Вид мочи также может помочь в диагностике ряда осложнений в послеоперационном периоде, так как она является показателем функции ряда внутренних органов. Измененная моча, так же как рвотные и каловые массы, должна быть подвергнута исследованию. Поэтому все измененные выделения больного должны быть показаны врачу. [3]
Не меньшее значение имеет наблюдение за кожными покровами. Цвет кожных покровов очень быстро изменяется при некоторых патологических состояниях и подчас является первым симптомом развивающегося осложнения. При появлении бледности, синюшности, желтушности кожных покровов требуется принятие срочных мер по борьбе с осложнением. Нередко кожные покровы первыми реагируют на непереносимость организмом тех или иных лекарств: появляются лекарственная сыпь, крапивница. Как уже указывалось выше, наблюдение за кожей дает возможность предотвратить образование пролежней. [9]
Внимательное наблюдение за областью операционной раны позволяет предупредить развитие в ней гнойного воспалительного процесса. Сестра должна следить, чтобы повязка была сухой, чтобы на нее не попадали моча, рвотные и каловые массы, вода из пузыря со льдом и др. Кроме того, в первые сутки в ране возможно скопление крови и образование гематом. Симптомами этого являются вздутие области раны, появление кровоподтека, усиление болей, появление наружного кровотечения.
Внезапное повышение температуры, на 3-4-й день после операции, усиление боли в области операции, ухудшение общего самочувствия указывают на развитие нагноительного процесса в ране. [17]
Недостаточное питание, развивающееся истощение и авитаминоз в результате нарушения обмена веществ в организме резко нарушают процессы срастания тканей, что может стать причиной расхождения краев раны. Расхождение раны брюшной полости с выпадением внутренностей называется эвентрацией. Эвентрация проявляется внезапным обильным промоканием повязки серозно-кровянистой жидкостью. Такое осложнение необходимо как можно раньше ликвидировать. [11] Это достигается повторной операцией и наложением новых швов на рану. Некоторые операционные раны специально дренируются во время операции для выделения скапливающейся крови и жидкостей, поэтому умеренное промокание наложенной повязки в области дренажей не должно пугать больного и сестру. Следует иметь в виду, что иногда наложенная повязка может нарушать кровообращение в нижележащих отделах - побледнение, онемение, цианоз, в связи с чем, такую повязку следует немедленно исправить. [11]
1.3 Виды послеоперационных осложнений и их профилактика
Послеоперационными осложнениями следует считать вновь возникшие патологические состояния, не являющиеся продолжением основного заболевания и нехарактерные для нормального течения послеоперационного периода. [13]
Классификации:
1. по срокам возникновения (ранние -- кровотечение, перитонит, нагноение операционной раны и поздние -- спаечные процессы, свищи, бесплодие и др.);
2. по степени тяжести (легкие -- частичное расхождение операционной раны; тяжелые -- внутрибрюшное кровотечение, эвентрация; средней степени -- бронхит, парез кишечника);
3. по срокам возникновения: ранние (по поводу перитонита, кровотечения) и отсроченные, а так же - повторные операции (в раннем послеоперационном периоде). Все повторные операции выполняются в условиях повышенного операционного риска. [13]
Причины послеоперационных осложнений разделяются на группы:
1. исходящие от больных: общие для всех пациентов -
- длительное вынужденное положение больного в постели;
- высокие факторы риска по исходному состоянию (возраст);
- нарушение функции внешнего дыхания у большинства больных, связанные с наркозом и ухудшением дренажной функции бронхов;
2. организационные (неправильная подборка и подготовка медицинских кадров, нарушение правил асептики и антисептики);
3. связанные с техникой хирургических вмешательств (погрешности, зависящие от квалификации хирургов);
Частота послеоперационных осложнений по различным данным составляет от 6 до 20%.
Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода для любых операций без исключения:
1. кровотечения;
2. легочные осложнения (бронхит бронхопневмония, гипостатическая пневмония)
3. гнойно-воспалительные заболевания и, как следствие их, - эвентрация, перитонит;
4. паралитическая непроходимость кишечника вследствие его пареза;
5. тромбоэмболии и тромбофлебиты; [14]
Диагностика послеоперационных осложнений основана на выявлении патологических изменений в показателях гомеостаза по сравнению с таковыми при нормальном течении послеоперационного периода. Для каждого осложнения характерны специфические симптомы, но имеется и ряд общих признаков. К ним относятся следующие:
- ухудшение самочувствия
- беспокойство
- бледность кожных покровов
- тревога в глазах, депрессия и др.
Высокая температура через 3--4 дня после операции, ознобы, уменьшение диуреза характерны для гнойно-воспалительных заболеваний; тошнота, рвота, вздутие живота, снижение артериального давления, не отхождение газов и задержка стула -- для заболеваний желудочно-кишечного тракта и т.д.
Появление одного или нескольких нетипичных для нормы послеоперационного периода симптомов является основанием для проведения дополнительных диагностических тестов. Пассивная тактика выжидания и наблюдения в таких ситуациях является грубейшей тактической ошибкой. [19]
Послеоперационные кровотечения
Кровотечения в могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде из за соскальзывания лигатуры (узла) с перевязанного сосуда, из за отрыва тромба с сосуда в ране. При небольших кровотечениях бывает достаточным применение холода местно, гемостатической губки, тугой повязки. При обильных кровотечениях требуется их остановка. Так: при кровотечениях из операционной раны требуется наложение повторно лигатуры, либо дополнительное ушивание раны. Обильные внутренние кровотечения в раннем послеоперационном периоде смертельно опасны. Они часто связаны с недостаточным интраоперационным гемостазом и соскальзыванием лигатуры с кровеносного сосуда.
Кровотечения в позднем послеоперационном периоде чаще развиваются из-за гнойного расплавления тканей в ране, распада опухолевой ткани, несостоятельности швов. Остановка поздних послеоперационных кровотечений нередко требует повторной экстренной операции.
В позднем послеоперационном периоде развиваются такие осложнения, как нагноение послеоперационной раны, развитие пролежней, развитие спаечной кишечной непроходимости, рецидивы заболевания (грыж, опухолей, свищи)[15]
Послеоперационная пневмонии
Риск развития послеоперационной пневмонии наиболее высок у оперированных больных, находящихся длительное время в неподвижном состоянии, а также у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких и у больных с трахеостомой. Наличие у больного назогастрального зонда также может привести к инфицированию дыхательных путей. Поэтому при длительной искусственной вентиляции лёгких приходится регулярно проводить санацию дыхательных путей, промывая их растворами соды, ферментов, или антисептиков и удаляя скопившуюся мокроту электроаспиратором. [16]
При наличии у больного трахеостомы также периодически проводят санацию дыхательных путей с удалением мокроты электроаспиратором, а также регулярно заменяют загрязнённую канюлю трахеостомической трубки новой стерилизованной.
Для профилактики застойной пневмонии необходима регулярная смена положения больного в постели. По возможности больного необходимо как можно раньше поднимать в кровати, сажать, проводить с ним занятия лечебной физкультурой. По возможности рекомендуется также раннее вставание больного и ходьба. [16]
Дыхательная гимнастика у послеоперационных больных включает в себя периодические глубокие вдохи, надувание пластиковых или резиновых баллонов, или игрушек.[8]
Нагноение послеоперационной раны
К развитию гнойного воспаления послеоперационной раны могу привести такие факторы, как:
1. Микробная контаминация операционной раны.
2. Массивное разрушение тканей в районе операционной раны.
3. Нарушение трофики тканей в области операционной раны.
4. Наличие у оперированного больного сопутствующих воспалительных заболеваний (ангины, фурункулы, пневмония и т.п.).
Клинически нагноение послеоперационной раны проявляется развитием покраснения, нарастанием болезненности, припухлостью, местным повышением температуры в области раны. Иногда определяется флюктуация (размягчение) в области раны.
Необходимо снять швы, выпустив гной, провести дренирование раны. Проводятся перевязки, антибактериальная терапия, промывание раны антисептиками. [17]
Тромбоэмболия
Очень грозным осложнением операций у больных пожилого возраста являются тромбоэмболии сосудов сердца, лёгких, мозга. Эти осложнения могут привести к смертельному исходу в кратчайшие сроки. Тромбоэмболиям способствуют нарушения свёртывающей системы крови у пожилых людей, повышение вязкости крови. Необходим постоянный контроль за коагулограммой в послеоперационном периоде у пожилых больных. При возникновении тромбозов и эмболий необходимо быть готовым к введению тромболитиков - фибринолизина, стрептокиназы, гепарина. При тромбоэмболиях периферических сосудов применяют зондирование сосудов с удалением тромба, либо оперативное удаление тромба. [17]
Пролежни -- это повреждения кожи и подлежащих тканей, которые возникают вследствие длительного сдавливания тканей. Чаще всего пролежни возникают на тех участках кожи, которые располагаются над костными выступами: колени, локти, бедра, ягодицы, крестец. Причиной пролежней является сдавление кожи между костью и какой-либо твердой поверхностью. Другие факторы, которые связаны с неподвижностью, могут повышать уязвимость кожи к пролежням:
- Постоянное давление. [13] Когда кожа и подкожные ткани зажаты между костью и твердой поверхностью, например, инвалидным креслом или кроватью, то давление может превышать давление кровотока в мелких сосудах (капиллярах), которые доставляют кислород и питательные вещества к тканям. Клетки испытывают энергетическое голодание и повреждаются, иногда необратимо. Такие изменения обычно происходят там, где нет достаточно выраженного мышечного массива, и кожа с клетчаткой лежат непосредственно на костях, например, в области позвоночника, крестца, лопаток, бедер, коленей и локтей.
- Трение -- это сопротивление движению. Когда человек меняет позу, или его перемещают те, кто за ним ухаживает, то может произойти трение кожи о поверхность, например, простыни. Это трение будет сильнее, если кожа влажная. Это делает кожу более чувствительной к повреждению. [13]
- Скольжение. Это движение двух плоскостей в разном направлении по отношении друг к другу. Такое бывает при подъеме головной части кровати -- в этом случае больной соскальзывает вниз. Такое движение может повреждать кровеносные сосуды и ткани, и повышать предрасположенность к развитию пролежней. Пролежни легче предупредить, чем лечить, но не всегда это легко осуществить. Они могут развиваться даже при идеальном уходе. Основным способом профилактики пролежней является частое изменение положения тела больного, так, чтобы не повреждать кожу и минимизировать давление на кожу в уязвимых областях. Другие способы -- это уход за кожей, регулярные осмотры и хорошее питание. [13]
Глава 2. Исследование, направленное на оптимизацию знаний и умений родственников по уходу за пациентами в послеоперационном периоде
2.1 Организация и методы исследования
пациент послеоперационный медсестра родственник
Правильный уход за послеоперационными тяжелобольными - кратчайший путь к выздоровлению. Организованный, системный и своевременный, он влияет на всё течение болезни.
Как мы уже отмечали, целью нашего исследования является в обосновании целесообразности роли медицинской сестры в уходе за пациентом в послеоперационном периоде, как основу профилактики осложнений заболевания.
Наше исследование проводилось на базе КГБУЗ «Центральная городская больница г. Бийска». В нем приняли участие 20 человек, которые на тот момент являлись пациентами нейрохирургического отделения
Пациенты-участники исследования:
М; 56л, Ds: ЗЧМТ, ушиб головного мозга, субдуральное кровоизлияние.
М; 38л, Ds: ОЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести.
Ж; 62г, Ds: ОНМК, геморрагический инсульт.
Ж; 24г, Ds: закрытая позвоночно-спинальная травма, подвывих С1-С2.
Ж; 30л. Ds: ЗЧМТ, ушиб головного мозга, субдуральное кровоизлияние.
М; 47л. Ds: ОЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести.
М; 33г. Ds: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга.
М; 20л. Ds: ОЧМТ. Сотрясение головного мозга.
Ж; 40 л. Ds: ОНМК, геморрагический инсульт.
Ж; 65 л. Ds: ЗЧМТ, субдуральное кровоизлияние.
М; 18л. Ds: ЗЧМТ, субдуральное кровоизлияние, ушиб спинного мозга.
М; 36л, Ds: ЗЧМТ, ушиб головного мозга, субдуральное кровоизлияние.