Поликомпонентные жировые эмульсии в составе парентерального питания больных отделения интенсивной терапии
Сорокина Е.Ю.1, Матолинец Н.В.2, Дубров С.А.3
1 Днепровский государственный медицинский университет
2 Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
3 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца
РЕЗЮМЕ
Одна из ключевых проблем в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии - дефицит энергии у пациентов. В целях ее решения критическим пациентам назначается парентеральное питание, в составе которого содержатся жировые эмульсии. Известно, что эссенциальные жирные кислоты в составе жировых эмульсий могут проявлять как провоспалительные (линолевая кислота), так и противовоспалительные (линоленовая кислота) эффекты. В целях снижения влияния на иммунную систему рекомендуется использование альтернативных жировых эмульсий, поскольку это может обеспечить лучшие клинические результаты. Первое поколение жировых эмульсий состояло из соевого масла, однако было доказано, что оно может повышать риск гнойно-септических осложнений. В составе жировых эмульсий второго поколения появились среднецепочечные триглицериды, метаболизм которых может привести к ацидозу, поэтому их использование ограничено, особенно у пациентов с сахарным диабетом. Жировые эмульсии третьего поколения содержат оливковое масло, которое снижает риск тромбоза, считается иммунонейтральным и менее чувствительным к перекисному окислению липидов. В состав жировых эмульсий четвертого поколения входит рыбий жир, обладающий противовоспалительными свойствами и может снизить продолжительность пребывания пациентов в критическом состоянии.
Наиболее перспективно применять сбалансированные жиры, среди которых в Украине есть СМОФлипид 20%. Доказано, что для больных, нуждающихся в парентеральном питании, жировые эмульсии являются неотъемлемой его частью, а больным в критическом состоянии рекомендуют использовать жировые эмульсии, содержащие рыбий жир. Однако перед назначением рекомендуется оценивать исходный уровень триглицеридов. Ввиду вышесказанного можно сделать вывод, что липиды обеспечивают доставку жирных кислот, влияющих на важные процессы организма, среди которых метаболизм, иммунный ответ, свертываемость крови. Альтернативные жировые эмульсии могут быть лучшим источником энергии, проявляя также антиоксидантное влияние и меньшее угнетение иммунитета.
Ключевые слова: интенсивная терапия, парентеральное питание, жировые эмульсии, СМОФлипид, СМОФкабивен.
ПОЛІКОМПОНЕНТНІ ЖИРОВІ ЕМУЛЬСІЇ У СКЛАДІ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ХАРЧУВАННЯ ХВОРИХ ВІДДІЛЕННЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ
СОРОКІНА О.Ю., МАТОЛІНЕЦЬ Н.В., ДУБРОВ С.О.
Однією з основних проблем у відділеннях анестезіології та інтенсивної терапії є дефіцит енергії у пацієнтів. З метою її вирішення критичним пацієнтам призначається парентеральне харчування, в складі якого містяться жирові емульсії. Відомо, що есенціальні жирні кислоти у складі жирових емульсій можуть проявляти як прозапальні (лінолева кислота), так і протизапальні (ліноленова кислота) ефекти. З метою зниження впливу на імунну систему рекомендується використання альтернативних жирових емульсій, оскільки це може забезпечити кращі клінічні результати. Перше покоління жирових емульсій складалося з соєвої олії, проте було доведено, що вона може підвищувати ризик гнійно-септичних ускладнень. У складі жирових емульсій другого покоління з'явилися середньоланцюгові тригліцериди, метаболізм яких може призвести до ацидозу, тому їх використання обмежене, особливо, у пацієнтів з цукровим діабетом. Жирові емульсії третього покоління містять оливкову
олію, яка знижує ризик тромбозу, вважається імунонейтральною та є менш чутливою до перекисного окислення ліпідів. До складу жирових емульсій четвертого покоління входить риб'ячий жир, який володіє протизапальними властивостями і може зменшити тривалість перебування пацієнтів у критичному стані.
Найперспективніше застосовувати збалансовані жири, серед яких в Україні наявний СМОФліпід 20%. Доведено, що для хворих, які потребують парентерального харчування, жирові емульсії є невід'ємною його частиною, а хворим у критичному стані рекомендують використовувати жирові емульсії, які містять риб'ячий жир. Проте, перед призначенням рекомендовано оцінювати вихідний рівень тригліцеридів. Зважаючи на все вищесказане можна зробити висновок, що ліпіди забезпечують доставку жирних кислот, які впливають на важливі процеси організму, серед яких метаболізм, імунна відповідь, згортання крові. Альтернативні жирові емульсії можуть бути кращим джерелом енергії, проявляючи також антиоксидантний вплив та менше пригнічення імунітету.
Ключові слова: інтенсивна терапія, парентеральне харчування, жирові емульсії, СМОФліпід, СМОФкабівен.
POLY-COMPONENT FAT EMULSIONS IN THE PARENTAL NUTRITION OF PATIENTS IN THE INTENSIVE CARE UNIT
SOROKINA O.YU., MATOLINETS N.V., DUBROV S.O.
One of the main problems in the departments of anesthesiology and intensive care is the lack of energy in patients. In order to solve it, parenteral nutrition, which contains fat emulsions is prescribed for critical patients. It is known that fat emulsions consist of essential fatty acids which can have both pro-inflammatory (linoleic acid) and anti-inflammatory (linolenic acid) effects. In order to reduce the impact on the immune system, the use of alternative fat emulsions is recommended, as this may provide better clinical results. The first generation of fat emulsions consisted of soybean oil, but it was proven that this oil can increase the risk of purulent- septic complications. Second-generation fat emulsions contain medium-chain triglycerides, the metabolism of which can lead to acidosis, so their use is limited, especially in patients with diabetes. Third-generation fat emulsions contain olive oil, which reduces the risk of thrombosis, is considered immunoneutral and less sensitive to lipid peroxidation. Fourth-generation fat emulsions contain fish oil, which has anti-inflammatory properties and can reduce the duration of patients staying in critical condition.
The most promising is the usage of balanced fats, among which there is a 20% SMOFlipid available in Ukraine. For patients who require parenteral nutrition, fat emulsions are an integral part of it, and for critically ill patients fat emulsions containing fish oil are recommended. However, it is recommended to assess baseline triglycerides prior to administration. Thus, lipids provide the delivery of fatty acids that affect important body processes, including metabolism, immune response, blood clotting. Alternative fat emulsions can be a better source of energy, also showing antioxidant effects and less suppression of immune system.
Key words: intensive care, parenteral nutrition, fat emulsions, SMOFlipid, SMOFkabiven.
Дефицит энергии - это распространенная и серьезная проблема в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), которая связана с повышением частоты осложнений, длительностью госпитализации и смертностью [1, 2]. Парентеральное питание (ПП) в комбинации с энтеральным питанием (ЭП), либо самостоятельное полное ПП, может улучшить доставку питательных веществ у критически больных пациентов [1].
Показания для ПП - есть показания для применения жировых эмульсий [2]. Липиды являются более высококалорийными источниками калорий (при окислении 1 г жиров образуется 9,4 ккал/г), чем аминокислоты (4 ккал/г) или глюкоза (4,1 ккал/г). Липиды являются не только основным источником калорий в составе программы ПП, предотвращают или корригируют дефицит энергии, но и обеспечивают доставку незаменимых ют ю-3, ю-6 и ю-9). Цифра обозначает положение двойной связи по отношению к метальному концу молекулы, который называется ю углеродом.
На протяжении многих лет в центре внимания оставался вопрос о неблагоприятном воздействии использования липидов на результаты лечения пациентов в критическом состоянии. Это связывают с нарушениями иммунной защиты, изменением воспалительных реакций и развитием инфекционных осложнений у тяжелобольных пациентов [1].
В связи с этим, выдвигается положение, что назначение ПП, содержащего ЖЭ должно быть обоснованным на имеющихся клинических данных конкретного пациента и патофизиологии заболевания [2].
При критических состояниях существенно меняется метаболизм жиров, что необходимо учитывать при проведении интенсивной терапии. В некоторых случаях необходимо оценивать не только энергетическую составляющую ЖЭ, но и потенциальное влияние на функцию органов и гуморальную составляющую системной воспалительной реакции [3].
Жирных кислот (ЖК), улучают результат лечения у больных ОИТ [3]. Также ЖК необходимы для синтеза в организме человека структурных липидов для построения мембран, либо для создания тканевых депо.
Высокая калорийность жировой эмульсии (ЖЭ) в малом объеме вводимого раствора позволяет обеспечить 30-50 % небелковых энергетических потребностей организма. Согласно рекомендациям (ESPEN, 2009) внутривенное введение эмульсии липидов осуществляется в дозе от 0,7 до 1,5 г/ кг в течение 12-24 часов [4].
Незаменимыми (эссенциальными) называются ЖК, которые печень неспособна синтезировать.
К таким ЖК относятся ю-3 (а-линоленовая) и ю-6 (линолевая) полиненасыщенные жирные кислоты.
В процессе их метаболизма образуются менее насыщенные длинноцепочечные жирные кислоты, такие как арахидоновая кислота (ю-6), эйкозапен- таеновая кислота (ЭПК) и докозагексаеновая кислота (ДГК).
ЖК классифицируются на основе нескольких различных характеристик, включающих длину углеродной цепи, наличие и положение двойных связей в цепи и их конфигурацию. В зависимости от длины цепи жирные кислоты разделяют на:
- короткоцепочечные (< 6 атомов углерода),
- среднецепочечные (6-12 атомов углерода) - medium- chain triglycerides (MCT),
- длинноцепочечные (>14 атомов углерода) - long-chain triacylglycerol (LCT). Жир-ные кислоты, цепь которых состоит из 20 или более атомов углерода, иногда назы-вают жирными кислотами с очень длинной цепью.
ЖК можно разделить на насыщенные и ненасыщенные. Насыщенные ЖК не имеют двойных связей (рис. 1), ненасыщенные ЖК подразделяют на мононенасыщен- ные (одна двойная связь - олеиновая кислота 18:1) и полиненасы- щенные жирные кислоты (ПНЖК): две (линолевая кислота 18:2) или более двойных связи (а-линолено- вая кислота 18:3). По положению двойной связи в углеродной цепи ПНЖК, как правило, выделяют три семейства: омега-3, омега-6 и рис. 1. Структура и омега-9 (которые также обознача- кислот
Вопросы современного состояния проблемы использования жировых эмульсий как компонента ПП при проведении интенсивной терапии поднимаются в Украине на протяжении последних 10 лет [4, 5]. ЖК могут оказывать влияние на воспалительные и иммунные процессы путем воздействия на структуру клеточных мембран, их функционирование, модификацию профиля воспалительных медиаторов и изменения экспрессии генов. поликомпонентный жировой эмульсия пациент
На сегодня более уместно говорить о влиянии липидных эмульсий на функции иммунной системы и воспалительные процессы, сопровождающих основное заболевание у критических больных ОИТ [6]. Провоспалительные и противоспалитель- ные эффекты линолевой кислоты (18:2 ю-6) и а-ли- ноленовой кислоты (18:3 ю-3), соответственно, обусловлены метаболизмом эссенциальных ЖК.
ЖК ю-6 и ю-3 метаболизируются двумя разными путями, но используют одни и те же ферменты с предпочтением ю-3 > ю-6 > ю-9.
В процессе метаболизма линолевой кислоты (ю-6) образуется арахидоновая кислота (20:4 ю-6). Цикл арахидоновой кислоты проходит с образованием: по циклооксигеназному пути простогландипо липооксигеназному пути - лейкотриенов 4 серии (LT4th series). Таким образом, арахидоновая кислота превращается в эйкозаноиды, участвуя в воспалительных процессах и потенциально подавляя клеточный иммунитет у больных ОИТ.
Преобладание ю-6 жировой эмульсии для внутривенного введения (ЖСВВ) в составе ПП у критически больных пациентов может обеспечивать провоспалительный эффект, влияя на уменьшение пролиферации и активности лимфоцитов, снижение хемотаксиса и фагоцитоза нейтрофилов, хемотаксиса и пролиферации моноцитов, снижение функции NK клеток и NK Т-лимоцитов, активируемых лимфокинами, увеличение выброса провоспалительных медиаторов (IL-1, IL-6, IL-8, TNF, PAF, TXB2, CRP, MCP-1, NFkЯ) и адгезию молекул (ICAM-1, CD11a, CD18, CD44), развитие апоптоза [12].
Превращение линоленовой кислоты (ю-3) в эйкозапентаеновую кислоту (и далее в докозагек- саеновую кислоту) конкурирует с превращением линолевой кислоты в арахидоновую кислоту, и поскольку используются те же ферменты, избыток линолевой кислоты может ингибировать биосинтез ДГК и ЭПК [7].
Метаболизм эйкозапентаеновой кислоты проходит с образованием: по циклооксигеназному пути простогландинов (PG3th series) и тромбоксанов 3 серии (TX3th series), по липооксигеназному пути - лейкотриенов 5 серии (LT5th series), которые обеспечивают противовоспалительный эффект.
Предполагается, что ю-3 ЖК в составе ПП уменьшает пролиферацию Т-лимфоцитов и способствуют апоптозу Т-хелперов, обуславливает синтез менее активных эйкозаноидов, уменьшает выброс провоспалительных медиаторов и молекул адгезии, ингибирует пролиферацию лимфоцитов и моноцитов, хемотаксис, адгезию и миграцию лейкоцитов [12].
Для уменьшения воздействия липидных эмульсий на иммунную систему рекомендуется замещение части соевого масла (ю-6) менее биологически активными компонентами, такими как косовое масло (средне-цепочечные ЖК, МСТ), оливковое масло (ю-9 мононенасыщенные ЖК), рыбий жир (ю-3 ПНЖК) [8]. Эти альтернативные жировые эмульсии для внутривенного введения метаболи- зируются разными путями, что может привести к меньшим провоспалительным эффектам и меньшему подавлению иммунитета [9].