Выделены биологические аспекты использования жировых эмульсий для ПП [5]:
- Липидные эмульсии являются неотъемлемой частью ПП. Первоначально липидные эмульсии были энергоемким источником калорий и обеспечивали необходимые ЖК (100% согласие).
- Последующие поколения липидных эмульсий включают комбинации различных липидных компонентов, преимущественно с целью улучшения профиля ее безопасности.
Каждый липид имеет свой собственный состав ЖК и биологические эффекты, которые могут быть более или менее полезными, например, в отношении провоспалительных, иммуностимулирующих или модулирующих свойств (100% согласие).
- Важным компонентом современных композитных липидных эмульсий является рыбий жир. Биологические эффекты рыбьего жира в основном можно отнести к ю-3 ПНЖК, особенно ЭПК и ДГК, которые включают противовоспалительные, иммуномодулирующие и антиоксидантные свойства (согласие 94%).
- Последние открытия, касающиеся роли специализированных медиаторов (proresolution mediators, SPMs) в иммуномодуляции, значительно расширяют понимание биологических характеристик рыбьего жира. SPMs - это новый класс медиаторов, которые синтезируются непосредственно из докозагексаеновой и эйкозапентаеновой кислот, и все чаще признаются ключевыми медиаторами в уменьшении воспаления (94% согласны).
Для госпитализированных тяжелобольных взрослых пациентов, которым требуется ПП [41]:
У стабильных, находящихся в критическом состоянии, взрослых пациентов, которым требуется ПП, ЖЭ являются его неотъемлемой частью (100% согласие).
Существует достаточно научных данных, чтобы обосновать назначение ЖЭВВ, содержащих рыбий жир, в качестве части ПП у взрослых хирургических пациентов в критическом состоянии (100% согласие), у нехирургических тяжелых (сепсис) взрослых пациентов (94% согласны).
У стабильных, находящихся в критическом состоянии, взрослых пациентов общая доза липидов не должна превышать 1,5 г/кг/сут.
Для стабильных, тяжелобольных взрослых пациентов рекомендуют введение рыбьего жира 0,1-0,2 г/кг/сут в виде липидных эмульсий, (100% согласие).
Рекомендовано у всех пациентов оценивать исходный уровень сывороточных триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови (100% согласны). Концентрации ТГ должны соответствовать региональным рекомендациям и, как правило, не должны превышать 400 мг/дл (4,5 ммоль/л) во время инфузии.
Предпочтительная продолжительность инфузии составляет 24 часа (82% согласны).
У взрослых пациентов из группы высокого риска, находящихся в критическом состоянии (сепсис, ОРДС), рекомендуется в первую неделю при проведении ПП использовать ЖЭ, содержащие рыбий жир (94% согласны).
Основываясь на имеющихся в настоящее время клинических данных, систематических обзорах и метаанализах для госпитализированных взрослых хирургических пациентов, которым требуется ПП [41]:
- У взрослых хирургических пациентов, которым требуется ПП, липиды являются неотъемлемой его частью (100% согласие).
- Рассмотрите возможность включения жировых эмульсий, содержащих рыбий жир (94% согласие) в течение первой недели ПП (100% согласие).
- Внутривенная доза липидов не должна превышать 1,5 г/кг/сут.
- Рекомендуем 0,1--0,2 г рыбьего жира/кг/сут в виде липидных эмульсий, содержащих рыбий жир (93% согласны).
- Нет доказательств того, что липиды, содержащие рыбий жир, увеличивают риск коагу- лопатии или кровотечений (100% согласны).
- Рекомендовано у всех пациентов оценивать исходныйуровеньТГ всывороткекрови( 100% согласны).
- У хирургических пациентов из группы низкого риска рекомендовано рассмотреть возможность раннего начала ПП, если ожидается, что пациент не сможет достичь 50-60% запланированной энергии и белков в течение первых 5 дней (100% согласие).
- Рекомендовано рассмотреть возможность раннего начала ПП у истощенных / хирургических пациентов с высоким риском недостаточности питания, если энтеральное или пероральное питание противопоказано или недостаточно (100% согласны).
- У хирургических пациентов основным показанием к ПП является кишечная недостаточность (100% согласны).
- Хотя ЭП считается первой линией лечения тяжелого панкреатита, если пациенту требуется ПП, липиды являются неотъемлемой частью этого ПП (100% согласие).
- Имеется достаточно научных данных клинических испытаний, систематических обзоров и метаанализов, чтобы продемонстрировать, что ЖЭВВ, содержащие рыбий жир, имеют преимущества перед стандартными ЖЭВВ (без рыбьего жира) при использовании у взрослых хирургических пациентов, которым требуется ПП (100% согласие).
Группа предоставила рекомендации для взрослых пациентов, которым требуется проведение ПП дома и педиатрических пациентов, нуждающихся в проведении ПП.
Для минимизации потенциальных рисков, связанных с проведением ПП, рекомендовано более высокая степень стандартизации процесса ПП (100% согласие). Группа рекомендует рассмотреть возможность использования имеющихся в продаже многокамерных пакетов или комбинированных пакетов, в зависимости от местного опыта и экономических соображений (86% согласны).
ВЫВОДЫ
Липиды являются основным источником небелковой энергии, снижают количество углеводов, которое необходимо ввести как часть нутритивной поддержки, являются строительными блоками для клеточных мембран и поставляют незаменимые ЖК, позволяют доставлять жирорастворимые витамины.
ЖК различаются длиной цепи, а также наличием, количеством и положением двойных связей. Эти факторы могут влиять на свойства жирных кислот, влияя на такие процессы, как метаболизм, воспаление, иммунный ответ, окислительный стресс, свертывание крови, функции органов и заживление ран.
Альтернативные ЖЭВВ на масляной основе могут иметь меньшее провоспалительное действие, меньшее подавление иммунитета и большее антиоксидантное действие, чем стандартные ЖЭВВ на основе соевого масла, и потенциально могут быть лучшим альтернативным источником энергии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (.ASPEN) / McClave S.A., Martindale R.G., Vanek V.W., McCarthy M., Roberts P., Taylor B., Ochoa J.B., Napolitano L., Cresci G. // JPEN J Parenter Enteral Nutr. - 2009. - Vol. 33. - P. 277-316.
2. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care / Singer P., Berger M.M., Van den Berghe G., Biolo G., Calder P, Forbes A., Griffiths R., Kreyman G., Leverve X., Pichard C. //Clinical Nutrition. -- 2009. - Vol. 28. --Р. 387-400.
3. Lipid emulsions in parenteral nutrition of intensive care patients: current thinking and future directions / Calder PC. , Jensen G.L., Koletzko B.V , Singer P., Wanten G.J.A. //Intensive Care Medicine. - 2010. - Vol. 36, N5. -P. 735-749.
4. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care / Singer P., Berger M.M., Van den Berghe G., Biolo G., Calder P., Forbes A., Griffiths R., Kreyman G., Leverve X., Pichard C. //Clinical Nutrition. - 2009. - Vol. 28. -Р. 387-400.
5. Wanten G.J.A. Immune modulation by parenteral lipid emulsions / G.JA. Wanten, P.C. Calder //Am J Clin Nutr. -- 2007. - Vol. 85. -- P. 1171-1184.
6. Appropriate use of parenteral nutrition through the perioperative period /McClave S.A., Martindale R., Taylor B., Gramlich L. // JPEN J Parenter Enteral Nutr -- 2013. -- Vol. 37, N 5. -- P. 73-82.
7. Жировые эмульсии для парентерального питания в хирургии и интенсивной терапии /Лейдерман И., Гирш А., Евсеев М. Под ред. Зденека Задака. -- Санкт-Петербург, 2013. -- 148 с.
8. Сорокина Е.Ю. Жировые эмульсии: современное состояние проблемы при проведении интенсивной терапии у больных в критическом состоянии /Е.Ю. Сорокина //Медицина неотложных состояний. -- 2014. -- №4 (59). -- С. 24-31.
9. Матолінець Н.В. Роль та місце омега-3 жирних кислот в регуляції синдрому системної відповіді на запалення пацієнтів, які отримують інтенсивну терапію /Н.В. Матолінець //Медицина неотложных состояний. -- 2016. -- № 8(79). -- С. 27-32.
10. Jqdrzejczak-Czechowicz M. Effects of parenteral lipid emulsions on immune system response /M. Jqdrzejczak-Czechowicz, M.L. Kowalski // Anaesthesiology Intensive Therapy. -- 2011. -- Vol. XLIII, N 4. -- P. 207-213.
11. Calder P.C. Mechanisms of action of (n-3) fatty acids. J Nutr 2012; 142(3): S592- 599.
12. Wanten G.J.A. Immune modulation by parenteral lipid emulsions / G.JA. Wanten, P.C. Calder //Am J Clin Nutr. -- 2007. -- Vol. 85. -- P. 1171-1184.
13. A.S.P.E.N. position paper: Clinical role for alternative intravenous fat emulsions / Vincent W Vanek, Douglas L Seidner, Penny Allen,Bruce Bistrian, Sharon Collier, Kathleen Gura, John M Miles, Christina J Valentine, Marty Kochevar //Nutr Clin Pract. 2012 Apr;27(2):150-92.
14. Roche L.D. Oxidative stress: the dark side of soybean-oil-based emulsions used in parenteral nutrition / Livan Delgado Roche // Oxid Antioxid Med Sci. -- 2012. -- Vol. 1, N 1. -- P. 11-14.
15. Calder PC. Lipids for intravenous nutrition in hospitalized adult patients: a multiple choice of options. Proc Nutr Soc. 2013; 72(3): 263-276.
16. Comparative effects of olive oil-based and soyabean oil-based emulsions on infection rate and leucocyte count in critically ill patients receiving parenteral nutrition / Mateu-de Antonio J., Grau S., Luque S., Marin-Casino M., Albert I., Ribes E. // Br J Nutr. -- 2008. -- Vol. 99. -- Р. 846-854.
17. Зингеренко В.Б. «Все в одном» инновационная технология полного парентерального питания / В.Б. Зингеренко, А.Е. Шестопалов // Медицина неотложных состояний. -- 2010. -- №4 (29). -- С. 21-27.
18. Olive oil based nutrition in multiple trauma patients: a pilot study / Huschak G., Zur N.K., Hoell T., Riemann D., Mast H., Stuttmann R. // Intensive Care Med. -- 2005. -- Vol. 31. -- Р. 1202-1208.
19. Verdier P. Lipid emulsions and hemofilter duration in continuous hemodiafiltration / P. Verdier, I.Mellot-Verdier, R Chausset. // Nutr Clin Metabol. -- 2002. -- Vol. 6. -- P. 85-90.
20. Cury-Boaventuraa M.F. Comparative toxicity of oleic acid and linoleic acid on Jurkat cells /M.F. Cury-Boaventuraa, C. Pompeiab, R. Curia // Clinical Nutrition. -- 2004. -- Volume 23, Issue 4. -- P. 721-732.
21. Fuhrmana B. Postprandial serum triacylglycerols and oxidative stress in mice after consumption of fish oil, soy oil or olive oil: Possible role for paraoxonase-1 triacylglycerol lipase-like activity / B. Fuhrmana, N. Volkova, M. Aviram // Nutrition. -- 2006. -- Vol. 22, N 9. -- P. 922-930.
22. Effect of alternative intravenous lipid emulsion in clinical outcome in non-critically ill patients / Ennaliza Salazar, Palash Ghosh, Victor Tan, Tamara Pang, Bee Yen Poh, Lee Boo Tan, Kia Lan Loy, Janet Chong, Hui Lin Beh, Ho Man Ng, K L Ling, Y T Wang // Clin Nutr ESPEN. 2019 Oct;33:42-46. doi: 10.1016/j.clnesp.2019.07.013
23. Immune modulation by parenteral lipid emulsions / Geert JA Wanten and Philip C Calder //Am J Clin Nutr 2007;85:1171--84. Printed in USA. © 2007American Society for Nutrition. Р. 1171- 1184.
24. Lipids in Parenteral Nutrition: Biological Aspects / Philip C. Calder, PhDl,2; Dan L. Waitzberg, Stanislaw Klek, Robert G. Martindale // JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020;44(suppl S1):S21--S27.
25. Serhan CN, Yacoubian S, Yang R. Anti-inflammatory and proresolving lipid mediators. Annu Rev Pathol. 2008; 3: 279-312.
26. Intravenous Lipids in Adult Surgical Patients / Stanislaw Klek, Dan L. Waitzberg // World review of nutrition and dietetics. 2015, 112:115-9. DOI: 10.1159/000365605
27. Klek S. Omega-3 fatty acids in modern parenteral nutrition: a review of the current evidence. J Clin Med. 2016; 5(3): 34.
28. Calder PC, Adolph M, Deutz NE, et al. Lipids in the intensive care unit: recommendations from the ESPEN Expert Group. Clin Nutr. 2018; 37(1): 1- 18.
29. rn-3 Fatty-Acid Enriched Parenteral Nutrition in Hospitalized Patients: Systematic Review With Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis / Lorenzo Pradelli, Konstantin Mayer, Stanislaw Klek, Abdul Jabbar Omar Alsaleh, PharmD, MA1; Richard A. C. Clark, Martin D. Rosenthal, Axel R. Heller, Maurizio Muscaritoli // JPEN J Parenter Enteral Nutr 2020Jan; 44(1): 44-57. doi: 10.1002/jpen.1672.
30. Сорокіна О.Ю. Динаміка показників гомеостазу хворих з гострим панкреатитом в залежності від використання методу паренте-рального харчування / Сорокіна О.Ю., Бєлих Л.С. //Біль, знеболен- ня та інтенсивна терапія. -- 2019. -- № 4 (89). -- С. 67-74.
31. Alternative Lipid Emulsions in the Critically Ill: A Systematic Review of the Evidence / William Manzanares, Rupinder Dhaliwal, Brian Jurewitsch, Renee D. Stapleton, Khursheed N. Jeejeebhoy, Daren K. Heyland, // Intensive Care Med. 2013 October ; 39(10): 1683--1694. doi:10.1007/s00134-013-2999-4.
32. Lipids in Parenteral Nutrition: Biological Aspects / Philip C. Calder, Dan L. Waitzberg, Stanislaw Klek, Robert G. Martindale // JPEN J Parenter Enteral Nutr 2020;44(suppl S1):S21--S27.
33. Calder PC, Jensen GL, Koletzko BV, Singer P, Wanten GJ. Lipid emulsions in parenteral nutrition of intensive care patients: current thinking and future directions. Intensive Care Med. 2010; 36(5): 735-749.
34. Waitzberg DL, Torrinhas RS. The complexity of prescribing intravenous lipid emulsions. World Rev Nutr Diet. 2015; 112: 150-162.
35. UK Food Standards Agency Workshop Report: the effects of the dietary n-6:n-3 fatty acid ratio on cardiovascular health /Stanley J.C., Elsom R.L., Calder P.C., Griffin BA., Harris W.S., Jebb S.A., Lovegrove J.A., Moore C.S., Riemersma R.A., Sanders T.A. //Br J Nutr. -- 2007. -- Vol. 98. -- P. 1305-1310.
36. Common genetic variants of the FADS1 FADS2 gene cluster and their reconstructed haplotypes are associated with the fatty acid composition in phospholipids / Schaeffer L., Gohlke H., Muller M., He id IM., Palmer LJ., Kompauer I., Demmelmair H., Illig T., Koletzko B., Heinrich J. //Hum Mol Genet -- 2006. -- Vol 15. -- P. 1745-1756.
37. Safety and efficacy of a lipid emulsion containing a mixture of soybean oil, medium-chain triglycerides, olive oil, and fish oil: a randomised, double-blind clinical trial in premature infants requiring parenteral nutrition /Erika Tomsits, MargitPataki, Andrea Tцlgyesi, Gyцrgy Fekete, Katalin Rischak, Lajos Szollar // J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010 Oct;51(4):514-21. doi: 10.1094/MPG.0b013e3181de210c.
38. Lipids in parenteral nutrition:translating guidelines into clinical practice /Robert G. Martindale, Stanislaw Klek //Journal of Parenteral & Enteral Nutrition Volume 44 Supplement 1 February 2020. -- Р. 1-81.
39. Summary of Proceedings and Expert Consensus Statements From the International Summit “Lipids in Parenteral Nutritio” / Robert G. Martindale, David Berlana, Joseph I. Boullata, Wei Cai, Philip C. Calder, Girish H. Deshpande, David Evans, Abelardo Garcia-de- Lorenzo, Olivier J. Goulet, AngLi, Konstantin Mayer, Manpreet S. Mundi, Maurizio Muscaritoli, Lorenzo Pradelli, Martin Rosenthal, Jeong-Meen Seo, Dan L. Waitzberg, Stanislaw Klek // JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020;44(suppl S1):S7--S20