
Эффективность лечения пневмонии зависит от правильности выбора стартового антибиотика, учитывая вид флоры и ее чувствительность к антимикробным препаратам. Важно соблюдение режима дозирования антибактериального препарата (доза и кратность введения).
Комментарий: Принципы применения антибиотиков у детей:
-Рекомендуется назначение антибиотиков только при высоко вероятной или доказанной бактериальной природе заболевания.
-В амбулаторных условиях рекомендуется назначение антибиотиков перорально.
-Парентеральное (подразумевается внутривенное) введение антибиотиков рекомендуется только при тяжелых инфекциях, невозможности ввести антибиотиков внутрь.
-Рекомендуется отмена антибиотиков при появлении данных, что инфекция не является бактериальной, не ожидая завершения намеченного курса терапии.
-Рекомендуется назначать ступенчатую терапию: перевод пациентов с парентерального на пероральный путь приема антибиотиков при стабилизации состояния, обычно через 2-5 дней.
-Не рекомендуется назначение антибиотиков в сочетании с антигистаминными или противогрибковыми препаратами, иммуномодуляторами – нет доказательств преимуществ такого совместного использования.
3.1. Консервативное лечение пневмонии
3.1.1. Оксигенотерапия
Детям с гипоксемией (при SpO2 ≤ 92% при дыхании комнатным воздухом) рекомендуется назначать дополнительный (увлажненный) кислород через назальные канюли, аппарат для высокопоточной оксигенотерапии, купол для оксигенотерапии или лицевую маску.
Целевое значение SpO2 – более 92% [56].
(УУР — В; УДД —3).
Комментарий: Если носовое дыхание затруднено из-за слизистых выделений, необходимо аккуратно очистить носовые ходы аспиратором.
Ажитация может быть признаком гипоксии!
Высокопоточная оксигенотерапия через назальные канюли или CPAP все чаще, хотя и с осторожностью, используются удетей с респираторным дистрессом с целью избежать интубации и механической вентиляции.
Кардиореспираторная поддержка или даже экстракорпоральная мембранная
оксигенация применяется при тяжелой пневмонии в отделении интенсивной
терапии [Complicated pneumonia in children 2020].
3.1.2.Антибактериальное лечение внебольничной пневмонии
Рекомендуется использовать амоксициллин** в качестве препарата первого выбора для исходно здоровых детей любого возраста с внебольничной пневмонией
(предположительно бактериальной этиологии) нетяжелого течения. Обычно такие дети могут получать лечение амбулаторно или в дневном стационаре.
Амоксициллин** |
90 |
мг/кг/сутки внутрь (максимально — 2 г/сутки) (разделить на 2—3 приема) |
|
для детей старше 12 лет — 2—4 г/сутки (по амоксициллину), разделить на |
|
|
2—3 приема |
|
[Амоксициллин + |
90 |
мг/кг/сутки (по амоксициллину) внутрь (разделить на 2—3 приема) |
клавулановая кислота]** для детей старше 12 лет — 2—4 г/сутки (по амоксициллину), разделить на 2—3 приема
[2] [57] [58]
(УУР — С; УДД— 5)
Комментарий: Амоксициллин** — препарат выбора против Streptococcus pneumoniae
(основная причина «типичной» пневмонии у детей) и против Streptococcus группы А.
Амоксициллин – стартовый препарат у пациентов без факторов риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями.
Амоксициллин/клавуланат - стартовый препарат у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями.
Макролиды не являются стартовыми препаратами при типичных ВП.
У детей с гиперчувствительностью 1 типа (IgE-опосредованной) – клиндамицин, азитромицин, кларитромицин (у взрослых – левофлоксацин). У детей с не-IgE- опосредованной гиперчувствительностью – цефалоспорины [Leung AKC, Wong AHC, Hon KL. Community-Acquired Pneumonia in Children. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2018;12(2):136–144].
Пероральные ЦС III (цефиксим) не рекомендуются для лечения респираторных инфекций в связи с низкой природной активностью в отношении пневмококка [Резолюция Экспертного совета «Принципы рациональной антибиотикотерапии респираторных инфекций у детей. Сохраним антибиотики для будущих поколений» Педиатрия (Прил. к
журн. Consilium Medicum). 2018; 3:10-14].
Комментарии: Факторы риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и β- лактамазообразующими возбудителями: прием АБ в течение предшествующих 3 месяцев; госпитализация в предшествующие 3 мес; посещение детских дошкольных учреждений; пребывание в детских домах, интернатах; контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения; иммунодефициты; множественные сопутствующие заболевания; хронические заболевания органов дыхания;бронхиальная астма, ХОБЛ (у взрослых); сахарный диабет; алкоголизм (у взрослых); гемодиализ; недавние путешествия.
Важно использовать высокие дозы амоксициллина** или амоксициллина в
комбинации с клавулановой кислотой**. Амоксициллин в дозе 90 мг/кг/сутки эффективен
даже против устойчивых к пенициллину штаммов этих микроорганизмов [61].
Период полувыведения амоксициллина** в крови составляет 1 час, поэтому для
того, чтобы амоксициллин был эффективен против относительно устойчивого S.
pneumoniae (с минимальной ингибирующей концентрацией 2,0 мкг/мл), должна
использоваться высокая суточная доза (90 мг/кг/сутки), разделенная на три, а не на два
приема, что обеспечивает клиническое и микробиологическое выздоровление
приблизительно у 90% детей, в то время как та же суточная доза, разделенная на два
приема, обеспечивает выздоровление у 65% детей. Если пневмококк не обладает
устойчивостью к амоксициллину**, суточная доза 90 мг/кг, разделенная на два приема,
также будет эффективна [62] [2].
В возрастной группе школьников и подростков следует помнить о высокой вероятности атипичных бактериальных инфекций нижних дыхательных путей
(например, Mycoplasma pneumoniae).
(УУР — С; УДД— 5)
Комментарий:
Цефуроксим** 20 мг/кг/сутки, разделить на 2 приема внутрь (с 3 месяцев), детям старше
12 лет 1000 мг/сутки, разделить на 2 приема
Ни один из пероральных цефалоспоринов II—III поколения не является таким же эффективным против S. pneumoniae, как амоксициллин.
Детям с анафилаксией на бета-лактамы в анамнезе рекомендуется использовать линезолид** (30 мг/кг/сутки, разделить на 3 приема внутрь, дети 12 лет и старше - 1200
мг/сутки, разделить на 2 приема внутрь) или макролид.
Линезолид** 30 мг/кг/сутки, разделить на 3 приема внутрь, дети 12 лет и старше 1200 мг/сутки, разделить на 2 приема внутрь
Комментарий: Кроме того, линезолид** эффективен против резистентного к пенициллину (с минимальной ингибирующей концентрацией ≥ 4,0 мкг/мл) Streptococcus pneumoniae.
Важно помнить, что до 40% штаммов Streptococcus pneumoniae резистентны к макролидам.
Рекомендуется использовать антибактериальный препарат для системного применения группы макролиды для детей (преимущественно школьного возраста и подростков), у которых вероятна внебольничная пневмония, вызванная атипичными бактериями, при легком или среднетяжелом течении пневмонии.
В качестве альтернативы (при аллергии на антибактериальные препараты для системного применения группы макролиды) возможно назначение доксициклина** (для детей старше
8 лет!).